Anda di halaman 1dari 5

Nama

: An. Adelia Pratiwi

Umur

: 4 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

MRS TGL

: 24/5/2016

Keluhan Utama : Demam


Anamnesis Terpimpin : Pasien datang dengan keluhan demam, keluhan di
rasakan 2 hari SMRS, keluhan dirasakan terus-menerus, menggigil (-),
keringat (-), kejang (-),nyeri kepala (+), Nyeri perut (+), mual (+), BAB encer
2x berampas, lender (-), darah (-), nyeri ekstremitas (+).
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital : Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Pernapasan :

30

x/menit
Nadi

: 120x/m

Suhu : 38,50C

Keadaan Umum: Tampak Sakit sedang


Kepala Leher : Normocephal, CA -/-, SI -/-, Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid,
Thoraks

: Simetris, Rh - /-, Wh -/-

Abdomen : Cmbung, Bu (+) N, Asites (+), Hepar membesar 2,3 cm dari


arcus costa
Ekstremitas : Udem -/Status Neurologi : E4V5M6
Diagnosis kerja : Susp. Tifoid
Differensial Diagnosis : DBD, DD
Pemeriksaan Penunjang : Tes Widal (+ 1/80), DR.
WBC : 2.20 103/ul
NEU : 1.17 53.1%
RBC : 4.21 106/ul

HGB : 10.7 g/dl


HCT : 31.4 %
MCV : 25.4 pg
MCHC: 34.1 g/dl
PLT : 103. 103uL
Rencana Terapi :
Ranitidin Ampl /8jam/iv
Sanmol 18cc/8/jam/iv
Ondancentron Ampl/8 Jam/IV
Ceftazidime 450 mg/12 Jam/ IV
Tanggal
25/05/16

26/5/16

Subjektive (S), objective (O),


Assasement (A)
S: Demam hari ke-2, nyeri kepala,
nyeri perut, mual (+), muntah (-)
O: Keadaan Umum: Pasien tampak
lemas
TTV:

TD: 100/60 mmHg


Nadi: 130x/mnt

Respirasi: 44xmnt
0
Suhu: 41 C

Mata: CA-/-, SI -/Paru-paru:


BP: vesikuler
BT: wh -/- Rh -/Jantung: BJ I/II murni regular
Abdomen: Peristaltik+ kesan
normal
Ekstremitas: Edema (-)
Laboratorium :
WBC : 1.76 103/uL
RBC : 4.47 106/Ul
HGB : 11.1 g/dl
HCT : 33.5 %
MCV : 33.0 g/dl
PLT : 76.3 103/ul
A : DBD
S: Demam naik-turun, kepala sakit

Planning
R/
IVFD RL: 12 tpm
Sanmol 18 cc/8
jam/IV
Ceftazidime
450mg/12/IV
Ranitidin
1/4ampul/jam/IV
Ondansetron
ampul

R/

27/05/16

28/05/2016

(-), Nyeri perut (-),


O: Keadaan Umum: Pasien tampak
lemas
TTV:
TD:??? mmHg
Nadi: 120x/mnt
Respirasi: 28x/mnt
Suhu: 37,60C
Mata: CA-/-, SI -/Paru-paru:
BP: vesikuler
BT: wh -/- Rh -/Jantung: BJ I/II murni regular
Abdomen: Peristaltik + kesan
normal
Ekstremitas: Edema (-)

IVFD RL 40 tpm
Cefotaxim 1 gr/12
j/IV
Sanmol 4 x 400
mg/IV
Periksa Darah Rutin

S: Lemas, Demam naik-turun


O: Keadaan Umum: Pasien tampak
lemas
TTV:
TD: 100/60mmHg
Nadi: 140x/mnt
Respirasi: 44x
Suhu: 36,2C
Mata: CA-/-, SI -/Paru-paru:
BP: vesikuler
BT: wh -/- Rh -/Jantung: BJ I/II murni regular
Abdomen: BU + normal
Ekstremitas: Edema (-)
Hasil Laboratirum:
WBC: 2,09 [103/mm3]
HGB: 14,2 [g/dl]
HCT: 43,9 %
MCV: 75,6 [fl],
MCH:24,5 [pg]
MCHC:32,5 [pg]
PLT: 81,9 [103/mm3]
S: Lemas, Demam naik-turun
Makan/minum kurang
O: Keadaan Umum: Pasien tampak

Terapi dilanjutkan

Cefotaxim 2x1 gr
Sanmol 390 mg/8
j/iv

lemas
TTV:
TD: 90/60mmHg
Nadi: 98x
Respirasi: 22x
Suhu: 36,5C
Paru-paru: vesikuler, wh -/-,Rh -/Jantung: BJ I/II murni regular
Abdomen: BU + normal
Ekstremitas: Edema (-)

29/5/ 2016

13/03/2015

S: Demam (-), nyeri kepala (-)


O:Keadaan Umum: Pasien tampak
lemas
TTV:
TD: 90/60mmHg
Nadi: 92x/mnt
Respirasi: 36x/i
Suhu: 36,5C
Paru-paru: vesikuler, wh -/-,Rh -/Jantung: BJ I/II murni regular
Abdomen: peristaltic+ kesan
normal
Ekstremitas: Edema (-)
S: Demam (-), nyeri kepala (-)
O: Keadaan Umum: Baik
TTV:
TD: 90/60mmHg
Nadi: 100x/mnt
Respirasi: 22x/mnt
Suhu: 37,4C
Paru-paru: vesikuler, wh -/-,Rh -/Jantung: BJ I/II murni regular
Abdomen: BU + normal
Ekstremitas: Edema (-)
Hasil Laboratirum:
WBC: 3,5 [103/mm3],
HGB: 13,4 g/dL
HCT: 40,2 %
MCV: 76,6 fL
MCH:25,6 pg,

B.C/C 2x1 tab


Cek hasil darah
rutin
Terapi lain lanjut

Terapi Lanjut
BOLEH PULANG

Aff Infus
Pasien boleh
pulang
Makan dan
minum harus
banyak

MCHC:33,5 pg
PLT: 63,3 103/mm3