Anda di halaman 1dari 47

Laporan Kasus 3

ABSES HEPAR ec JAMUR MENGINFILTRASI DINDING ABDOMEN


MALNUTRISI, ANEMIA PENYAKIT KRONIK

Aisyah Wirdah

Pembimbing
Dr. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH FINASIM
Dr. Zulkarnain Musa, SpPA
Dr. SNA Ratnasari Devi, SpRad

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI RSMH
PALEMBANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri,
parasit, maupun jamur yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan
adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Abses hati
merupakan salah satu bentuk abses viseral. Hati merupakan organ intraabdominal yang paling
sering mengalami abses.1,2
Abses hati masih merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa negara di
Asia, Afrika dan Amerika Selatan. Prevalensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan
sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah serta gizi yang buruk. Meningkatnya arus
urbanisasi menyebabkan bertambahnya kasus abses hati di daerah perkotaan. Di negara yang
berkembang abses hati amuba lebih sering didapatkan secara endemik dibandingkan dengan
abses hati piogenik. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, parasit ataupun jamur.2,3
Secara umum abses hati dibagi menjadi 2 yaitu abses hati amuba (AHA) dan abses hati
piogenik (AHP) di mana kasus abses hati amuba lebih sering terjadi dibanding abses hati
piogenik. Abses hati piogenik disebabkan oleh beberapa bakteri Escherlchia coli dan
Klebsiella pneumoniae merupakan kuman yang lebih banyak diisolasi pada kelompok bakteri
aerobik gram negatif, ataupun beberapa aerobik gram negatif seperti Escherichia coli,amuba
lebih sering dikaitkan dengan presentasi klinis yang akut dibandingkan abses piogenik hati.
Sekitar 45% kasus abses viseral adalah AHP dan merupakan 13% dari keseluruhan kasus abses
intra-abdominal. Median umur adalah 44 tahun, tidak terdapat perbedaan antara laki-laki dan
perempuan. Data menunjukkan Taiwan memiliki insidensi tertinggi yaitu 17,6 kasus per
100.000 penduduk. Setiap tahun, 7 -20 per 1 00.000 ribu kasus AHP dirawat di rumah sakit.
Pada otopsi, didapatkan 0,29-1 ,4% kasus AHP. Hampir 50% kasus merupakan abses multipel.
Pada abses tunggal, 75% terletak di lobus kanan,20 % di lobus kiri, dan 5%o pada kauda 3,4
Komplikasi dapat terjadi seperti ruptur, penyebaran infeksi ke organ sekitar terutama
pleura (efusi pleura, empiema) dan paru. Komplikasi lain dapat berupa efusi perikardial, fistula
torakal dan abdominal, sepsis, serta trombosis. Trombosis dapat terjadi pada vena porta
maupun vena hepatika disebabkan karena infeksi bakteri anaerobik. Komplikasi yang paling
sering adalah ruptur abses, sebesar 5-15%. Ruptur abses dapat terjadi ke pleura, paru,
perikardium, usus, intraperitoneal, atau kulit. Kadang-kadang dapat terjadi superinfeksi,
terutama setelah aspirasi atau drainase.4

Berikut ini disampaikan laporan kasus perempuan berumur 45 tahun dengan diagnosa
abses hepar ec jamur ec infiltrasi abses abdomen, malnutrisi dengan anemia penyakit kronik.
Kedua kasus ini diangkat untuk dijadikan pembelajaran dalam penatalaksanaan selanjutnya
terhadap pasien ini. Semoga kasus ini dapat menambah wawasan kita semua.

BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1

ANAMNESA (AUTO DAN ALLO ANAMNESIS)

2.1.1 IDENTITAS
Seorang wanita, Ny EBA, usia 45 tahun, agama Islam, alamat Kol. H Burlian Lrng
Kota Baru Rt 09, Rw 03 Kelurahan Srijaya, Kecamatan Alang-alang lebar, Kota Palembang
Sumatera Selatan, Seorang ibu rumah tangga dirawat di Yasmin B, sejak tanggal 28 Maret
2016 dengan keluhan utama nyeri di perut kanan atas bertambah sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, dan keluhan tambahan benjolan di perut kanan atas yang semakin membesar sejak
6 bulan sebelum masuk rumah sakit.

