Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner

Pengaruh Kebiasaan Bergadang, Terjadinya Insomnia


pada Mahasiswa
Identitas Responden
No. Respondent
Nama

:
:

Umur

Jenis Kelamin

Fak/Jur/Angk.

Mohon tanda silang pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pilihan
Anda. Jawablah dengan jujur dan sebenar- benarnya sesuai dengan apa
yang Anda alami.
1. Apakah anda sering terlambat tidur ?
a.
2.
a.

Ya
b. tidak
Jam berapa anda biasanya tidur pada malam hari?
09.00
b. 10.00
c. Diatas jam 10.00
3. Berapa lama jam tidur anda dalam semalam?
a. 4-5 jam
b. 3-4 jam
c. 7-8 jam
4. Berapa kali dalam seminggu anda sulit untuk tidur?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih dari 2 kali
5. apa yag anda lakukan jika anda susah untuk tidur ?
a. nonton
b. Minum kopi
c. Main gadget
6. apa yang membuat anda susah tidur ?
a. memikirkan sesuatu
b. tugas yang belum selesaikan
c. lingkungan
7. sejak kapan anda mengalami susah tidur?
a. sejak 1 minggu yang lalu
b. Sejak orang tua meninggal c. Sejak
lingkungan menjadi ribut
8. apakah anda sering merasa pusing?
a. Ya
b. Tidak
9. apakah anda mengkonsumsi obat tidur?
a. Ya
b. Tidak
10. Selama anda mengalami Susah tidur, apakah mengganggu aktivitas
keseharian anda?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner
Pengaruh Kebiasaan Bergadang, Terjadinya Insomnia
pada Mahasiswa
N
o.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Variabel

P1

Nama Variabel
SPSS
ID
Nama
Umur
J. kel
Fak
Pertanyaan 1

7.

P2

Pertanyaan 2

8.

P3

Pertanyaan 3

9.

P4

Pertanyaan 4

1 = 1 kali
2 = 2 kali
3 = Lebih dari 2 kali

12
.

P5

Pertanyaan 5

1 = nonton
2 = Minum
kopi
3 = Main gadget

13
.

P6

Pertanyaan 6

1 = memikirkan sesuatu
2 = tugas yang belum
selesaikan
3 = lingkungan

14
.

P7

Pertanyaan 7

15
.

P8

Pertanyaan 8

1 = sejak 1 minggu yang lalu


2 = Sejak orang tua meninggal
3 = Sejak lingkungan menjadi
ribut
1 = Ya
2 = Tidak

16
.
17

P9

Pertanyaan 9

P10

Pertanyaan 10

No. Responden
Nama
Umur
Jenis kelamin
Fak/jur/Angk.

Kode instruksi
Diisi sesuai
Diisi sesuai
Diisi sesuai
Diisi sesuai
Diisi sesuai
1 = Ya
2 = tidak

kuesioner
kuesioner
kuesioner
kuesioner
kuesioner

1 = 09.00
2 = 10.00
3. = Diatas jam 10.00
1 = 4-5 jam
2 = 3-4 jam
3 = 7-8 jam

1 = ya
2 = tidak
1 = ya

2 = tidak