IN STITUT TEKNO LO G I BAN D UNG

FA K U LTA S T E K NO L O G I I N D U S T R I
Jalan Ganesha 10 Bandung 40132,Telp: +6222 2504551, Fax +6222 2504552
Program Studi
Teknik Industri
Labtek III, Lt.1
Telp : +6222 2514189
Fax : +6222 2509164
tu-ti@itb.ac.id

FORMULIR DATA UMUM PERUSAHAAN

(Diisi oleh Mahasiswa)

Nama Mahasiswa
NIM
Nama Perusahaan

: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

Alamat Perusahaan

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Topik yang dibahas

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Menyetujui

:
Tanggal
Nama
Jabatan
(Tanda tangan & Cap

:
:
:
:

____________________20__
_________________________
_________________________
_________________________

Perusahaan)

DATA UMUM PERUSAHAAN

(Diisi oleh Mahasiswa)

FORM KP-3

Petunjuk Pengisian :
1. Jawablah setiap pertanyaan dengan lengkap dan jelas.
2. Berikan tanda cek () pada kotak-kotak yang sesuai dengan pertanyaan
yang bersangkutan. Bila ternyata pada daftar terdapat jawaban yang tidak
sesuai, tuliskan pada
[ ] Lainnya : __________________________________________________
3. Dalam satu pertanyaan mungkin terdapat lebih dari satu jawaban
Isi dengan huruf cetak.
I. DATA DATA UMUM
1. Nama Perusahaan

: __________________________________
__________________________________

2. Nama Pimpinan Perusahaan

: __________________________________

Jabatan Pimpinan Perusahaan : __________________________________

3. Bentuk Perusahaan

: __________________________________

] Perusahaan Negara

] Perseroan terbatas

] C.V.

] Lainnya : _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

4. Status Perusahaan

] Perusahaan Modal Asing (PMA)

] Penanaman Modal dalam Negeri (PMDN)

] Penanaman Modal Swasta

] Lainnya (sebutkan) : ________________________________________

5. Bidang Kegiatan/ Usaha

: __________________________________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
FORM KP-3

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Termasuk dalam bidang

] Pertanian

] Rumah - Sewa

] Peternakan

] Hotel

] Kehutanan

] Transportasi

] Perikanan

] Penyimpanan

] Pertambangan/ Pengendalian

] Komunikasi

] Industri Pengolahan

] Keuangan, asuransi, Bank

] Bangunan (kontruksi/ bahan)

] Industri kerajinan

[ ] Perdagangan
[ ] Pendidikan
[ ] Lainnya (sebutkan) : ______________________________________
6. Alamat Perusahaan
a. Kantor Pusat Administrasi

:
: __________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Alamat Pabrik

: __________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
7. Tanggal berdirinya perusahaan : __________________________________

II.

PRODUKSI

FORM KP-3

8. Bahan yang dipergunakan untuk tiap jenis produk adalah

a. Jenis Produksi : _____________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Bahan dasar

: _____________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
9. Mesin-mesin yang dipergunakan merupakan

] Mesin otomatis, digerakan motor bakar/ listrik

] Mesin semi otomatis

] Mesin tradisional/ konvensional

] Lainnya (sebutkan) : ________________________________________

10.Status dari mesin-mesin yang dipergunakan

[

] Milik sendiri

] Kredit

] Sewa

] Kontrak

] Lainnya (sebutkan) : ________________________________________

11.Jumlah tenaga kerja adalah _____orang, terdiri dari

a. Bidang/ bagian :

b. Tenaga domestik :

c. Tenaga asing :

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

12.Jumlah tenaga kerja tersebut terdiri dari :

a. Laki-laki

: _________________________orang
FORM KP-3

b. Perempuan

: _________________________orang

13.Tenaga kerja diperusahaan berasal dari :

[

] Daerah sekitar perusahaan

] Bebas (darimana saja)

14.Hasil produksi perusahaan berupa

a. Hasil produksi :

:
b. Harga/ unit :

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

15.Kapasitas produksi sekarang dibandingkan dengan kapasitas pasar

[

] Sebanding

] Lebih kecil dari kapasitas pasar

] Lebih besar dari kapasitas pasar

16.Sumber tenaga/ air/ bahan bakar bagi perusahaan diperoleh dari

a. Listrik

: _______________________________________

b. Air dari

: _______________________________________

c. Bahan bakar dari

: _______________________________________

III.

ALUMNI

FORM KP-3

17.Ditempat perusahaan/ organisasi anda melakukan kerja praktek, adakah

lulusan Teknik Industri dari ITB :
[

] Ada

] Tidak ada

Bila butir (17) dijawab ADA, jawablah pertanyaan berikut ini (No. 18 s.d. 19)
18.Terkait dengan pertanyaan dibutir (17), sebutkan nama unit kerja, tempat
lulusan tersebut berkiprah : ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
19.Terkait dengan pertanyaan (17), sebutkan posisi/ jabatan yang tengah
diemban oleh lulusan Teknik Industri ITB tersebut :
[

] Direksi

] General manager/ kepala divisi

] Manager

] Asisten Manager

] Lainnya (sebutkan) : ________________________________________

20.Ditempat perusahaan/ organisasi anda melakukan kerja praktek, adakah

lulusan Teknik Industri dari luar ITB :
[

] Ada (sebutkan juga asal Universitas ybs)

_________________________________________________________

] Tidak ada

Pertanyaan No. 21 s.d. 22 harp dijawab bila Pertanyaan No. 20 dijawab ADA
FORM KP-3

21.Terkait dengan pertanyaan dibutir (20), sebutkan nama unit kerja di

perusahaan tersebut tempat lulusan tersebut berkiprah :_________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

22.Terkait dengan pertanyaan di butir (20), sebutkan posisi/ jabatan yang

tengah diemban oleh lulusan Teknik Industri yang berasal dari perguruan
tinggi di luar ITB tersebut :
[

] Direksi

] General manager/ kepala divisi

] Manager

] Asisten Manager

] Lainnya (sebutkan) : ________________________________________

FORM KP-3