2.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh timbul benjolan di perut
kanan atas, ukuran benjolan kira-kira sebesar kelereng, benjolan berjumlah satu buah, tidak
nyeri, tidak panas, warna sama dengan kulit sekitar, benjolan dirasakan lunak dan terfiksir.
pasien tidak mengeluh adanya penurunan berat badan, sesak disangkal, batuk disangkal, mual
dan muntah disangkal, pusing dan demam disangkal, gangguan BAB dan BAK disangkal,
riwayat BAB cair sebelumnya disangkal, pasien mengaku berobat ke RS Swasta, di sana pasien
dirawat sekitar 2-3 hari, di beri obat yang dimakan dan obat suntikan yang tidak tahu namanya,
pasien mengaku perutnya di USG dan dikatakan ada tumor jinak di hati sebanyak 2 buah,
berukuran sekitar 8 cm dan 9 cm, pasien disarankan untuk berobat ke RSMH. Pasien pulang
dengan sedikit perbaikan.
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh benjolan di perut kanan
atas dirasakan semakin membesar ukuran seperti telur ayam, tidak nyeri, tidak panas, warna
sama dengan sekitar, benjolan terfiksir dan lunak. Pasien mengeluh nafsu makan berkurang,
berat badan menurun dirasakan dari celana dan baju pasien yang melongar, pasien mengaku
turun berat badan sekitar 6 -7 kilo dalam 3 bulan terakhir, penglihatan berkunang-kunang dan
pandangan gelap-gelap disangkal. Pasien mengaku tidak ada sesak, demam, batuk pusing
gangguan BAB dan BAK disangkal. Pasien mengaku kontrol ke pasien RSMH, di poli pasien
dilakukan pemeriksaan darah dan di USG perut, Pasien dikatakan tumor hati, pasien diberi obat
yang os tidak tahu namanya, keluhan benjolan tidak berkurang
Sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku benjolan di perut kanan
atas semakin membesar ukuran seperti bola kasti, benjolan terfiksir dengan konsistensi kenyal

dan terasa nyeri, nyeri seperti di tusuk-tusuk, pasien mengaku demam, demam tanpa mengigil,
demam hilang timbul, pilek disangkal nyeri sendi dan nyeri otot disangkal, nyeri di belakang
bola mata disangkal, gusi berdarah disangkal, lebam di badan tidak ada, bintik-bintik
kemerahan di lengan dan kaki tidak ada, mual ada, muntah di sangkal, nafsu makan pada
pasien berkurang, makan hanya piring, penurunan berat badan ada , dirasakan dari baju yang
semakin melonggar, pasien mengaku masih bisa minum, batuk tidak ada, keringat pada malam
hari disangkal, pasien mengaku BAB cair selama 1-2 hari, air lebih banyak dari ampas, darah
dan lendir disangkal, gangguan BAK disangkal
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas yang
bertambah, nyeri tidak menjalar, nyeri seperti di tusuk-tusuk, pasien berjalan dengan
membungkuk sambil memegangi perutnya, pasien mengaku benjolan di perut kanan atas
sebesar bola baseball, benjolan terfiksir dengan konsistensi kenyal dan terasa nyeri, nyeri
seperti di tusuk-tusuk, pasein berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya, demam
tanpa mengigil, demam ada, mengigil tidak ada, mual ada, muntah di sangkal, nafsu makan
pada pasien berkurang, makan hanya 2-4 sdm, berat badan dirasakan semakin menurun,
diraksakan dari baju yang semakin melonggar, pasien mengaku masih bisa minum,mual dan
muntah disangkal, pandangan berkunang-kunang, penglihatan gelap-gelap disangkal, batuk
tidak ada, keringat pada malam hari disangkal, gangguan BAB dan BAK disangkal, BAB hitam
disangkal, pasien lalu berobat ke UGD RSMH.

2.1.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat sakit darah tinggi (-)

Riwayat sakit kuning (-)

2.1.4 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pasien dilahirkan secara normal dan ditolong oleh bidan.

2.1.5 RIWAYAT KEBIASAAN

Riwayat merokok disangkal

Riwayat minum alkohol disangkal

Riwayat pemakaian narkoba suntikan disangkal.

Riwayat berhubungan seksual disangkal

Riwayat minum jamu-jamuan dan penghilang nyeri disangkal

Riwayat sering mengkonsumsi jamu-jamuan (-)

Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat trauma pada perut (-)

Riwayat berpergian ke daerah endemik malaria (-)

Riwayat mengkonsumsi air mentah (air yang tidak dimasak) ada

2.1.6 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal.

Riwayat sakit kanker dalam keluarga disangkal.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat sakit diabetes meliitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat sakit liver (hati) dalam keluarga disangkal

2.1.7 RIWAYAT PENDIDIKAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga memiliki 3 orang anak, anak pertama lahir
normal tahun 1998, anak kedua lahir tahun 2001, anak ketiga lahir 2006 lahir Sectio
caesaria.

