Anda di halaman 1dari 18

PAPER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : FAKHRI AMIN NASUTION


NIM
:110100298

PAPER

EPISKLERITIS

Disusun oleh:
FAKHRI AMIN NASUTION
NIM: 110100298

Supervisor:

dr. Marina Yusnita Albar, M.Ked(Oph), Sp.M


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan karunia-Nya yang memberikan kesehatan dan ketersediaan waktu
bagi penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Marina
Yusnita Albar, M.Ked(Oph), Sp.M, selaku supervisor yang telah memberikan
arahan dalam penyelesaian makalah ini.
Makalah ini berjudul Episkleritis dimana tujuan penulisan makalah ini
ialah untuk memberikan informasi mengenai berbagai hal yang berhubungan
dengan Episkleritis. Dengan demikian diharapkan karya tulis ini dapat
memberikan kontribusi positif dalam proses pembelajaran serta diharapkan
mampu berkontribusi dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, penulis dengan senang hati akan menerima segala bentuk kritikan yang
bersifat membangun dan saran-saran yang akhirnya dapat memberikan manfaat
bagi makalah ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Februari 2016

Penulis

DAFTAR ISI
1

Halaman
KATA PENGANTAR.......................................................................................

DAFTAR ISI..................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR........................................................................................ iii
BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................

2.1. Anatomi Sklera...............................................................................

2.2. Fisiologi Sklera..............................................................................

2.3. Vaskularisasi dan inervasi Sklera...................................................

2.4. Episkleritis.....................................................................................

2.4.1. Definisi.........................................................................

2.4.2. Epidemiologi................................................................

2.4.3. Etiologi.........................................................................

2.4.4. Patofisiologi.................................................................

2.4.5. Klasifikasi....................................................................

2.4.6. Gejala klinis.................................................................

2.4.7. Diagnosis......................................................................

2.4.8. Penatalaksanaan........................................................... 10
2.4.9. Komplikasi................................................................... 11
BAB 3 KESIMPULAN..................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 14
LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 1. Anatomi mata..................................................................................

Gambar 2. Anatomi sklera................................................................................

Gambar 3. Vaskularisasi sklera.........................................................................

Gambar 4. Episkleritis simpel...........................................................................

Gambar 5. Episkleritis nodular.........................................................................

BAB 1
PENDAHULUAN
Mata merupakan organ yang berhubungan langsung dengan lingkungan
luar sehingga sering menyebabkan mata terkena dampak dari posisi anatominya
tersebut. Mata sering terpapar dengan keadaan lingkungan sekitar seperti udara,
debu, benda asing dan suatu trauma yang dapat mengenai mata. Paparan
lingkungan luar yang terus-menerus pada mata juga dapat menyebabkan
peradangan atau inflamasi pada mata.1,2
Salah satu jenis inflamasi yang terjadi pada mata adalah episkleritis.
Episkleritis didefinisikan sebagai peradangan lokal pada sklera. Kelainan ini
bersifat unilateral pada 60% kasus, dan insidens pada jenis kelamin wanita tiga
kali lebih sering disbanding pria. 1,2,3
Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa skleritis dan episkleritis
merupakan penyakit yang jarang dijumpai. Insiden penyakit sangat sulit
ditemukan. Prevalensi skleritis diperkirakan mencapai 6 kasus dari 10.000
populasi, 94% diantaranya dengan skleritis anterior dan 6% adalah skleritis
posterior. Dari data internasional, tidak ada distribusi geografis yang pasti
mengenai insiden skleritis. 4,5,6
Episkleritis dapat menimbulkan berbagai komplikasi jika tidak ditangani
dengan baik berupa keratitis, uveitis, glaukoma, granuloma sub retina, ablasio
retina eksudatif, proptosis, katarak dan hipermetropia. Untuk mencegah
komplikasi pada episkleritis diperlukan diagnosis yang tepat dan penanganan
yang adekuat. 1,4,6

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi sklera
Sklera juga dikenal sebagai bagian putih bola mata, merupakan kelanjutan

dari kornea. Sklera berwarna putih buram dan tidak tembus cahaya, kecuali di
bagian depan bersifat transparan yang disebut kornea. Sklera merupakan dinding
bola mata yang paling keras dengan jaringan pengikat yang tebal, yang tersusun
oleh serat kolagen, jaringan fibrosa dan proteoglikan dengan berbagai ukuran.
Pada anak-anak, sklera lebih tipis dan menunjukkan sejumlah pigmen yang
tampak sebagai warna biru. Sedangkan pada dewasa karena terdapat deposit
lemak, sklera tampak sebagai garis kuning. 1,4,7
Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhir
pada kanalis optikus yang berlanjut dengan duramater. Enam otot ekstraokular
disisipkan ke dalam sklera. Jaringan sklera menerima rangsangan sensoris dari
nervus siliaris posterior. Sklera merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima
rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh darah yang berdekatan. Pleksus
koroidalis terdapat dibawah sklera dan pleksus episkleral di atasnya. Episklera
mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh darah
tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih dalam, terdapat pembuluh
darah yang melekat pada sklera. 7,8,9

Gambar 1. Anatomi mata


5

Sklera membentuk 5/6 bagian dari pembungkus jaringan pengikat pada


bola mata posterior. Sklera kemudian dilanjutkan oleh duramater dan kornea,
untuk menentukan bentuk bola mata, penahan terhadap tekanan dari luar dan
menyediakan kebutuhan bagi penempatan otot-otot ekstra okular. Sklera ditembus
oleh banyak saraf dan pembuluh darah yang melewati foramen skleralis posterior.
Pada cakram optikus, 2/3 bagian sklera berlanjut menjadi sarung dural, sedangkan
1/3 lainnya berlanjut dengan beberapa jaringan koroidalis yang membentuk suatu
penampang yakni lamina kribrosa yang melewati nervus optikus yang keluar
melalui serat optikus atau fasikulus. Kedalaman sklera bervariasi mulai dari 1 mm
pada kutub posterior hingga 0,3 mm pada penyisipan muskulus rektus atau
akuator. 4,7,8

Gambar 2. Anatomi sklera


2.2.

Fisiologi sklera
Sklera berfungsi untuk menyediakan perlindungan terhadap komponen

intra okular. Pembungkus ocular yang bersifat viskoelastis ini memungkinkan


pergerakan bola mata tanpa menimbulkan deformitas otot-otot penggeraknya.
Pendukung dasar dari sklera adalah adanya aktifitas sklera

yang

rendah

dan

vaskularisasi yang baik pada sklera dan koroid. Hidrasi yang terlalu tinggi pada
sklera menyebabkan kekeruhan pada jaringan sklera. Jaringan kolagen sklera dan

jaringan pendukungnya berperan seperti cairan sinovial yang memungkinkan


perbandingan yang normal sehingga terjadi hubungan antara bola mata dan socket.
Perbandingan ini sering terganggu sehingga menyebabkan beberapa penyakit
yang mengenai struktur artikular sampai pembungkus sklera dan episklera. 1,7
2.3.

Sistem vaskularisasi dan persarafan sklera


Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhir

pada kanalis optikus yang berlanjut dengan dura. Enam otot ekstraokular
disisipkan ke dalam sklera. Jaringan sklera menerima rangsangan sensoris dari
nervus siliaris posterior. Sklera merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima
rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh darah yang berdekatan. Pleksus
koroidalis terdapat dibawah sklera dan pleksus episkleral di atasnya. Episklera
mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh darah
tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih dalam, terdapat pembuluh
darah yang melekat pada sklera. 1,7

Gambar 3. Vaskularisasi sklera

2.4.

Episkleritis

2.4.1. Definisi
Episkleritis didefinisikan sebagai peradangan lokal sklera yang relative
sering dijumpai. Kelainan ini bersifat unilateral pada dua-pertiga kasus dan
insidens pada kedua jenis kelamin wanita tiga kali lebih sering disbanding pria.
Episklera dapat tumbuh di tempat yang sama atau di dekatnya yaitu di jaringan
palpebral. 5,6,8
Episkleritis merupakan reaksi radang jaringan ikat vascular yang terletak
antara konjungtiva dan permukaan sklera. Perjalanan penyakit mulai dengan
episode akut dan terdapat riwayat berulang dan dapat berminggu-minggu atau
beberapa bulan. 4,5,6,8
2.4.2. Epidemiologi
Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa skleritis dan
episkleritis merupakan penyakit yang jarang dijumpai. Insiden penyakit sangat
sulit ditemukan. Prevalensi skleritis diperkirakan mencapai 6 kasus dari 10.000
populasi, 94% diantaranya dengan skleritis anterior dan 6% adalah skleritis
posterior. Di Indonesia belum ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini
dapat terjadi unilateral atau bilateral, dengan onset perlahan atau mendadak, dan
dapat berlangsung sekali atau kambuh-kambuhan. Peningkatan insiden skleritis
tidak bergantung pada geografis maupun ras. Wanita lebih banyak terkena
daripada pria dengan perbandingan 3 : 1. 5,6,8
2.4.3. Etiologi
Etiologi episkleritis sampai sekarang masih belum diketahui pasti, namun
ada beberapa kondisi kesehatan tertentu yang selalu berhubungan dengan
terjadinya

episkleritis.

