Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:
Nama

: Andi Siti Hardiyanti

Nim

: 11-2015-098

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Marshell Tendean, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Tempat /tanggal lahir : Bogor, 20 Mei 1958

Jenis Kelamin : Perempuan


Suku Bangsa : Sunda

(58 tahun)
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tanah Sewa, Bogor Utara

Agama : Islam
Pendidikan : SD

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 03 Maret 2016, Jam 10:38
Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tiga hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Awal rasa sesak dirasakan pasien setelah
membersihkan gudang dirumahnya. Rasa berat didada juga dirasakan oleh pasien. Pasien juga
mengeluh adanya batuk berdahak dengan dahak yang berwarna putih dan tidak ada darah.

...................

Dua hari SMRS pasien masih merasa sesak, bahkan ketika pasien istirahat. Pasien
mengeluhkan batuknya semakin sering dan menganggu aktifitas, selain itu pasien juga
mengeluhkan kepalanya sakit dan lehernya terasa kaku. Tidak ada demam.
Satu hari SMRS pasien mengeluh sangat sesak pada dadanya dan terdengar suara seperti
jendela yang berdencit dan dadanya terasa terikat. Pasien merasa tubuhnya sangat lemas dan
tidak kuat untuk bangun dari tempat tidur.
Pasien mengaku bahwa penyakit asmanya sudah ia ketahui sejak usia 15 tahun dan sering
kambuh bila pasien sedang stress atau kelelahan dan terpapar debu. Pasien mengatakan sudah
lama sekali asmanya tidak kambuh, terakhir kali diakui pasien sekitar 1 tahun yang lalu. Di
keluarga pasien ditemukan riwayat asma, yang diderita oleh ayah pasien.pasien juga memiliki
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat Riwayat kending manis tidak
ada.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(+) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(+) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi


(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Ayah

(Tahun)
60 tahun

Kesehatan
Meninggal

Meninggal
Jantung

Ibu

90 tahun

Pikun

Saudara
Anak I

50 tahun
30 tahun

P
L

Baik
Baik

Anak II

23 tahun

Asma

Adakah Kerabat yang Menderita ?


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Hubungan

Asma

Ayah

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ayah

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

() Kehilangan Pendengaran
Hidung

(-) Lain-lain

(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(+) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain


Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)


(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

:-

Berat tertinggi kapan (kg)

:-

Berat badan sekarang

: 65 Kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)


() Tetap

() Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () di rumah
Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan

() Dukun

( ) R.S Bersalin
( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(+) BCG

Riwayat Makanan

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Frekuensi / Hari

: 3 kali makan

Jumlah / kali

: 1 piring tiap satu kali makan

Variasi / hari

: Nasi, ikan, sayur

Nafsu makan

: Menurun selama sakit

Pendidikan
() SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 160cm

Berat Badan

: 65 Kg

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 105 x/menit

Suhu

: 36C

Pernafasaan

: 28 x/menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: 55 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tersebar merata

Pertumbuhan rambut

: Distribusi rambut merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Normotermi

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran

Keringat

: Umum
Setempat

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

Oedem

: Tidak ada

::-

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Baik dan wajar

Simetri muka

: Simetris kiri dan kanan

Rambut

: Hitam, distribusi rambut tersebar merata

Pembuluh darah temporal : Teraba normal


Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak ada ptosis, tidak ada oedem

Lensa

: Normal

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: Tidak diperiksa

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan Mata

: Normal ke segala arah

Lapangan penglihatan

: Tidak diperiksa

Tekanan bola mata

: Normal, tidak meningkat/menurun

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak

Selaput pendengaran

: Tidak diperiksa

Lubang

: Lapang, tidak menyempit, secret -, darah -, serumen ada sedikit

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Ada sedikit

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Simetris, warna merah muda, lebab

Tonsil

: T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Langit-langit

: Bentuk sempurna, tidak hiperemis

Bau pernapasan

: Normal

Gigi geligi

: Ada gigi yang tanggal, tidak ada caries

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis, tidak ada kripta, tidak ada detritus

Selaput lendir

: Tidak ada

Lidah

: Bersih, tidak bergetar/tremor, papil normal, lidah tidak deviasi

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak tampak membesar

Dada
Bentuk

: Simetris

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran pembuluh darah


Buah dada

: Normal, simetris

Paru Paru
Depan
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Simetris pada kedaan statis dan dinamis
Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Hipersonor di semua lapang paru
Hipersonor di semua lapang paru
Wheezing (+/+)
Wheezing (+/+)

Inspeksi

Kiri
Kanan
Palapasi
Kiri
Kanan
Perkusi
Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan

Belakang
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Hipersonor di kedua lapang paru
Hipersonor di kedua lapang paru
Wheezing (+/+)
Wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak palpasi ictus cordis

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea midclavicularis sinistra, kuat angkat

Perkusi

:
Batas kanan

: sela iga 4 linea sternalis dextra

Batas kiri

: sela iga 5 line midclavicularis sinistra

Batas atas

: sela iga 2 linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Pulsasi teraba

Arteri Karotis

: Pulsasi teraba

Arteri Brakhialis

: Pulsasi teraba

Arteri Radialis

: Pulsasi teraba

Arteri Femoralis

: Pulsasi teraba

Arteri Poplitea

: Pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior

: Pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis

: Pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
gambaran pembuluh darah, tidak ada lesi.

