Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: SL

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir

: Amurang, 17 september 2015

Umur

: 6/12 tahun

Berat badanlahir

: 3000gram

Anak ke

: 5 dari 5 anak

Kebangsaan

: Indonesia

Masuk rumah sakit

: 20 maret 2016 jam 18.30 WITA

Suku

: Minahasa

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Amurang

Identitas Orang Tua


Nama ibu/umur

: Ny. VL / 42

Pekerjaan ibu

: IRT

Pendidikan ibu

: SMP

Nama ayah/umur

: Tn. AL/ 39 tahun

Pekerjaan ayah

: Supir

Pendidikan ayah

: SMP

Alamat

: amurang

Perkawinan I

Perkawinan I

FAMILY TREE

1. Family tree

6 bln

ANAMNESIS (20 maret 2016)


Anamnesis diberikan oleh ibu penderita

Keluhan Utama
-

Batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit


Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:


Penderita datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya penderita mengalami batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.saat itu tanpa
disertai demam dan sesak.penderita pun dibawah berobat ke tempat praktik dokter umum dan
mendapat obat. Keesokan harinya (2 hari sebelum masuk rumah sakit) batuk penderita makin
bertambah parah penderita pun mengalami demamsumer-sumer yang kemudian lama
kelamaan menjadi tinggi. Demam tidak disertai perdarahan ataupun kejang. Penderitapun di

bawah ke RS kalooran amurang dan sempat dirawat dan mendapat obat. 1 hari sebelum
masuk rumah sakit penderita masih mengalami batuk,demam,bahkan disertai muntah 1 kali
berisi cairan dan lendir dengan volume kurang lebih aqua gelas ,penderita pun mengalami
sesak saat itu dan karena tidak ada perubahan dan penderitapun di rujuk ke RSUP prof.dr
R.Dkandou.
BAB: biasa
BAK: biasa
Penyakit yang pernah dialami :
Morbili

:-

Varicella

:-

Pertussis

:-

Diarrhea

:-

Cacing

:-

Batuk/Pilek

:+

Riwayat penyakit keluarga :


Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

Anamnesis antenatal :
ANC tidak teratur 4 kali di posyandu
Suntikan TT ada sebanyak 2 kali
Selama hamil ibu penderita dalam keadaan sehat.
Kepandaian/kemajuan bayi:
Pertama kali membalik

bulan

tengkurap

bulan

duduk

bulan

merangkak

bulan

berdiri

bulan

berjalan

bulan

tertawa

bulan

berceloteh

bulan

memanggil mama

bulan

memanggil papa

bulan

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang:


ASI

: 3 hari sekarang

PASI

: lahir - 3 hari

Bubur susu

: 5 bulan - sekarang

Bubur saring : Bubur lunak

:-

Nasi lembek : Riwayat Imunisasi


DASAR
I
II

III

BCG

POLIO

DTP
CAMPAK
HEPATITIS B

+
+

+
+

+
+

LANJUTAN
I
II

III

Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan:


Penderita dan keluarga tinggal di rumah beratap seng. Dinding papan dan lantai
semen.jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 7 orang, 3 dewasa, 4 anak-anak.
Wc/kamar mandi di luar rumah
Sumber air minum : sumur
Sumber penerangan listrik: PLN
Penanganan sampah : dibakar

Pemeriksaan fisik (20 maret 2016)


Berat badan
: 7 kg
Tinggi badan
: 69 cm
Keadaan umum

: Tampak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: Nadi

140 x/menit

: Respirasi

72 x/menit

: Suhu

36,8C

Sianosis

:(-)

Anemia

:(-)

Ikterus

:(-)

Kejang

:(-)

KULIT
Warna

: kuning langsat

Efloresensi

:(-)

Pigmentasi

:(-)

Jaringan parut

:(-)

Lapisan Lemak

: cukup

Turgor kulit

: Kembali cepat

Tonus

: Eutoni

Edema

:(-)

KEPALA

Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: - Exopthalmus/Enopthalmus: ( -/- )
- Tekanan bola mata

: normal pada perabaan

- Conjunctiva

: anemis ( - )

- Sclera

: Ikterus ( - )

- Corneal Refleks

: normal (+)

- Pupil

: bulat, isokor, 3 mm - 3 mm
RC +/+

-Lensa

: Jernih

-Fundus

: tidak dievaluasi

-Visus

: tidak dievaluasi

- Gerakan

: normal

Telinga

: sekret -/-

Hidung

: PCH (+)

Mulut

: - Bibir

Tenggorakan

: sianosis (-)

- Lidah

: beslag ( - )

- Gigi

: carries ( - )

- Selaput mulut

: mukosa mulut basah

- Gusi

: perdarahan ( - )

- Bau pernafasan

: foetor (-)

: - Tonsil
- Pharynx

: T1 T1, hiperemis (-)


: Hiperemis (-)

Leher

Thoraks

: - Trachea

: letak tengah

- Kelenjar

: (-)

- Kaku kuduk

:(-)

: Bentuk : normal
Ruang intercostal : normal
Rachitic rosary (-)

Jantung

: - Detak jantung

: 140 x/m

- Iktus cordis

: tidak tampak

- Batas kiri

: linea midclavicularis sinistra

- Batas kanan

: linea parasternalis dextra

- Batas atas

: ICS II -III

- Bunyi jantung apex : M1 > M2


- Bunyi jantung aorta : A1 > A2
- Bunyi jantung pulmonal: P1 < P2
- Bising: (-)

Paru paru

: Inspeksi

: Simetris kiri = kanan

Palpasi

: Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh +/+, wh -/-

Abdomen

: Bentuk

:cembung, BU ( + ) N

Hepar

: ttb

Lien

:ttb

Genitalia

: Perempuan, normal

Kelenjar

: Pembesaran kelenjar getah bening ( - )

Anggota gerak

: Akral hangat, edema ( - ), CRT 2

Tulang belulang

: Deformitas ( - )

Otot - otot

: Eutoni

Refleks

: Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, spastis (-),


Klonus(-)

RESUME
Anak laki-laki, 6/12 tahun BB : 7kg,PB : 69 cm MRS tanggal 20 maret 2016 jam 18.30 wita,
datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,demam sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit dan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan penderita
merupakan rujukan dari Rs. Kalooran amurang

KU : Tampak sakit

Kes: CM

N: 140x/m
Kep

R : 72 x/m

S : 36,80 C

:Conj. An (-) , Skl. Ikt (-) , PCH (+)


Pupil bulat isokor 3mm 3mm , RC +/+

Tho

:simetris,retraksi(+) SC,IC,Xyphoid
Cor : bising (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler kasar,
Rh +/+, Wh -/-

Abd

: cembung,lemas, BU (+) N
H/L : ttb

Ext

: Akral hangat, CRT 2, sianosis(-)

Diagnosis Sementara : Bronkopneumonia berat + Hiponatremi


Diagnosis banding : Bronkiolitis
Anjuran : AGD
Pemeriksaan : DL,DC,CRP,Na,K,Cl,Ca,SGOT,SGPT,Ur,Cr,LED,
Pengobatan : O2 1-2 L/M Via nasal
IVFD KAEN 1B : 29-30 ml/jam
Inj.ceftriaxone 3x 350 mg IV
Inj.gentamisin 1x50 mg IV
Inj.dexamethasone 3x1,5 mg IV