Kondisi-kondisi

tersebut

adalah

penyakit

yang

mempengaruhi tulang, tulang rawan, tendon atau jaringan ikat lain dari tubuh,
seperti: 1,2,4,5,6

Rheumatoid arthritis

Ankylosing spondylitis
Lupus (systemic lupus erythematosus)
Inflammatory bowel disease seperti crohns disease dan ulcerative

colitis
Gout arthritis
Bacterial atau viral infection seperti lyme disease, shypilis atau

herpes zoster
Beberapa penyakit lain yang kurang umum termasuk penyakit
kulit, gangguan defisinesi imun dan yang paling jarang adalah
gigitan serangga.

2.4.4. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya episkleritis diduga disebabkan oleh proses
autoimun. Proses autoimun ini dicetuskan oleh adanya suatu infeksi baik yang
bersifat lokal maupun sistemik. Terjadinya proses peradangan disebabkan oleh
kompelks imun yang mengakibatkan kerusakan vaskular (hipersensitivitas tipe 3)
ataupun respon granulomatosa kronik (hipersensitivitas tipe 4). 1,2,4
Teori lain menyatakan bahwa degradasi enzim dari serat kolagen dan
invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan makrofag pada sklera bisa
berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan
pada sklera dan perforasi bola mata. Inflamasi yang mempengaruhi sklera
berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada
vascular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum merupakan faktor
predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun
yang berhubungan dengan kerusakan vascular (reaksi hipersensitivitas 3) dan
respon kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas 4). Interaksi tersebut adalah
bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat
deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang
menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel
perantara. 2,4,5,6
2.4.5. Klasifikasi
Episkleritis dibagi menjadi dua: 2,4,6,7

A. Episkleritis simpel
Merupakan jenis yang paling umum dari episkleritis. Peradangan biasanya
ringan dan terjadi dengan cepat. Hanya berlangsung selama sekitar 7 sampai 10
hari dan akan hilang sepenuhnya setelah dua sampai tiga minggu. Pasien dapat
mengalami serangan dari kondisi tersebut, biasanya setiap satu sampai tiga bulan.
Penyebabnya seringkali tidak diketahui.

Gambar 4. Episkleritis simpel


B. Episkleritis sekunder
Merupakan jenis yang lebih berbahaya dibandingkan episkleritis simpel
dan berlangsung lebih lama. Peradangan biasanya terbatas pada satu bagian mata
saja dan mungkin terdapat suatu daerah penonjolan atau benjolan pada permukaan
mata. Ini sering berkaitan dengan kondisi kesehatan, seperti rheumatoid arthritis,
colitis dan lupus.

10

Gambar 5. Episkleritis nodular


2.4.6. Gejala klinis
Gejala klinis yang bersifat subjektif dan sering dikeluhkan pada pasien
episkleritis meliputi : 2,5,6,7

Sakit mata dengan rasa nyeri ringan


Mata kering
Mata merah pada bagian putih mata
Kepekaan terhadap cahaya
Tidak mempengaruhi visus

Selain gejala diatas dapat juga dijumpai gejala objektif seperti :2,4,5,6

Kelopak mata bengkak


Konjungtiva bulbi kemosis disertai dengan pelebaran pembuluh

darah episklera dan konjungtiva


Bila sudah sembuh, warna sklera akan berubah menjadi kebiru-

kebiruan
Pemeriksaan mata memperlihatkan hyperemia lokal sehingga
bola mata tampak berwarna merah atau keunguan yang