Palpasi
Dinding perut

: Tidak ada nyeri tekan epigastrium, tidak ada nyeri lepas

Hati

: Tidak ada pembesaran

Limpa

: Tidak ada pembesaran

Ginjal

: Tidak ada pembesaran

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani semua kuadran

Auskultasi

: Bising usus normoperistaltik

Refleks dinding perut

: Tidak dilakukan

Alat Kelamin (atas indikasi)


Laki-laki

Wanita

Penis:

Genitalia eksterna

Skrotum:

Fluor albus/darah

Testis:
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

: Normotonus

Normotonus

Massa

: Tidak ada

Tidak ada

Sendi

: Tidak ada nyeri

Tidak ada nyeri

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

: Normal

Normal

Lain-lain

: Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

: Tidak ada

Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Tidak ada

Tonus

: Normotonus

Normotonus

Massa

: Normal

Normal

Sendi

: Tidak ada nyeri

Tidak ada nyeri

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

: Normal

Normal

Oedem

: Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Otot

Reflex
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+
-

+
+
+
+
-

Colok Dubur(atas indikasi)


Tidak dilakukan
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Februari 2016 jam 11:25
Darah Rutin
Hemoglobin

: 14g/dL

Leukosit

: 9.500/mm3

Hematokrit

: 42%

Trombosit

: 181.000/L

Analisa Gas Darah


pH

: 7,36

PCO2

: 41.2 mmHg

PO2

: 98 mmHg

SO2

: 97 %

BE

: 0.3 mmol/L

HCO3

: 25,1 mmol/L

TCO2

: 26,3 mmol/L

D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan sesak nafas ketika sedang
membersihkan gudang dirumahnya. Dua hari SMRS pasien merasa keluhan sesaknya semakin
memberat disertai batuk dan ada kekakuan pada leher. Satu hari SMRS pasien mengeluhkan
sesak yang bertambah berat dadanya seperti terikat. Pemicu kekambuhan asma pada pasien
adalah bila pasien stress, kelelahan dan terpapar debu. Serangan asma terakhir kali dialami
pasien sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat asma ditemukan dikeluarga pasien. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan 150/100 mmHg, nadi 105x/menit, suhu 36C, pernafasaan 28x/menit.
E. DAFTAR MASALAH
1. Asma Bronkhial
2. Hipertensi Primer Grade 1
E.DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS
1. Asma Bronkial
Asma bronkial dipikirkan karena pasien mengeluh sesak nafas, dada terasa terikat dan
batuk berdahak. Sesal nafas diiringi suara jendela berdencit dan memberat saat istirahat. Sesak
dirasakan ketika pasien stress, kelelahan dan terpapar debu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
suara nafas wheezing di kedua lapang paru.
Rencana Diagnostik :
Darah , Foto Rontgen , Spirometri
Rencana pengobatan :
Salbutamol inhalasi 4x1 puff / hari
Dexametason 3-4 x 5-10 mg / hari
Rencana Edukasi:

Menganjurkan untuk istirahat cukup

Menjelaskan untuk mengkonsumsi obat-obatan teratur

Latihan pernafasan

Hindari alergen

Menjelaskan untuk mengatur pola makan

Menghindari rokok dan alkohol


2. Hipertensi Primer Grade 1
Hipertensi dipikirkan karena pasien mengeluhkan kepalanya sakit dan lehernya kaku.

Serta pada pemeriksaan fisik juga didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg.
Rencana Diagnostik :

Darah lengkap
Kadar Ureum
Urinalisis
EKG

Rencana Pengobatan :

Amlodipin 10 mg 1 kali/ hari


Captopril 50 mg 1 kali/hari
HCT 12,5 mg 1 kali/hari

Rencana Edukasi :

Menjelaskan mengenai modifikasi gaya hidup


Pengaturan pola makan konsumsi sayur, buah dan rendah lemak
Aktifitas fisik 30 menit/ hari, 3 kali dalam seminggu
Menjelaskan untuk istirahat cukup
Menjelaskan untuk meminum obat dan kontrol secara teratur
Menjelaskan untuk mengkonsumsi air putih
Menghindari alkohol dan rokok

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL


1. Gagal Jantung Kongestif Kiri
Gagal jantung dipikirkan karena pasien mengeluhkan adanya sesak nafas saat keadaan istirahat.
Namun pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada dada dan edema pada ekstremitas.
2. Bronkhitis Kronik
Bronkhitis kronik dipikirkan sebagai diagnostic karena pasien mengeluhkan adanya
batuk dan terdengar mengi pada pemeriksaan fisik. Namun pasien tidak mengeluhkan
adanya demam.

J. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam