Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik merupakan keadaan yang berpotensial menjadi fatal


dengan insidens sekitar 1 : 150 untuk setiap wanita yang didiagnosis hamil. Setiap
wanita usia reproduktif dalam keadaan hamil yang datang ke bagian unit gawat
darurat dengan keluhan nyeri akut pada daerah pelvik harus dipikirkan suatu
kehamilan ektopik terganggu, sampai terbukti diagnosis lainnya. 1 Di RSCM Jakarta
pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik di antara 4.007 persalinan, atau 1
diantara 26 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan
antara 1:28 sampai 1: 329 tiap kehamilan.2 Angka mortalitas untuk kehamilan ektopik
di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 1 : 800 kasus (2003). 1
Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang dapat dihadapi oleh
setiap dokter, karena sangat beragamnya gambaran klinik kehamilan ektopik
terganggu itu. Tidak jarang yang menghadapi penderita untuk pertama kali adalah
dokter umum atau dokter ahli lainnya, maka dari itu, perlu diketahui oleh setiap
dokter klinik kehamilan ektopik terganggu serta diagnosis diferensialnya. Hal yang
perlu diingat ialah, bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan
gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah
perlu difikirkan kehamilan ektopik terganggu. 1,2
Mengingat hal diatas, maka penulisan referat ini bertujuan untuk memberikan
informasi dan pemahaman kepada kita tentang kehamilan ektopik terganggu.

BAB II
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
1. Definisi
Dalam keadaan normal kehamilan akan terjadi intrauterin, nidasi akan terjadi
pada endometrium korpus uteri. Dalam keadaan abnormal implantasi hasil konsepsi
terjadi di luar endometrium rahim, disebut Kehamilan Ekstrauterin. 3
Kehamilan ekstrauterin tidaklah identik dengan kehamilan ektopik, karena
kehamilan pada pars interstisial tuba dan kehamilan pada kanalis servikalis masih
terdapat dalam rahim, namun jelas sifatnya abnormal dan ektopik. Jadi, jelaslah
bahwa kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Dan dikatakan
kehamilan ektopik terganggu bila terjadi abortus atau ruptur tuba yang menimbulkan
perdarahan dan mengancam nyawa ibu tersebut. 2,3,4
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba, khususnya ampulla (55%)
dan isthmus (25%). Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium (0,5%), rongga
perut(0,1%), kanalis servikalis uteri (0,08%), tanduk uterus yang rudimenter, dan
divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat
kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars
ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba. Disamping itu lokasi implantasi
juga mempengaruhi hasil / keluaran dan lamanya masa gestasi, sebagai contoh jika
implantasi terjadi di bagian sempit isthmika, masa gestasi hanya 6-8 minggu.
Sedangkan pada bagian interstisialis masa gestasi dapat lebih dari 14 minggu. 3,4,5

Gambar 1. Lokasi kehamilan Ektopik terbanyak di daerah tuba fallopii.


2. Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di
bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan
sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. Berikut
ini berbagai faktor yang memegang peranan terjadinya kehamilan ektopik : 1,3,4

A. Faktor-faktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang


telah dibuahi ke dalam kavum uteri.
0

Salpingitis

Adhesi perituba

Perkembangan yang abnormal dari tuba

Kehamilan ektopik sebelumnya

Riwayat operasi tuba sebelumnya

Induksi abortus berulang sebelumnya

Tumor-tumor yang menyebabkan distorsi dari tuba

Pembedahan sebelumnya pada tuba

B. Faktor-faktor fungsional yang memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi


ke dalam kavum uteri.
0

Migrasi eksterna dari ovum

Refluks dari menstruasi

Perubahan motilitas tuba

Kebiasaan merokok

C. Peningkatan kemampuan mukosa tuba untuk menerima ovum yang telah dibuahi.
Unsur-unsur ektopik endometrium dapat meningkatkan implantasi dalam tuba.

D. Reproduksi buatan
1. Kehamilan tuba meningkat pada

induksi ovulasi

gammette intrafallopian transfer (GIFT)

in vitro fertilization (IVF)

ovum transfer

2. Kehamilan tuba heterotipik

in vitro fertilization (IVF)

induksi ovulasi

transfer embrio

3. Kehamilan abdominal
0

gammette intrafallopian transfer (GIFT)

in vitro fertilization (IVF)

ovum transfer

4. Kehamilan servikal
0

in vitro fertilization (IVF)

embrio transfer

5. Kehamilan ovarium

in vitro fertilization (IVF)

embrio transfer

E. Kegagalan kontrasepsi
Kegagalan kontrasepsi bagaimanpun juga telah meningkatkan kehamilan
ektopik. Begitupun juga dengan sterilisasi tuba (khususnya dengan laparoskopi tanpa
reseksi tuba), pemakaian IUD (Marchbanks.,1988) dan minipil, yang hanya
mengandung progestin (Ory,1981; Tatum dan Schmidt, 1977). Kauffman dkk. (1984)
dan Herbst dkk.(1981) melaporkan peningkatan insiden kehamilan ektopik sebesar 4
sampai 13 persen di antara para wanita yang pernah mendapat preparat
dietilstilbesterol intrauteri.

3.Klasifikasi
Klasifikasi pembagian tempat terjadinya KE adalah :
(1) Kehamilan tuba

Interstisial (2%)

Isthmus

(25%)

Ampulla

(55%)

Fimbrial

(17%)

(2) Kehamilan ovarial

(0,5%)

(3) Kehamilan abdominal

(0,1%)

Primer

Sekunder

(4) Kehamilan tubo-ovarial


(5) Kehamilan intraligamenter
(6) Kehamilan servikal

Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik


4. Patofisiologi
Pada umumnya KE berlokasi di tuba falopii, lokasi paling sering pada

(A)

pars ampullaris tuba 80%, (B) para isthmika tuba 12%, (C) fimbriae 5%, (D) cornu /
pars interstisialis tuba 2%. KE pada daerah selain tuba lebih jarang, yaitu (E)
kehamilan abdominal sekitar 1,4%, (F) ovarium dan servik masing-masing sekitar
0,2%. 1,2,4,5,6

Gambar 2. Kehamilan Ektopik (Tuba Falopii)

Kehamilan Tuba 2,4,8


Dinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam
dari hasil konsepsi. Karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi
kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 610
minggu kehamilan.
Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars
muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan
invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba,
terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi tumbuh. Pada suatu
saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari
vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :
a.

Mati dan kemudian diresorbsi

b.

Terjadi abortus tuba (65%)


Ibu mengalami keguguran dan hasil konsepsi terlepas dari dinding tuba kemudian
terjadi pendarahan yang bisa sedikit atau banyak. Hasil konsepsi dan perdarahan
bisa keluar ke arah kavum uteri dan dikeluarkan pervaginam, atau keluar ke arah
kavum abdominal sehingga bertumpuk di belakang rahim disebut hematoma
retrouterina atau disebut juga massa pelvis (pelvic mass).

c.

Terjadi ruptur tuba (35%)


Bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba sedang dari
robekan terjadi perdarahan yang banyak. Bila robekan besar, maka hasil konsepsi
keluar dan masuk dalam rongga perut. Nasib hasil konsepsi ini bisa :
Mati dan bersama darah berkumpul di retrouterina
Bila janin agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga perut,
atau
Janin keluar dari tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh,
kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut dan terjadi kehamilan
7

abdominal sekunder. Plasenta akan melebar mencari kebutuhan makanan janin


pada usus, ligamentum latum, dan organ-organ di sekitarnya. Selanjutnya
janin dapat tumbuh terus, bahkan sampai aterm.
d.

Kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena


aliran darah di sekitar khorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba dan
mengakibatkan ruptur intra lumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.
Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat
erosi villi khorialis atau distensi berlebihan tuba keadaan ini yang umum disebut
KET atau KE dengan ruptur tuba.

Gambar 3. Ruptura pada Kehamilan Ektopik

Implantasi pada pars ampullaris tuba


Paling banyak ditemui, konsepsi yang sangat kecil dan baru saja berimplantasi bisa
mati sendiri lalu diresorbsi tanpa gejala. Hasil konsepsi yang terlepas dari tempat
implantasinya (abortus tuba komplit) keluar ke dalam rongga abdomen dan diresorbsi.
Pada abortus inkomplit di dalam tuba akibat erosi pembuluh kapiler atau pembuluh
darah besar karena invasi trofoblast. Sebagian dari darah yang keluar mengalir ke
dalam kavum douglas dan berkumpul, sebagian lagi membeku mengelilingi hasil
konsepsi di dalam tuba. Jumlah darah terkumpul di dalam kavum douglas pada