menunjukkan pembuluh darah episklera yang melebar


Pembuluh darah episklera dapat mengecil bila diberikan
fenilefrin 2,5%

11

Bentuk radang yang terjadi pada episkleritis nodular mempunyai


gambaran khusus, yaitu berupa benjolan setempat dengan batas tegas and warna
putih di bawah konjungtiva. Bila benjolan itu ditekan dengan kapas atau ditekan
pada kelopak diatas benjolan akan memberikan rasa sakit, rasa sakit akan
menjalar ke sekitar mata. Pada episkleritis bila dilakukan pengangkatan
konjungtiva di atasnya, maka akan mudah terangkat atau dilepas dari pembuluh
darah yang meradang.
2.4.7. Diagnosis
Penegakan diagnosa didapatkan dari anamnesis untuk menanyakan
beberapa gejala-gejala yang dialami pasien, menanyakan riwayat penyakit
sistemik sebelumnya pada pasien, melakukan pemeriksaan pada mata pasien, serta
dilakukan pemeriksaan fisik pasien bila dicurigai penyebabnya terkait penyakit
sistemik.
Pemeriksaan lebih lanjut seperti melakukan beberapa tes lebih lanjut,
seperti tes darah, untuk mengetahui apakah episkleritis terkait dengan penyakit
sistemik lain yang mendasarinya. 2,6,7,8
A. Anamnesis2,5,7,9
Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien,
perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi,
trauma ataupun riwayat pembedahan juga perlu pemeriksaan dari semua
sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata berair,
fotofobia, spasme, dan dapat terjadi penurunan ketajaman penglihatan,
tanda primernya adalah mata merah.
Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator
terjadinya inflamasi yang aktif. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan
peregangan ujung saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada
skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke dahi, alis, rahang
dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan.
Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik.

12

Mata berair atau fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret


mukopurulen. Penurunan ketajaman penglihatan biasa disebabkan oleh
perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu dapat
berkembang menjadi keratitis, uveitis, katarak dan fundus yang abnormal.
B. Pemeriksaan oftalmologi
a. Inspeksi
Sklera bisa terlihat merah keniruan atau keunguan yang difus. Setelah
serangan yang berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan
translusen juga dapat muncul dan juga terlihat uvea yang gelap. Area
hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang aktif
mengindikasikan adanya proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut,
area pada sklera bisa menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester
putih di tengah yang dikelilingi lingkaran coklat kehitaman. Proses
pengelupasan bisa diganti secara bertahap dengan jaringan granulasi
meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis di konjungtiva.
b. Pemeriksaan Slit Lamp
Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan episklera dengan
beberapa bendungan jaringan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi
anterior dan posterior cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera
dan sklera edema. Pada skleritis dengan pemakaian fenilefrin hanya
terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang
signifikan pada jaringan dalam episklera.
c. Pemeriksaan Red-free Light
Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai
kongesti vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang
baru dan juga area yang avaskular total. Selain itu perlu pemeriksaan
secara umum pada mata meliputi otot ekstra ocular, kornea, uvea, lensa,
tekanan intraokular dan fundus.

13

C. Pemeriksaan penunjang
Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan
pemeriksaan fisik dapat ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau
menyingkirkan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan skleritis. Adapun
pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi :

Hitung darah lengkap dan laju endap darah


Kadar komplemen serum (C3)
Kompleks imun serum
Faktor rematoid serum

2.4.8. Penatalaksanaan
Episkleritis adalah penyakit self-limiting menyebabkan kerusakan yang
sedikit permanen atau sembuh total pada mata. Oleh karena itu, sebagian besar
pasien dengan episkleritis tidakakan memerlukan pengobatan apapun. Namun,
beberapa pasien dengan gejala ringan menuntut pengobatan. 2,6,8,9,12
1. Terapi pada mata
Air mata buatan berguna untuk pasien dengan gejala ringan sampai
sedang. Selain itu dapat juga diberikan vasokonstriktor. Pasein dengan gejala lebih
parah atau berkepanjangan mungkin memerlukan air mata buatan (misalnya
hypromellose) dan atau kortikosteroid topikal.
Episkleritis nodular lebih lama sembuh dan mungkin memerlukan obat
tetes kortikosteroid lokal atau agen anti-inflamasi. Topikal oftalmik prednisolon
0,5%, deksametason 0,1% atau betametason 0,1% harian dapat digunakan.
Jika episkleritis nodular tidak responsif terhadap terapi topikal, maka agen
anti inflamasi sistemik mungkin berguna. Flurbiprofen (100mg) biasanya efektif
sampai peradangan ditekan. Jika tidak ada respon terhadap flurbiprofen,
indometasin harus digunakan, 100 mg setiap hari dan menurun menjadi 75 mg
bila ada respon. Banyak pasien yang tidak merespon satu agen nonsteroidal antiinflamasi (NSAID) tetapi dapat berespon terhadap NSAID lain. Untuk aktifitas
sehari-hari. Sunglasses berguna untuk pasien dengan sensitivitas terhadap cahaya.

