Anda di halaman 1dari 6

Pendahuluan

Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang menjadi masalah


kesehatan global. Insiden stroke di dunia menurut WHO (2004) adalah 9.000.000
kasus per tahun. Prevalensinya adalah sebesar 30.700.000. Stroke menempati urutan
sebagai penyebab kematian terbesar ketiga setelah penyakit jantung koroner dan
kanker. Angka kematian stroke di Indonesia adalah 99 kematian per 100.000
penduduk, yaitu 15,4 % dari total angka kematian per tahun. Sekitar 15 % sampai
30% penderita stroke yang bertahan hidup mengalami kecacatan permanen. Oleh
karena itu, stroke memberikan dampak negatif terhadap kualitas hidup, kehidupan
sosial, psikologi, serta perekonomian.
Meskipun jarang terjadi selama kehamilan dan periode postpartum, namun
stroke menjadi penyebab utama morbiditas pada wanita usia subur. Kehamilan
melibatkan perubahan fisiologis dalam dinamika peredaran darah, koagulabilitas,
integritas jaringan ikat dan kekebalan tubuh. Ini merupakan adaptasi menguntungkan
dari beban biologis pada kehamilan, namun dapat terjadi kekacauan sehingga dapat
meningkatkan risiko stroke. Selain efek normal kehamilan, pre-eklampsia-eklampsia,
ditandai oleh hipertensi dan disfungsi endotel, adanya embolus cairan ketuban,
angiopati postpartum dan kardiomiopati postpartum dapat memberikan kontribusi
untuk risiko stroke pada wanita yang terkena. Kebanyakan kehamilan terkait stroke
tampaknya hasil dari kondisi patologis ditumpangkan pada perubahan fisiologis yang
unik dari kehamilan, persalinan dan postpartum.

Kehamilan dapat Meningkatkan Resiko Stroke


Pada kehamilan keadaan menjadi hiperkoagulable karena generasi fibrin
meningkat. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan faktor prokoagulasi II,
VII, VIII, IX, X, XII dan XIII, penurunan level protein antikoagulasi antitrombin III
dan protein S, dan resisten terhadap protein C. Selama kehamilan, aktivitas
trombogenik dan fibrinolitik meningkat, aktivasi fibrinolitik ini ditandai dengan
peningkatan konsentrasi D-dimer. Perubahan ini mulai terjadi pada awal kehamilan
dan terlihat lebih jelas pada trimester akhir dan awal periode postpartum sebagai
proses adaptasi terhadap pembatasan pendarahan pada waktu persalinan. Trauma
pada kehamilann, infeksi, dehidrasi dan defisiensi zat besi juga dapat berkontribusi
terhadap keadaan protrombotik pada kehamilan dan periode postpartum. Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa resiko trombotik (pembekuan darah) menetap hingga 12
minggu setelah melahirkan.
Hemodinamik kardiovaskular dan efek endotelial pada kehamilan dan
persalinan juga berkontribusi terhadap resiko terjadinya stroke. Perubahan tersebut
dapat meningkatkan resiko perdarahan atau dapat meningkatkan resiko stroke
iskemik. Volume intravaskular, volume stroke dan cardiac output mencapai puncak
pada 25-30 minggu kehamilan, diikuti oleh peningkatan cardiac output dengan
persalinan dan segera pada periode postpartum. Tekanan darah menurun pada 24-32
minggu

kehamilan

tetapi

kemudian

meningkat.

Perubahan

hemodinamik

berkontribusi terhadap meningkatan resiko stroke hemoragik. Adaptasi jaringan ikat


terhadap kondisi kehamilan menyebabkan pembuluh darah menjadi rentan untuk
terjadi trauma dan rupture aneurisma. Selain itu, lamanya tahap kedua persalinan
dapat meningkatkan trauma pembuluh darah. Resiko trombotik dapat meningkat oleh
aliran vena yang stasis berhubungan dengan penekanan vena iliak dari uterus gravida.
Faktor hemodinamik lain yang dapat meningakan pembekuan terhasuk juga adalah
tirah baring dan dehidrasi terkait kehamilan dan persalinan. Pada perempuan dengan

