EP

SPO

SK

9.1.1
Upaya peningkatan
mutu layanan klinis,
dan keselamatan pasien
menjadi tanggung
jawab seluruh tenaga
klinis yang memberikan
asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah
dokter, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan
lain yang bertanggung
jawab melaksanakan
asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib
berperan aktif mulai
dari identifikasi
permasalahan mutu
layanan klinis,
melakukan analisis,
menyusun rencana
perbaikan,
melaksanakan, dan
menindaklanjuti.
Identifikasi
permasalahan mutu
layanan klinis, potensi
terjadinya risiko
dilakukan dengan
menggunakan indikatorindikator pelayanan
klinis yang ditetapkan
oleh Puskesmas dengan
acuan yang jelas.
Upaya keselamatan
pasien dilakukan untuk
mencegah terjadinya

SOP penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC

SK tentang
kewajiban
tenaga klinis
dalam
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
SK
penanganan
KTD, KTC,
KPC, KNC
SK tentang
penerapan
manajemen
risiko klinis,
Panduan
Manajemen
risiko klinis,
bukti
identifikasi
risiko,
analisis, dan
tindak lanjut
risiko
pelayanan
klinis
(minimal
dilakukan
FMEA untuk
satu kasus)

Kerangka
Acuan
Kerangka
acuan,
Perencana
an
Program
keselamat
an pasien,
Bukti
Pelaksana
an, Bukti
evaluasi,
dan tindak
lanjut

Pedoman /
Panduan

Dokumen Lainnya
Pemilihan dan
penetapan prioritas
indikator mutu
klinis di Puskesmas
menurut kriteria
Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
tersedia dan
standar
pencapaian
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti monitoring,
bukti evaluasi,
bukti analisis, bukti
tindak lanjut
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko

Kejadian Tidak
Diharapan (KTD), yaitu
cedera atau hasil yang
tidak sesuai dengan
harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi
pasien tetapi oleh
karena penanganan
klinis (clinical
management).
Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang
tidak menimbulkan
cedera, maka kejaditan
ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera
(KTC).
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) terjadi
jika hampir saja
dilakukan kesalahan
dalam penanganan
kinis, tetapi kesalahan
tersebut tidak jadi
dilakukan.
Keadaan-keadaan
tertentu dalam
pelayanan klinis,
misalnya tempat tidur
yang tidak dilengkapi
dengan pengaman,
lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien
terjatuh, berpotensi
menimbulkan cedera.
Keadaan ini disebut
Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera
(KPC)

9.1.2
Mutu layanan klinis
tidak hanya ditentukan
oleh sistem pelayanan
yang ada, tetapi juga
perilaku dalam
pemberian pelayanan.
Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi
terhadap perilaku
dalam pemberian
pelayanan dan
melakukan upaya
perbaikan baik pada
sistem pelayanan
maupun perilaku
pelayanan yang
mencerminkan budaya
keselamatan, dan
budaya perbaikan
pelayanan klinis yang
berkelanjutan.
9.1.3
Mutu layanan klinis
dapat ditingkatkan jika
ada komitmen dari
pihak pengelola
Puskesmas dan tenaga
klinis yang memberikan
layanan klinis kepada
pasien. Pimpinan
Puskesmas perlu
memfasilitasi,
mengalokasikan dan
menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan
untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya

SOP tentang
penyusunan
indikator klinis dan
indikator perilaku
pemberi layanan
klinis dan
penilaiannya

SK tentang
penyusunan
indikator
klinis dan
indikator
perilaku
pemberi
layanan klinis
dan
penilaiannya

Bukti pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut

Kerangka
acuan,
Perencana
an
Program
peningkat
an mutu
klinis dan
keselamat
an pasien,
Bukti
Pelaksana
an, Bukti
evaluasi,
dan
tindak
lanjut

Rencana
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Rencana
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien, bukti
pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut

keselamatan pasien
sesuai dengan
ketersediaan anggaran
dan sumber daya yang
ada di Puskesmas.
9.2.1
Dengan adanya
keterbatasan sumber
daya yang ada di
Puskesmas, maka
upaya perbaikan mutu
layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh
karena itu tenaga klinis
bersama dengan
pengelola Puskesmas
menetapkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan yang perlu
disempurnakan.
Penetapan prioritas
dilakukan dengan
kriteria tertentu
misalnya: high risk, high
volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi
masalah, atau
didasarkan atas
penyakit, kelompok
sasaran, program
prioritas atau
pertimbangan lain.

Bukti penetapan
pelayanan prioritas
untuk diperbaiki
dengan kriteria
pemilihan yang
jelas.
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodic
Bukti keterlibatan
kepala Puskesmas
dan tenaga klinis
dalam menetapkan
prioritas pelayanan
yang akan
diperbaiki
Rencana perbaikan
pelayanan klinis
yang prioritas,
bukti keterlibatan
dalam penyusun
rencanan
Rencana perbaikan
pelayanan klinis
yang prioritas,
bukti monitoring

9.2.2
Agar pelayanan klinis
dapat dikendalikan
dengan baik, maka
perlu dilakukan
pembakuan standar dan
prosedur layanan klinis.
Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun
berdasarkan acuan
yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan
, dan bila
memungkinkan
berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best
available evidence).

