Anda di halaman 1dari 2

PENGURUS CABANG NTT

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA


INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

Sekertariat : Poli Gigi RSUD Kota Kupang, Jl. Timor Raya no. 134 Kupang
Email
: pdgi_ntt@yahoo.co.id, Web : www.pdgi-ntt.org

FORM PINDAH ANGGOTA PDGI


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa berhubung karena
tugasnya, maka anggota yang namanya tersebut dibawah ini akan pindah
dan mendaftarkan diri menjadi anggota PDGI cabang :
Nama

Alamat Rumah
NPA PDGI

:
:

Pekerjaan/Jabatan

Jabatan dalam PDGI

Tempat Tugas Lama

Tempat Tugas Baru

Disamping itu yang bersangkutan selama ini :


1. Telah melunasi iuran anggota
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
3. Sedang/tidak sedang *) menjalani sanksi organisasi

berupa

(...............................................................................................................
.......................)
4. Pernah/tidak pernah *) terkena sanski organisasi PDGI
Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui mohon
kami dikirimkan secara tersendiri.
............................, ..........................................
Yang bersangkutan
......................................
...........
NPA.
Persyaratan :

PENGURUS CABANG NTT

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA


INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

Sekertariat : Poli Gigi RSUD Kota Kupang, Jl. Timor Raya no. 134 Kupang
Email
: pdgi_ntt@yahoo.co.id, Web : www.pdgi-ntt.org

1. Mengisi formulir
2. Foto kopi KTA
3. Bukti pembayarAn iuran hingga tahun terkahir ( Bendahara, drg. Dessy
E. Seskawati
Hp. 0813 1802 9304 )
4. Berkas dapat dikirimkan ke drg. Rahmati Djou, Jl. Ade Irma No. 26 Rt.
24 Rw. 11 Kota Baru, Kupang. Hp. 0821 4419 4288