preeklamsia-eklamsia, disfungsi endotel juga dapat berkontribusi meningkatkan


resiko stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Diagnosis
Stroke pada kehamilan masih jarang, karena pasien diselidiki dan dikelola
sebagai bagian dari multi-disiplin, termasuk dokter saraf, dokter kandungan dan ahli
radiologi. Pasien dengan defisit neurologis persisten atau klinis lainnya harus
menjalani pemeriksaan pencitraan seperti CT Scan dan MRI kepala. Namun,
diagnosis stroke pada kehamilan dapat terhalang oleh rasa takut bahwa pencitraan
dapat membahayakan bagi janin. Misalnya, dokter mungkin ragu-ragu untuk
melakukan Ct-Scan kepala karena efek radiasi yang didapat dapat membahayakan
janin dan ibu, begitu juga dengan pemeriksaan MRI karena efek dari medan magnet
pada janin, terutama pada trimester pertama. Namun, American College of pedoman
Radiologi menyatakan bahwa pasien hamil dapat menjalani CT Scan dan MRI
dengan mempertimbangkan risiko dan manfaat, meskipun pemberian kontras
gadolinium harus dihindari dalam kebanyakan kasus karena itu melewati plasenta dan
dampaknya pada janin belum diteliti. Dalam kebanyakan kasus, stroke ditegakkan
melalui CT scan kepala dan /atau MRI, ekokardiogram dan USG vaskular, harus
dilakukan pada wanita hamil. Ekokardiografi adalah tes standar pada pasien stroke
untuk mengevaluasi sumber emboli jantung, tapi ini mungkin sangat penting populasi
di Asia. Dua penelitian di Taiwan mengidentifikasi kardioembolism sebagai etiologi
stroke yang paling umum yang berhubungan dengan kehamilan, mungkin karena
adanya penyakit jantung rematik di beberapa negara Asia.
Postpartum angiopati adalah suatu kondisi unik yang terkait dengan
kehamilan, dan termasuk ke dalam spektrum gangguan yang dikenal sebagai sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel. Meskipun patofisiologi yang mungkin mirip,
angiopati postpartum tidak terbatas pada pasien dengan riwayat preeklamsia atau
eklamsia dan sering terjadi pada pasien yang memiliki kehamilan tidak rumit dan
persalinan. Pasien dalam beberapa hari setelah persalinan mengeluh sakit kepala,
muntah, perubahan status mental dan / atau defisit neurologis fokal. Defisit tersebut

bisa bersifat sementara atau mungkin akibat dari stroke iskemik atau cerebral
perdarahan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan angiografi, yang menunjukkan
penyempitan multifokal segmental pada arteri serebral besar dan menengah. Cairan
serebrospinal biasanya normal. Menurut definisi, umumnya gejala ini dapat sembuh
sendiri, dengan resolusi kelainan angiografi dapat dilihat dalam waktu 4-6 minggu
dan biasanya akan sembuh seperti awal.
Perdarahan subarachnoid harus dipertimbangkan pada pasien hamil dengan
keluhan tiba-tiba sakit kepala parah, terutama yang disertai denggan leher kaku,
perubahan status mental, mual dan muntah, kejang, tanda-tanda neurologis fokal dan /
atau hipertensi. Penting untuk dicatat bahwa gejala-gejala ini mungkin keliru dengan
preeklamsia / eklamsia, terutama ketika terdapat proteinuria. Jika diduga perdarahan
subarachnoid, maka CT Scan perlu dilakukan. Jika tes ini dilakukan dalam waktu 24
jam, itu akan mendeteksi darah subarachnoid di sekitar 90-95% kasus, walaupun
sensitivitas berkurang seiring waktu. Jika angiografi diindikasikan, maka perlu
dilakukan modifikasi khusus, seperti melindungi janin janin, monitoring janin, dan
hidrasi ibu untuk menghindari dehidrasi janin karena kontras.
Pencegahan Stroke Selama Kehamilan
Data mengenai pencegahan stroke pada kehamilan masih sangat minim, dan tidak ada
percobaan terkontrol acak. Penggunaan aspirin, khususnya, telah menjadi sumber
perdebatan karena penelitian pada hewan telah menunjukkan peningkatan risiko
kelainan kongenital. Selain itu, beberapa studi manusia melaporkan risiko
peningkatan malformasi tertentu termasuk cacat jantung, cacat tabung saraf,
hipospadia, langit-langit, dan pylorus stenosis. Resiko potensial lainnya termasuk
perdarahan ibu atau janin dan penutupan dini dari patent ductus arteriosus. Sebuah
meta-analisis pada tahun 2002 tidak menunjukkan peningkatan secara keseluruhan
risiko cacat bawaan yang terkait dengan aspirin, tapi memutuskan bahwa mungkin
ada hubungan antara penggunaan aspirin pada trimester pertama dengan
gastroschisis. Namun, studi meta-analisis selanjutnya pada tahun 2003 gagal
menemukan peningkatan risiko yang terkait dengan aspirin, termasuk solusio

