Anda di halaman 1dari 13

GF RSSF

UPK
:
Kabupaten/Kota: PROBOLINGGO
Provinsi
: JAWA TIMUR

No
1
2
2a
3
4
5
6
7
8
9
10

Variabel
Jumlah orang yang berkunjung bulan ini
Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini
Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh
penjangkau LSM
Jumlah orang yang diberi pretest konseling
Jumlah orang yang ditesting HIV

Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan


menerima hasil

<4

5-14

2
2
2
2
2

Jumlah orang yang HIV positif

Jumlah ibu hamil yang ditesting HIV dan menerima hasil


Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil
Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Laki-lak

Variabel
Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV
Jumlah orang yang di tes HIV
Jumlah orang yang menerima hasil tes

Laki-lak
<4

5-14

2
2
2

Jumlah orang yang HIV positif


Jumlah orang yang dirujuk ke konseling lanjutan
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP
Jumlah orang yang HIV positif diskrining gejala TB *
Jumlah kondom yang didistribusikan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LECES

dr. HARIAWAN DWI TAMTOMO, MM.


NIP: 19710422 200212 1 002

LAPORAN BULANAN
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS

Laki-laki
15-19

Perempuan

20-24

25-49

50

Jumlah

4
2

7
4

1
1
1

4
4
4
1

7
7
7
1

<4

5-14

15-19

Laki-laki
15-19

Perempuan

20-24

25-49

1
1
1

4
4
4
1
1
1

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LECES

HARIAWAN DWI TAMTOMO, MM. Kes


NIP: 19710422 200212 1 002

50

Jumlah

7
7
7
1
1
1

<4

5-14

15-19

BULANAN
G SUKARELA (KTS/VCT)

Perempuan
50

Jumlah

Total

20-24

25-49

2
2

12
9

14
11

21
15

2
2
2

12
12
12
2

14
14
14
2

21
21
21
3

Kelo
WPS

PPS

Waria

TB

Diare

Kandidiasis

PITC
Perempuan
20-24

25-49

2
2
2

12
12
12
2
2
2

50

Jumlah

14
14
14
2
2
2

Total
21
21
21
3
3
3

HA-UPK-1

Bulan : JANUARI
Tahun : 2015
Kelompok Risti
LSL

IDU

WBP

Pasangan
Risti

Pelanggan
PS

Lain2

Toksoplasmo
sis

Wasting
Syndrome

Total

Penyakit Terkait Pasien


Dermatitis

LGV

PCP

Herpes

Leces

IMS

05 MARET 2015

KOORDINATOR

dr. NISWAH NILAM .Q

NIP : 19840804 201001 2019

Lainnya

Total
0
0
0
0
0
0
0
0

UPK
KABUPATEN

:
: PROBOLINGGO
LAKI-LAKI

No. VARIABEL
Jumlah kunjungan layanan IMS
Jumlah yang di tes sifilis
Jumlah kasus IMS yang diobati
Jumlah pasien yang diobati dalam PPB (PPT)
Jumlah pasien IMS yang ditemukan
Jumlah orang yang diberi KIE
Jumlah orang yang diberi kondom
Jumlah kondom yang didistribusikan
Jumlah pasien yang ditunjuk ke klinik VCT
Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
Jumlah bumil yang di tes sifilis
Jumlah bumil yang sifilis positif
Jumlah bumil sifilis positif yang diobati
Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium
PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
Duh tubuh vagina
Duh tubuh uretra
Ulkus genital
Bubo inguinal
Penyakit radang panggul
Pembengkakan skrotum
Tumbuhan genital/vegetasi
Konjungtivitis neonatorum
JUMLAH
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis
2 Gonorhoe
3 Suspect Gonorhoe
4 Servicitis/Procititis
5 Urethritis non-GoTrikomoniasis
6 Trikomoniasis
7 Ulkus Mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
10 Lain-lain
JUMLAH

<1

1
2
3
3a
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
A
1
2
3
4
5
6
7
8

1 - 14

15 - 19

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LECES

dr. HARIAWAN DWI TAMTOMO, MM. Kes


NIP: 19710422 200212 1 002

LAPORAN BULANAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

20 - 24

25 - 49

> 50

Jml

7
0
30-Dec-99
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
7
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18

1
1

10

<1

1 - 14

15 - 19

20 - 24
2
2
2

2
2

10

BULANAN
SEKSUAL (IMS)
Bulan: Januari

Tahun : 2015

EREMPUAN

KELOMPOK RISIK
25 - 49

> 50

Jlm

14
0
5
0
5
0
0
3
2
0
0
0
0
14
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

12
3
3

12
3

35

TOTAL
21
0
6
0
6
0
0
3
4
0
0
0
0
21
0
5
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67

WPS

PPS

Waria

LSL

Leces Februari 2015


KOORDINATOR

dr. NISWAH NILAM .Q

NIP : 19840804 201001 2019

HA-UPK-2

hun : 2015
KELOMPOK RISIKO
IDU

WBP

Pasangan
Risti

Pelanggan
PS

Lain2

TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0