9.3.1
Dalam upaya
peningkatan mutu
layanan klinis perlu
ditetapkan ukuranukuran mutu layanan
klinis yang menjadi
sasaran peningkatan
layanan klinis. Untuk
meningkatkan
keselamatan pasien
perlu dilakukan
pengukuran terhadap
sasaran-sasaran
keselamatan pasien.

SOP layanan klinis, SK tentang

bukti monitoring
standar
pelaksanaan
layanan klinis,
standar dan SOP,
bukti
hasil monitoring
monitoring
dan tindak lanjut
pelaksanaan
SOP pelayanan
standar dan
klinis yang
SOP, hasil
menunjukkan
monitoring dan
adanya acuan
tindak lanjut

SK tentang
referensi yang jelas
SOP tentang
penetapan
prosedur
dokumen
penyusunan
eksternal yang
layanan klinis
menjadi acuan
dalam
penyusunan
standar
pelayanan
klinis
SK tentang
indikator mutu
layanan klinis
SK tentang
sasaransasaran
keselamatan
pasien

dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
perbaikan
Dokumen SOP
layanan klinis di
Puskesmas

Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Indikator pengukuran
keselamatan pasien
meliputi: tidak
terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak
terjadinya kesalahan
prosedur tindakan
medis dan
keperawatan,
pengurangan terjadinya
risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak
terjadinya pasien jatuh.
9.3.2
Untuk mengetahui
nilai keberhasilan
pencapaian mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien,
maka perlu ditetapkan
target (batasan) yang
harus dicapai untuk
tiap-tiap indikator yang
dipilih dengan acuan
yang jelas.

9.3.3

Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Adanya target
pencapaian mutu
klinis yang rasional
di Puskesmas
berdasarkan
berbagai
pertimbangan
Bukti keterlibatan
tenaga-tenaga
pemberi layanan
klinis dalam
menetapkan
tingkat pencapaian
mutu klinis untuk
pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki
Bukti pengumpulan

 Untuk memonitor
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
perlu dilakukan
pengukuranpengukuran dengan
indikator yang telah
ditetapkan secara
periodik, dianalisis,
untuk menentukan
strategi dan rencana
perbaikan mutu layanan
klinis.

9.4.1
Upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
hanya dapat terlaksana
jika ada kejelasan siapa
yang bertanggung
jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung
jawab pelaksanaan
dapat dilakukan dengan
membentuk tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien di
Puskesmas, yang
mempunyai program
kerja yang jelas

SK semua
pihak yang
terlibat dalam
upaya
peningkatan
mutu
pelayanan
klinis dan
keselamatan
pasien,
dengan
uraian tugas
berdasarkan
peran dan
fungsi
masingmasing dalam
tim
SK
pembentukan
tim
peningkatan
mutu layanan

data mutu layanan

klinis dan
keselamatan
pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien, bukti
pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi

9.4.2
Agar pelaksanaan
peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dapat dilakukan secara
efektif dan efisien,
maka perlu
perencanaan yang
matang berdasarkan
data monitoring mutu
layanan klinis dan
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
yang telah disusun

9.4.3
Agar terjadi perbaikan
yang

klinis dan
keselamatan
pasien.
Uraian tugas,
program kerja
tim.
SK tentang
petugas yang
bertanggung
jawab untuk
pelaksanaan
kegiatan yang
direncanakan
SK tentang
petugas yang
berkewajiban
melakukan
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan

Laporan hasil
monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien yang
disusun secara
periodik
Hasil analisis,
kesimpulan, dan
rekomendasi hasil
monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Rencana program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan,
bukti monitoring,
bukti analisis dan
tindak lanjut
terhadap
monitoring
pelaksanaan
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti pencatatan
pelaksanaan
kegiatan

berkesinambungan,
maka perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
program peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Jika dari hasil evaluasi
ternyata menunjukkan
perbaikan, maka perlu
dibakukan sebagai
standar dalam
pemberian pelayanan.

9.4.4
Hasil evaluasi
terhadap upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
perlu dikomunikasikan
untuk meningkatkan
motivasi petugas dan
meningkatkan
keberlangsungan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

SOP penyampai
informasi hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien

SK
penyampai
informasi
hasil
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti evaluasi
penilaian dengan
menggunakan
indikator mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti tindak lanjut,
bukti perubahan
prosedur jika
diperlukan untuk
perbaikan layanan
klinis
Dokumentasi
keseluruhan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Dokumen/laporan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, laporan
pemantauan dan
evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut

 Dokumen
pelaporan kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota