LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
(Judul Kasus)
(Nama Ruang dan RS)
Penyusun:
(Nama Penyusun)
LAPORAN PENDAHULUAN
KASUS ___________________
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
Pengertian (Definisi)
Etiologi
Patofisiologi dan Pathway
Tanda dan Gejala
Komplikasi
Teori tumbuh kembang anak (kognitif, psikososial, psikoseksual)
Pengkajian (Fokus)
Riwayat Kesehatan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksaan Medis
Farmakologi
Tindakan Medis
Masalah Atau Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul (Disertai Data Yang
Mendukung Masalah)
O. Rencana Keperawatan
P. Daftar Pustaka
(.....................................)
(....................................)
:
:
:
I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data diperoleh
dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)
Hari/Tanggal
Jam
:
:
Oleh
:
Sumber data :
A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku/Kebangsaan :
Tgl. Masuk RS
:
Diagnosa Medis
:
No. CM
:
Alamat
:
2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hub. dgn Pasien
:
Keadaan Umum
: ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat
Kesadaran
: ..................................
Alergi
: ( ) tidak
( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan
: ........kg
Tinggi Badan : ...............cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu............oC
Nadi.......................x/menit
Respirasi............x/menit
TD :......./..........mmHg
Pengukuran Antropometri :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
(Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dilakukan pengkajian)
2) Lama Keluhan
a) Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
b) Tanyakan alasan yang membuat klien tidaksegera pergi ke pelayanan
kesehatan.
3) Faktor pencetus
(faktor yang menyebabkan munculnya keluhan utama)
4) Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( ) Mendadak
5) Faktor yang memperberat (tanyakan hal-hal yang membuat sakit klien semakin
parah).
6) Pengobatan yang telah diperoleh
(Tindakan yang telah dilakukan baik oleh klien atau keluarga untuk menangani
penyakitnya, sebelum klien dirawat atau ditangani yang sekarang ini)
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami :
(Adakah riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh pasien)
a) Kanak kanak
:........................................................
.......
b) Kecelakaan
:............................................
...................
c) Pernah dirawat
:........................................................
.......
d) Operasi
: . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................
2) Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi: makanan,
obat obatan dll)
3) Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
4) Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien dan
berapa lama mengkonsumsi)
2. Riwayat Kelahiran (ditanyakan jika pasien usianya di bawah 2 tahun)
a. Usia kehamilan :..............mg BB lahir
:...................gram
4
b.
c.
d.
e.
f.
Persalinan
Menangis
Jaundice
Lain-lain
Ante Natal Care
:
spontan
SC
Forcep
VE
:
ya
tidak, nilai apgar
:
:
ya
tidak
:..........................................................
:.........................................
GENOGRAM
(Gambarkan skema genogram klien secara sistemiatis)
C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
a. Spontan
: ( ) ya
( ) tidak
b. Ekspresi wajah : ( ) tegang ( ) lelah
( ) cemas
c. RR
: ........x/menit ( ) teratur
( ) tidak teratur
d. Nilai Apgar
: ...........
Umur kehamilan : .............mg
e. Sesak
: ( ) ya
( ) tidak
( ) retraksi
f. Suara napas tambahan
( ) wheezing ( ) ronkhi
( ) rales
( ) batuk
( ) lendir, Konsistensi..............................
g. Penggunaan otot bantu pernapasan ( ) ya
( ) tidak
h. Warna kulit
:...........................,
adakah sianosis : ( ) ya
( ) tidak
i. Oksigen
: ........l/menit, Sa. O2 ............%
j. Metode
: ( ) nasal
( ) head box ( ) lain-lain ................
k. Alat Bantu napas :
( ) ETT
( ) Vantilator
l. Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik
( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik
( ) alkalosis metabolic
m. Lain-lain :
....................................................................................................
n. Masalah keperawatan :
....................................................................................................................................
............................................................
2. KARDIOVASKULER
a. Bunyi jantung
: ( ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : .............x/menit
b. TD :........./..........mmHg
c. Pengisian kembali kapiler.........detik
d. Denyut arteri femoralis:
- Kanan
: ( ) kuat
( ) lemah
- Kiri
: ( ) kuat
( ) lemah
e. Perdarahan
: ( ) tidak
( ) ya, .................cc
6
f. Ekstremitas
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
: ( ) hangat ( ) dingin
( ) sianosis
( ) edema
( ) lemah
( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral
( ) long line
Perifer
: Intravena
: ( ) ya
( ) tidak
Intra arteri
: ( ) ya
( ) tidak
Jenis cairan
:.........................................
Jumlah tetesan
: ....................................
Hasil Laboratorium
:
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................
r. Pemeriksaan fisik
BB lahir : ............gram (jika usia di bawah 2 tahun)
BB saat ini ...................kg
Berat badan/tinggi badan : . . . . . . . . . . . . .
BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
7
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
( ) ikterus
8
c. Turgor
: ( ) elastis
( ) tidak elastis
d. Kebersihan
: ( ) bersih
( ) kotor
e. Integritas : ( ) utuh
( ) kering ( ) rash
( ) bullae
( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis
( ) lesi
( ) nekrosis
( ) dekubitus
f. Kepala
: ( ) bersih
( ) kotor ( ) bau
g. Mata
: Sekret
( ) ya
( ) tidak
h. Abdomen : ( ) kolostomi ( ) ileustomi
( ) gastrostomi ( ) luka operasi
i. Tali pusat : ( ) ada
( ) tidak ada
j. Puntung umbilikal: ( ) kering
( ) basah
( ) bau
( ) kemerahan ( ) pus
k. Lain-lain
:............................................................
6. REPRODUKSI
a. Perempuan
1) Vagina
: ( ) bersih
( ) kotor
2) Menstruasi
: ( ) ya
( ) tidak
3) Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
4) Lain-lain
:............................................................................
b. Laki-laki
1) Preputium
: ( ) bersih
( ) kotor
2) Hipospadia
: ( ) ya
( ) tidak
3) Scrotum
: Testis ( ) ada ( ) tidak ada
4) Lain-lain.....................................................................................
D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS
1. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
1)
Frekuensi : . . . . . . . . . .
Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
2)
Waktu : pagi / siang / sore / malam
3)
Warna : . . . . . . . . . . . . .
Darah : . . . . . . . . Konsistensi : . . . . . . . .
4)
Gangguan eliminasi bowel
: ( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
5)
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri/ Tergantung/ dg bantuan.
b. Eliminasi Bladder
1) Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . .
2) Warna : . . . . . . . . . . . .
Darah : . . . . . . . . . .
3) Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
4) Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
9
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
5) Penggunaan kateter : ya / Tidak
6) Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
2. Pola Aktifitas dan latihan
a. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Olah raga rutin : . . . . . . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . .
c. Alat bantu
:
( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
d. Terapi
: ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
f. Kemampuan Ambulasi
: Mandiri / tergantung / dengan bantuan
10
11
HASIL OBSERVASI/WAWANCARA
12
CATATAN
Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat 2
hari sebelum pelaksanaan
13
kecemasan anak)
TUJUAN
TEMPAT
WAKTU
SASARAN
PESERTA
JUMLAH
MODEL TERAPI BERMAIN
RASIONALISASI PEMILIHAN MODEL TERAPI BERMAIN (cantumkan teroi yang
CATATAN
Untuk kegiatan terapi bermain dilampirkan data-data klien dan latar belakang pelaksanaan
bermain
14
SKOR
1 2 3 4 5
15
16
17
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Prosedur
Melakukan pengkajian
pada sistem respirasi
Memberikan latihan :
nafas dalam dan batuk
efektif
Memberikan oksigen
melalui nasal kanul
Memberikan oksigen
melalui masker
Melakukan suctioning
Memberikan obat
melalui nebulizer
Melakukan observasi
pada prosedur fisioterapi
dada
Penatalaksanaan terapi
farmakologi
Tgl/tempat
Tanda tangan
pembimbing
Target
minimal
2
2
3
1
1
3
1
1
N
o
2
3
4
5
6
Prosedur
spalk
Observasi prosedur
fiksasi
Ambulasi dini pada
pasien post operasi
Penatalaksanaan terapi
farmakologi
Pemenuhan kebutuhan
ADL pada pasien post
operasi
Managemen nyeri
Tgl/tempat
Tanda tangan
pembimbing
Target
minimal
1
2
1
2
3
19