TERAPI

Faktor resiko terkait Komplikasi

NSAID
1. Gangguan GI sebelumnya, komplikasi,
usia,penggunaan bersama antikoagulan,
kortikosteroid, penggunaan NSAID lainnya
seperti aspirin dosis rendah,terappi NSAID
dosis tinggi,gangguan kronis khususnya
penyakit kardiovaskular.
2. Aspirin dosis rendah dikaitkan dengan
komplikasi GI tertentu.
3. Infeksi H.pylori meningkatkan resiko
komplikasi terkait NSAID.

Tingkat resiko Toksisitas GI

PROTEKSI DINDING MUKOSA

LAMBUNG
Secara umum ada 2 metode yang
digunakan untuk mencegah perkembangan
tukak lambung dan cedera mukosa pada
pasien yang menggunakan NSAID:
1. Terapi kombinasi obat golongan PPI,
dosis tinggi antagonis AH2 reseptor, dan
analog prostaglandin( misoprostol).
2. Mengganti inhibitor COX-2 untuk NSAID
tradisional.

1.Misoprostol
Misoprostol merupakan agen pertama yang
disetujui untuk mencegah ulkus yang terkait
dengan NSAID.`
Studi awal di sukarelawan normal
menunjukkan pengurangan gangguan ulkus
saluran cerna pada pasien yang menerima
NSAID yang dikombinasikan dengan
misoprostol dibandingkan dengan mereka
yang menerima NSAID dan plasebo (60-62).
RCT berikutnya pada pasien yang menderita
osteoarthritis dan rheumatoid arthritis
mengungkapkan misoprostol ysecara
signifikan lebih baik daripada plasebo,

1.Misoprostol
Sebuah meta-analisis yang ekstensif dari RCT
mengevaluasi strategi pencegahan NSAID yang
menginduksi ulserasi lambung menunjukkan bahwa
misoprostol secara signifikan lebih efektif daripada
reseptor H2antagonis (70). Sebuah meta-analisis
yang lebih baru mengungkapkan bahwa kombinasi
terapi dengan misoprostol mengurangi kejadian
ulkus duodenum sebesar 53% dan tukak lambung,
74%, jika dibandingkan dengan plasebo (71).
Misoprostol, ketika diberikan dalam dosis penuh (800
mcg / hari) sangat efektif dalam mencegah ulkus,
dan komplikasi ulkus pada pasien yang memakai
NSAID. Sayangnya, kegunaan dibatasi oleh efek
samping GI-nya. ketika diberikan dalam dosis yang
lebih rendah profil efek samping nya sama dengan
PPI, dan keduanya sama efektif.

2. Pompa Pump Inhibitor (PPI)

inhibitor pompa proton telah digunakan secara luas sebagai
terapi untuk mencegah tukak lambung yang diinduksi oleh
NSAID. dua besar RCT telah dilakukan pada pasien
osteoarthritis dan rheumatoid arthritis dengan ulkus > 3 mm
atau> 10 erosi, membandingkan omeprazole dengan plasebo,
misoprostol, dan ranitidin dalam pencegahan ulkus lambung dan
duodenum (73-74). Secara acak Pasien dirawat 4 - 8 minggu
dengan salah satu agen aktif. Pasien ulkus dianggap sembuh
kemudian berlanjut ke dalam tahap pemeliharaan 6 bulan (73)
di mana mereka diberikan omeprazole 20 atau 40 mg perhari
atau ranitidin 150 mg b.i.d. dalam studi pertama dan
omeprazole 20 mg setiap hari, misoprostol 200 mcg b.i.d. atau
plasebo dalam Studi kedua (74). Omeprazole co-terapi
mengakibatkan Pengurangan yang terhadap jumlah total ulkus
yang berhubungan dengan NSAID bila dibandingkan dengan
ranitidin (P = 0,004). tidak ada kelompok plasebo dalam
penelitian ini (73). Omeprazole lebih efektif dari misoprostol
dalam mencegah ulkus duodenum dan sama mengurangi ulkus
lambung dalam studi kedua (74).