plasenta, perdarahan intraventrikular janin atau bawaan malformasi. Khususnya,


meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa aspirin bermanfaat dalam mencegah
preeklampsia ketika mulai usia kehamilan lebih awal dari 16 minggu, tetapi tidak
ketika dimulai setelah 16 minggu. Dalam penelitian tersebut, pengobatan dini dengan
aspirin juga mengakibatkan penurunan hipertensi gestasional dan kelahiran prematur.
Karena data yang terbatas dan kurangnya studi terkontrol secara acak, pedoman
mengenai rekomendasi untuk aspirin pada wanita hamil bervariasi. Menurut
American Heart Association / pedoman American Stroke Association, perempuan
pada peningkatan risiko stroke yang mendapat terapi antiplatelet kemungkinan akan
dianggap di luar kehamilan, dapat dipertimbangkan pemberian heparin tak terpecah
(Unfractionaned Heparin/UFH) atau dengan berat molekul rendah heparin (Low
Molecul Weight Heparin/LMWH) selama trimester pertama, diikuti oleh aspirin dosis
rendah. Orang Amerika College of Chest Physicians (ACCP) telah menerbitkan
pedoman untuk pengelolaan tromboemboli dan trombofilia pada kehamilan, dan
meskipun

mereka

tidak

secara

khusus

mengindikasikan

stroke,

mereka

merekomendasikan dosis rendah aspirin selama kehamilan bagi wanita yang memiliki
resiko tinggi preeklamsia. Ini termasuk wanita yang memiliki riwayat hipertensi,
diabetes, penyakit ginjal, obesitas, usia lebih dari 35 tahun dan preeklampsia
sebelumnya. Menurut dokumen : "Jika indikasi untuk aspirin jelas dan tidak ada agen
alternatif yang memuaskan, dokter harus menawarkan aspirin pada trimester
pertama."
Hampir tidak ada data yang tersedia mengenai penggunaan agen antiplatelet
lainnya, seperti clopidogrel atau aspirin-dipyridamole, pada kehamilan. Sebuah survei
2008 yang disurvei ahli saraf US tentang antitrombotik mereka akan memilih untuk
profilaksis stroke selama trimester pertama pada wanita hamil dengan dan tanpa
riwayat stroke sebelumnya. Sebanyak 75% menjawab bahwa mereka akan
menggunakan profilaksis, paling sering aspirin 81 mg, untuk wanita tanpa riwayat
stroke. Secara total, 88% memilih terapi profilaksis, paling sering aspirin 81 mg
diikuti dengan LMWH, untuk wanita yang menderita stroke sebelumnya. Namun,
penelitian ini secara signifikan terbatas bahwa pilihan pengobatan biasanya

tergantung pada mekanisme stroke, dan dokter yang disurvei tidak dilengkapi dengan
informasi latar belakang apapun pada hipotesis.
Menurut American Heart Association / American Stroke Association pedoman
pencegahan stroke sekunder terdapat tiga pilihan yang dapat dipertimbangkan untuk
wanita hamil dengan iskemik stroke dan berisiko tinggi kondisi tromboemboli
seperti keadaan hiperkoagulasi atau mekanik katup jantung ': UFH selama kehamilan,
LMWH selama kehamilan atau UFH / LMWH sampai minggu ke-13, diikuti oleh
warfarin sampai pertengahan trimester ketiga, kemudian UFH / LMWH hingga saat
persalinan. Wanita dengan riwayat tromboemboli vena ditambah trombofilia,
terutama kekurangan antithrombin III, sindrom antibodi antifosfolipid, mutasi gen
protrombin atau faktor V Leiden, dapat diobati dengan LMWH dosis profilaksis atau
UFH selama kehamilan diikuti oleh antikoagulasi postpartum dengan warfarin. Untuk
wanita dengan sindrom antifosfolipid antibodi dan tidak memiliki riwayat
tromboemboli vena, tapi mengalami keguguran berulang, profilaksis UFH atau
LMWH plus aspirin selama kehamilan dianjurkan.
Pengobatan stroke yang berhubungan dengan kehamilan akut