abortus komplit sedikit dan lebih banyak pada abortus inkomplit sehingga terbentuk
hematosil.2,4
Implantasi pada pars isthmika tuba
Mempunyai lumen yang sempit, tipis dan tidak mampu melebar seperti pars
ampullaris. Pada kehamilan 2-3 bulan sudah terjadi ruptur. Apabila implantasi terjadi
pada segmen ini maka resiko robekan terjadi lebih dini dan lebih berat disebabkan
invasi trofoblast ke dalam dinding tuba atau peregangan oleh hasil konsepsi atau
karena banyak darah yang terkumpul dengan cepat.2,4
Implantasi pada pars interstisial
KE dapat berlangsung lebih lama sekitar 12-14 minggu atau lebih, kadang sampai
aterm, karena hasil konsepsi yang membesar masih dapat ditampung oleh
miometrium yang dapat hipertropi. Robekan dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak dan keluarnya janin ke dalam rongga abdomen.2,4
Perubahan pada uterus
Hormon-hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus seperti pada
kehamilan biasa. Maka tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa serta
melunak, suplai darah yang bertambah dan terbentuknya desidua. Bila hasil konsepsi
dalam tuba mati, maka desidua mengalami degenerasi, terkelupas, dan berdarah
kemudian keluar pervaginam yang disebut decidual cast. Bila gejala lain tidak ada,
sering wanita disangka keguguran, bahkan dilakukan kuretase.2,4

5. Gambaran Klinik
Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda; dari
perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang
tidak jelas, sehingga sukar untuk membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung
pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya
kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan penderita sebelum hamil. 2

Gejala dan tanda-tanda sebelum ruptur : 2,3,4,5


Nyeri abdomen, terjadi hampir 100% pada keadaan ini. Manifestasi pertama berupa
nyeri tumpul karena peregangan tuba yang diikuti dengan nyeri kolik tajam akibat
peregangan tuba yang lanjut dan rangsangan kontraksi. Ini terjadi difus dan bisa
bilateral atau unilateral.
Amenorrhea, riwayat terlambat haid sekitar 2 minggu atau lebih dari biasanya atau
periode yang irregular ditemukan pada 75 90 % pasien.
Perdarahan abnormal pervaginam, dari yang ringan hingga sebentar-sebentar keluar
darah terjadi pada 0 5 % kasus karena desidua uterin yang lepas atau karena
penurunan kadar hormon.
Hilangnya tanda-tanda umum kehamilan, karena penurunan kadar hormon kehamilan
seperti estrogen dan progesteron dan terjadi 75% pada keadaan ini.
Perut melembek, ini terjadi hampir 95% untuk tiap kasus.
Terabanya massa pelvik,
Gejala dan tanda-tanda ruptur :
Eksaserbasi nyeri terjadi selama ruptur berlangsung.
Gejala dan tanda-tanda setelah ruptur:
0

Pusing dan pingsan, ini terjadi pada perdarahan yang signifikan

Tanda-tanda akut abdomen : nyeri abdomen karena iritasi darah di

peritoneum, nyeri menjalar ke bahu karena iritasi diapragma dari darah di rongga
peritoneum. Seluruh perut agak membesar, nyeri tekan dan tanda-tanda cairan
intraperitoneal dapat ditemukan.
2

Tanda-tanda

syok,

bila

perdarahan

terus

berlangsung

maka

tubuh

mengkompensasi dengan nadi menjadi cepat dan kecil, tekanan darah turun, sirkulasi

10

darah di daerah perifer menurun sehingga ujung ekstremitas menjadi basah, pucat dan
dingin.
5. Diagnosis
Diagnosis dini sebelum terjadi ruptur atau aborsi dapat mengurangi angka kematian
ibu dari perdarahan dan membuat manajemen terapi simpel, tapi hal diatas bukanlah
sesuatu yang mudah. Tapi dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat
diagnosis dapat ditegakkan. 2,4
a.

Anamnesis, haid biasanya terlambat beberapa waktu dan kadang-kadang

terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu dan
perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah. 2
b.

Pemeriksaan umum, penderita tampak kesakitan dan pucat, tampak tanda-

tanda syok karena perdarahan yang hebat. 2


c.

Pemeriksaan ginekologik, tanda-tanda kehamilan muda, pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri, bila uterus dapat teraba, maka akan teraba sedikit membesar,
kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel
rektouterina.2
d.

Pemeriksaan laboratorium, penurunan Hb terlihat setelah 24 jam munculnya

tanda-tanda perdarahan, pada pemeriksaan leukosit untuk membedakan antara


kehamilan ektopik terganggu dengan infeksi pelvik dapat terlihat peninggian leukosit
yang lebih dari 20.000 untuk infeksi pelvik. Test kehamilan dengan hasil positif , bila
ada

produksi

beta-human

chorionic

gonadotropin

(beta

hCG)

dapat

dikonfirmasikan untuk kehamilan ektopik. 2,4,5


e.

Kuldosentesis, suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu menegakkan diagnosis

11

kehamilan ektopik terganggu. Prosedurnya dengan melakukan aspirasi cairan rongga


peritoneum melalui kavum Douglas (cul-de-sac of Douglas).
f.

Ultrasonografi, kemampuan USG dalam mendiagnosis KET semakin

ditingkatkan, terutama dengan penggunaan USG yang canggih, ahli yang


berpengalaman dan karakteristik perubahan dalam kehamilan ektopik memiliki
akurasi hingga 84%. 5
g.

Laparoskopi, hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk

kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik lain meragukan. 2,5

6. Diagnosis defferensial
Pada dasarnya diagnosis kehamilan ektopik terganggu dapat dibuat, tapi pada
keadaan patologik seperti infeksi pelvik, abortus imminens, kista folikel, atau korpus
luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai, dan appendisitis dapat
memberikan gambaran klinik yang hampir sama. 2
0

Infeksi pelvik, gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu

haid dan jarang setelah mengalami amenorea. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan
yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi
pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5 derajat Celcius; selain itu,
leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif.
1

Abortus imminens atau insipiens, perdarahan lebih banyak dan lebih merah

sesudah amenorea, rasa nyeri yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan
bersifat mules lebih menunjukkkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus
insipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus,
dan gerakan serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.

12

Ruptur korpus luteum, peristiwa ini biasanya terjadi pada pertengahan siklus

haid. Perdarahan pervaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif.


3

Torsi kista ovarium dan appendisitis, gejala dan tanda kehamilan muda,

amenorea, dan perdarahan per vaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium
lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik. Pada appendisitis tidak
ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks tidak seberapa nyata seperti pada
kehamilan ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik
McBurney. Kesalahan diagnosis pada kedua keadaan ini tidak menjadi soal karena
keduanya memerlukan operasi juga.

7. Penanganan
KET sebelum ruptur:
1. penanganan bedah, tergantung pada keadaan :
a. lokasi implantasi
b. penyebab kehamilan ektopik
c. luasnya jaringan yang terlibat dan keinginan pasangan untuk mendapatkan
keturunan
pilihan terapi untuk kehamilan tuba non ruptur di ampulla dan fimbriae adalah
salpingostomy, dengan membuat insisi liner sepanjang 2 cm pada batas antimesentrik
didekat kehamilan ektopik. Hasil implantasi akan menonjol keluar dan dikeluarkan
dengan hati-hati. Tempat perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser dan
luka operasi dibiarkan tanpa dijahit sampai sembuh sendiri. 4,5
2. penanganan non-bedah
pemberian methotreksat (MTX) dalam kemoterapi ternyata berhasil untuk alternatif
pembedahan. Indikasi pemberian methotreksat bila keadaan pasien sehat fungsi hati,

13

ginjal dan hitung trombosit normal, tidak ada tanda perdarahan, serum hCG < 10.000,
tanda BJA nihil. Diberikan MTX dengan dosis 1 ml/kg/hari I.M untuk 4 hari. Pada
studi klinik telah terbukti bahwa dosis tunggal 12,5 mg yang diinjeksikan pada tempat
kehamilan ektopik efektif dalam menghambat pertumbuhan embrio. 5
KET setelah ruptur :
Jika telah terjadi ruptur tuba, maka terapi pembedahan adalah salpingectomy,
mengangkat tuba fallopii yang terkena hingga 1/3 luar pars interstisialis tuba untuk
memperkecil

kemungkinan

terjadinya

kehamilan

puntung

tuba.

Atau

salpingoooforectomy, dilakukan jika ovarium juga terkena. 4,5

8. Komplikasi 2,3
Diagnosis yang salah atau terlambat akan menimbulkan komplikasi sekunder pada
KE. Kegagalan mendiagnosis KE dapat menyebabkan ruptur uterin, tergantung pada
lokasi kehamilan, yang dapat menyebabkan perdarahan yang massif, syok,
disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dan kematian. KE menyebabkan
kematian ibu pada trimester pertama.
Komplikasi karena pembedahan : infeksi, dan kerusakan organ, seperti usus, vesika
urinaria, ureter, dan pembuluh darah besar yang dekat.

9. Prognosis
Sekitar 85% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik dapat kembali
hamil secara normal.
10% sampai 15%.

2,4,6

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara


Angka kematian akibat KET ini cenderung menurun dengan

diagnosis dini dan fasilitas penanganan yang semakin baik, Sjahid dan Martohoesodo
(1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus, sedangkan Tardjamin (1973) 4
dari 138 kehamilan ektopik. 2

14

10. Pencegahan 6
0

1. Hindari faktor resiko untuk terkena penyakit infeksi pelvik / PID = Pelvic

Inflamatory Diseases (Berganti-ganti pasangan, Intercourse tanpa kondom, terkena


penyakit menular seksual).
0

2. Diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat untuk penyakit seksual

menular / STD = Sexual Transmitted diseases.


1

3. Diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat salpingitis dan penyakit

infeksi pelvik.

15

BAB III
KESIMPULAN

Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi

berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, yang kemudian


menimbulkan perdarahan dan mengancam nyawa wanita tersebut.
1

Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik terganggu

yaitu faktor mekanik, faktor fungsional, peningkatan daya penerimaan mukosa tuba
terhadap ovum yang telah dibuahi, reproduksi buatan, dan kegagalan kontrasepsi.
2

Tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokist yang

berimplantasi di dalamnya dan vaskularisasinya sedikit sehingga desidua tidak


tumbuh sempurna sehingga terjadi keadaan seperti ovum yang mati dan direabsorbsi /
regresi spontan, terjadi abortus tuba, dan terjadi ruptur tuba.
3

Nyeri abdomen bagian bawah merupakan keluhan yang pasti ditemukan untuk

setiap kasus kehamilan ektopik terganggu, disamping terdapatnya perdarahan per


vaginam yang abnormal.
4

Laparoskopi merupakan prosedur diagnostik pasti untuk kehamilan ektopik

terganggu.
5

Penanganan KET bisa dengan pembedahan dan terapi konservatif.

Sekitar 85% wanita yang pernah terkena kehamilan ektopik dapat kembali

hamil secara normal.


7

Menghindari faktor-faktor resiko untuk terkena penyakit infeksi pelvik

merupakan salah satu cara mencegah terjadinya KET. Disamping diagnosis dini dan
pengobatan yang adekuat untuk salpingitis dan penyakit menular seksual.

16

8
DAFTAR PUSTAKA
1. Scott S, Mark P; Ectopic Pregnancy, Georgia Reproductive Specialist, Atlanta,
Georgia, 2003. diakses dari internet pada tanggal 3 mei 2004 http://
tntn.essortment.com/ectopicpregnanc_rjdc.htm
2. Wibowo B, Rachimhadhi T, Kehamilan Ektopik, Ilmu Kebidanan, Edisi 3,
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;1997: 323-338.
3. Mochtar R, Lutan D, Kelainan Letak Kehamilan (Kehamilan Ektopik),
Sinopsis Obstetri, Jilid I , Edisi 2, Penerbit EGC, 1998 ; 226-237.
4. Cunningham F.G, McDonald, Gant: Ectopic Pregnancy, In Williams Obstetrics
21st ed, Prentice Hall International, Inc, USA, 2001; 883-899.
5. Martin E, MD, Discovery Health: Ectopic Pregnancy, 2001. diakses dari
internet
pada
tanggal
3
mei
2004
http://
health.discovery.com/diseasesandcond/encyclopedia/2012.html
6. Marie anne et all. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Journal
of
The
American
Academy.
November
2005;
vol.72/no.9.
www.aafp.org/afp/20051101/1707.html
7. Peter Chen MD, Medline Plus Medical Encyclopedia, Ectopic Pregnancy,
2002. diakses dari internet pada tanggal 3 mei 2004. http://
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000895.htm
8. The Free Dictionary. Ectopic Pregnancy Dorlands Medical Dictionary for
Health Consumers.2007.
www.medical-dictionarythefreedictionary.com
9. UK Ectopik Pregnancy trust, Ectopic Pregnancy
www.women-health.co.uk

17