2. Pompa Pump Inhibitor (PPI)

kedua obatsecara signifikan lebih baik daripada
plasebo (P = 0,001). Harus ditandai bahwa
yang dianggap sebagai dosis efektif terendah
misoprostol (400 mcg / hari) digunakan sebagai
pembanding dalam penelitian ini dan bahwa
sebagian besar efek keseluruhan dari
omeprazole dalam mencegah studi ulserasi
terkait NSAID adalah karena penurunan
kejadian ulkus duodenum.
PPI secara signifikan mengurangi ulkus
lambung dan duodenum dn komplikasinya pada
pasien yang memakai NSAID atau COX-2
inhibitor.

3. Antagonis reseptor AH-2

sistematik review telah menunjukkan bahwa dosis
ganda (misalnya, famotidine40 mg dua kali sehari)
tetapi tidak dosis tunggal H2 -RA efektif dalam
mengurangi risiko ulkus endoskopi peptic yang
dinduksi NSAID (50,80). pemodelan ekonomi
menunjukkan bahwa co-terapi dengan H2- RA dapat
menjadi strategi kefektifan biaya untuk pencegahan
pendarahan ulkus pada pengguna NSAID. Brown et
al. membandingkan empat strategi, yaitu, NSAIDs
ditambah H2- RA, NSAID ditambah PPI,NSAID
ditambah misoprostol, dan COX-2 NSAID selektif.
Mereka menunjukkan bahwa strategi optimal
tergantung pada "willingness-to-pay, "dengan NSAID
plus H2- RA menjadi yang paling mahal. (81). analisis
ekonomi lain di atas 5 pernah dilakukan pada pasien

4. Inhibitor COX-2
pencarian untuk mengurangi toksisitas
NSAID pada gastro menyebabkan
pengembangan dari COX-2 inhibitor.
Golongan obat ini telah dikenal untuk
beberapa lama, yang menyatakan bahwa
NSAID menghambat enzim siklooksigenase
(COX),mengarah ke penurunan signifikan
produksi prostaglandin.COX terdiri dari dua
isoenzim, COX-1 dan COX-2. COX-1 adalah
enzim konstitutif dan ada di banyak jaringan
tubuh, termasuk perut, di mana ia
memfasilitasi produksi prostaglandin yang
dianggap penting dalam perlindungan

4. Inhibitor COX-2
COX-2 inhibitor yang terkait dengan insiden
lebih rendah dari ulkus lambung dan
duodenum saat dibandingkan dengan NSAID
tradisional. Namun, efek menguntungkan
adalah dinegasikan ketika pasien
menggunakan secara bersamaan aspirin
dosis rendah. -kegunaan agen ini juga
tdikurangi dengan hubungan infark miokard
dan gangguan CV trombotik lainnyaa.
Celecoxib harus diberikan pada dosis
terendah, karena itu,digunakan untuk
meminimalkan risiko kejadian CV.

REKOMENDASI TERAPI

DATA PASIEN
Nama
Ny.X 45 tahun.
Riwayat penyakit
Jantung Koroner (6 bulan yang lalu)
Obat yang sedang dipakai (PJK)
R/ clopidogrel 75 mg no XXX
s-1-0-0 pc
R/ASA 100 mg no XXX
s-1-0-0 pc
R/ Simvastatin 20 mg no XXX
s-0-2-1
R/losartan k 10 mg no XXX
s-0-0-1

DATA PASIEN
Data subjektif
keluhan nyeri dan tidak enak pada bagian perut
sebelah kiri.
Diagnosa
Ulkus peptikum
Diresepkan dokter : R/ omeprazol 20 mg no XXX
s-1-0-0 pc
Problem klinis
Penyakit Jantung Koroner

Analisa Kondisi Pasien

Pasien tidak memiliki riwayat tukak
lambung sebelumnya.
Pasien sedang mengkonsumsi obat
golongan NSAID dengan dosis tinggi.
Pasien sedang menggunakan obat
antikoagulan.
Pasien memiliki riwayat Penyakit
Jantung Koroner sejak 6 bulan yang
lalu.