14

2.4.9. Komplikasi
Penyulit pada skleritis dan episkleritis adalah keratitis, uveitis, glaukoma,
granuloma

subretina,

ablasio

retina

eksidatif,

proptosis,

katarak

dan

hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai pembentukan alur perifer,


vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam atau tanpa pengaruh kornea. Uveitis
adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi. Kelainan ini
sering disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi
glaukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukoma akibat steroid.
Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis
atau keratitis sklerotikan.
Pada skleritis terjadinya nekrosis sklera atau skleromalasia maka dapat
menyebabkan perforasi pada sklera. Penyulit [ada kornea dapat dalam bentuk
keratitis sklerotikan, dimana terjadi kekeruhan kornea akibar peradangan sklera
terdekat. Bentuk keratitis sklerotikan adalah segitiga yang terletak dekat skleritis
yang sedang meradang. Hal ini terjadi akibat gangguan susunan serat saraf
kolagen stroma. Pada keadaan ini tidak pernah terjadi neovaskularisasi ke dalam
stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi jernihnya
kornea yang dimulai dari bagian sentral. Bagian sentral kornea sering tidak
terlihat pada keratitis sklerotikan. 2,6,11,13

BAB 3
KESIMPULAN

15

1. Sklera merupakan salah satu bagian yang penting pada mata. Sklera terdiri
dari serat-serat jaringan ikat yang membentuk dinding putih mata yang
kuat. Sklera dibungkus oleh episklera yang merupakan jaringan tipis yang
banyak mengandung pembuluh darah untuk memberi makan sklera. Di
bagian depan mata, episklera terbungkus oleh konjungtiva. Episkleritis
adalah suatu peradangan pada episklera.
2. Kelainan ini idiopatik pada sebagian besar kasus, namun dalam kasus
tertentu mungkin ada hubungan dengan beberapa penyakit sistemik yang
mendasari seperti rheumatoid arthritis, poliarteritis nodosa, lupus
eritematosus sistemik, penyakit radang usus, sarkoidosis, granulomatosis
Wegener, asam urat, herpes zoster atau sifilis.
3. Penegakan diagnosa didapatkan dari anamnesis untuk menanyakan
beberapa gejala-gejala yang dialami pasien, menanyakan riwayat penyakit
sistemik sebelumnya pada pasien, melakukan pemeriksaan pada mata
pasien,

serta dilakukan pemeriksaan

fisik pasien

bila

dicurigai

penyebabnya terkait penyakit sistemik. Pemeriksaan lebih lanjut seperti


melakukan beberapa tes lebih lanjut, seperti tes darah, untuk mengetahui
apakah

episkleritis

terkait

dengan

penyakit

sistemik

lain

yang

mendasarinya.
4. Episkleritis adalah penyakit self-limiting menyebabkan kerusakan yang
sedikit permanen atau sembuh total pada mata. Oleh karena itu, sebagian
besar pasien dengan episkleritis tidak akan memerlukan pengobatan
apapun. Namun, pada beberapa kasus yang berat dibutuhkan pengobatan
untuk mencegah komplikasi.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG; Taylor A; Paul RE. Oftalmologi Umum. Widya medika.


Jakarta. 2000.
2. Westerfeld CB, Miller JW. Sclera. In: Levin LA, Albert DM, editor. Ocular
disease: mechanisms and management. USA: Saunders; 2010. 642-653.
3. Ilyas S. 2008. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ke-3. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
4. Schlote T. et all., 2006. Pocket Atlas of Ophthalmology. George Theime
Verlag.
5. Yanoff M, Duker JS. 2009. Sclera : Yanoff & Duker Ophthalmology, 3rd
ed. China: Elseiver.
6. Leitman MW. 2007. Manual For Eye Examination and Diagnosis Sevent
Edition. Massachusetts, USA: Blackwell Publishing 73.
7. Lang G. A Short Book : Ophthalmology. 2000. George Thieme Verlag.
New York. 157-162.
8. Olver J. Ophthalmology at glance : Disease In Sclera. 2005. Blackwell
Science. 36-38.
9. Khurana AK. 2007. Disease of Sclera, Chapter 6, in : Comprehensive
Ophthalmology, Fourth Edition, New Delhi, New Age International
Limited Publisher. 127-131.
10. Remington Lee Ann. 2012. Clinical Anatomy and Physiology of the Visual
System 3rd ed. St. Louis: Butterworth Heinemann Elseiver. 24-31.
11. Kanski J. 2003. Sclera. In: Kanski Jack J. Clinical Ophthalmology 5th ed.
A Systemic Approach. UK: Butterworth-Heinemann 323-325.
12. Jackson T. 2008. Moorfields Manual of Ophthalmology. Philadelphia:
Mosby Elseiver 377-378.
13. Tsai, James C, Alastair K. 2011. Oxford American Handbook of
Ophthalmology. Oxford University Press 218-222.

17