Analisa Kondisi Pasien

Kesimpulan :
Pasien tergolong kedalam moderate
risk pada Toksisitas GI akibat NSAID.
pasien beresiko tinggi pada CV.

Skrinning DRP
Unecessary Drug
aspirin
need additional drug theraphy
Naproxen (menggantikan aspirin)
Dosis too high
(Aspirin, low dose 81 mg)
Dosis too low
-

Skrinning DRP
Adverse drug reaction
1. Omeprazole
Sakit kepala, diare, mual,pusing, flatulensi ,dsb.
2. Clopidrogel
e.s kebanyakan infeksi saluran pernafasan,sakit pada
leher,sakit kepala, pusing, diare, dsb.
3. Aspirin
GI pain, ulceration, bleeding, dsb.
4. Simvastatin
e.s sakit kepala, infeksi saluran pernafasan atas, konstipasi,
dsb.
5. Losartan
Kelelahan, hipoglikemia, anemia, sakit leher, ISK,diare.
Sumber : medscape

Alasan aspirin dihentikan

penggunaannya
Karena data pasien kurang lengkap, kami
menyimpulkan NSAID( aspirin) menjadi penyebab
tukak lambung dan memperparah tukang
lambung dari Ny.X
Aspirin dihindari pada pasien dengan risiko tinggi
cardovascular
Aspirin berinteraksi dengan Losartan
Keduanya meningkatkan kadar serum potassium
Menurunkan efek losartan melalui inetraksi
farmakodinamik (bersifat antagonis)
Meningkatkan toksisitas satu sama lain.
Source : Medscape

Asuhan Kefarmasian
Tujuan Pengobatan secara umum:
Menghilangkan nyeri tukak, mengobati
ulkus, mencegah kekambuhan dan
mengurangi komplikasi yang berkaitan
dengan tukak.

Asuhan Kefarmasian
Terapi Farmakologi yang dapat
diberikan :
Berdasarkan American Journal of
Gastroenterology untuk pasien dengan
resiko tinggi CV dan moderate risk
peptic ulcer dapat diberikan terapi
naproxen + PPI/misoprostol.

Tujuan
terapi

Obat

Dosis

Cara
pemakaian

monitoring

Mengobati
ulkus

Omeprazole

Memantau
redanya rasa
sakit,
kurangnya
gejala, dan
interaksinya
dengan obat
lain

PJK(antiplate
let)

Clopidogrel

Monitoring
interaksi
obat

hiperkolestro simvastatin
l

Kadar
kolesterol
secara
berkala

antihiperten
si

Inetraksi
dengan oabt
sert atekana
darah secara
berkala

losartan

Evaluasi Terapi
1. Memantau efek samping dan inetraksi obat
yang digunakan pasien dan redanya rasa sakit.
2. Gejala yang tidak hilang atau kambuh setelah
beberapa minggu pengobatan menunjukkan
kegagalan penyakit tukak atau adanya
penyakit alternatif seperti GERD.
3. Pasien lansia atau secara khusus memiliki
risiko tinggi toksisitas lambung akibat NSAID
harus dipantau dengan intensif terhadap gejala
dan tanda pendarahan, obstruksi ,penetrasi,
dan perforasi.

Terapi non-Farmakologi
Mengurangi stress dan merokok
mengurangi/menghentikan
pemakaian NSAID.
mengurangi makanan yang bersifat
pedas, asam
Mengurangi minuman berkafein dan
alkohol.

DAFTAR PUSTAKA
Lanza, L.Frank, et al.2009. Guidelines for
Prevention of NSAID-Related Ulcer
Complications.American Journal of
Gastroenterology: America
Fook Hong Ng,dr,et al. 2008. Upper gastrointestinal
bleeding during antiplatelet-therapy.The Hongkong
Medical Diary: Hongkong
Pipilis,athanasios,et al.2014.Gastrointetsinal
Bleeding in patient receiving antiplatelet and
antikoagulan therapy: Practical Guidance For
restarting Therapy and avoiding Reccurences:
Hellenic Journal Of Cardiology