Pasien menggunakan BPJS kelas III

Kesan social ekonomi kurang

2.1.8

RIWAYAT REPRODUKSI

Riwayat menstruasi

Menarche pertama saat usia 12 atau 13 tahun

Menstruasi teratur tiap 28 30 hari, lamanya menstruasi 4 5 hari, banyaknya 2-3


kali ganti pembalut per hari

Riwayat nyeri hebat saat atau menjelang menstruasi tidak ada

Riwayat persalinan

P3A0

I : tahun 1998, persalinan normal

II : tahun 2001, persalinan normal

III : tahun 2006, persalinan dengan operasi sectio caesarea atas indikasi kala dua
memanjang

Riwayat kontrasepsi

Os mengaku menggunakan kontrasepsi suntik per tiga bulan.

2.1.9 RIWAYAT NUTRISI


Riwayat makan dalam enam bulan terakhir, os makan setengah porsi makan, banyaknya
- 1 porsi nasi dengan satu jenis sayur dan lauk. Variasi lauk dan sayur yang dimakan cukup
beragam. Pasien mengaku paling sering mengkonsumsi sayuran dan ikan.
Berat badan os dalam enam bulan terakhir dirasakan mengalami penurunan, berat badan os
sebelum sakit ( 6 bulan yang lalu) adalah 55 kg dengan tinggi badan tidak diketahui.

2.1.10 RIWAYAT LINGKUGAN


Os tinggal dalam kota, tidak dekat dengan bendungan sungai

2.2

PEMERIKSAAN FISIK

2.2.1

KEADAAN UMUM

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Sensorium

: kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 20x/menit, thorakoabdominal

Suhu

: 38,40C

Tinggi Badan

: 148 cm

Berat badan

: 33 Kg

RBW

: 67 % (underweight)

IMT

: 15 (berat badan kurang )

LLA

: 18,4 cm

VAS

:8

2.2.2

Performance status

: 60 %

KEADAAN SPESIFIK

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),bibir sianosis (-), pursed lip
breathing (-), mata cekung (-), bibir kering (-), stomatitis (-), oral ulcer (-), atropil papil lidah
(-) gum hipertofi (-),
Leher : JVP (5-2) cmH O, pembesaran KGB (-), struma (-)
2

Thorak: venektasi (-), Barrel chest (-), sela iga melebar (-), spider nevi (-)
Cor
I

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis tidak teraba

: Batas atas Intercostal II, batas kanan jantung linea strenalis dextra, batas kiri jantung
linea mid clavicularis sinistra ICS V

: HR 120 x/menit regullar, bunyi jantung I dan II N, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)
I

: Statis dan dinamis simetris paru kanan = kiri

: Stemfremitus kanan = kiri

: Sonor kedua lapangan paru, batas paru hati ICS V.

: Vesikuler normal, ronkhi (-),wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I

: Statis dinamis simetris paru kanan=kiri

: Stemfremitus kanan dan kiri normal

: Sonor dikedua lapangan paru

: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen: venektasi (-)


I

:Datar, tampak benjolan di regio hipokondrium, dengan tampak hiperemis udiatas

benjolan
P

: Lemas, benjolan di regio hipokondrium kanan atas ukuran sekitar 9 cmx 4cmx 3,5 cm,

nyeri (+) perabaan lebih hangat, fluktuasi (+), ludwig sign (+) hepar sulit dinilai, lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P

: Timpani, shiffting dullnes (-)

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Palmar pucat (+), edema pretibia (-), clubing finger (-), palmar eritem (-), sianosis (-),
koilonikia (-), pembesaran KGB inguinal (-)

2.2.3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.2.3.1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSMH POLI Tanggal 23-11-2015


HEMATOLOGI

SGPT

:17 U/L

Hb

: 12,0 mg/dl

Albumin

:2,5 g/dL

RBC

: 4,62 jt/mm3

Globulin

: 6,6 g/D

Leukosit

: 15.400/mm3

LDH:

382

Ht

: 39%

METABOLISME KARBOHIDRAT

Trombosit

: 437.000 /L

GINJAL

Hitung Jenis

Ureum

:13 mg/dL

Basofil

: 0%

Kreatinin

:0,53 mg/dL

Eosinofil

:0%

Asam Urat

:4,20 mg/dL

Netrofil

:75%

ELEKTROLIT

Limfosit

:19%

Natrium

:135 mEq/L

Monosit

:6%

Kalium

:4,4 mEq/L

: 326 U/L

Kalsium

:8,5 mg/dL

-fp (AFP)

: 3,29 IU/mL

Alkali Fosfatase

KIMIA KLINIK

Kesan : Leukositosis, hipoalbumin

HATI
SGOT

:21 U/L

LABORATORIUM LAB RSMH, tanggal 23-1-2016

HEMATOLOGI
Hb

: 13,3 mg/dl

Gamma GT : 226

RBC

: 5,02 jt/mm3

Protein total : 7,5 mg/dL

Leukosit

: 15300/mm3

Albumin

: 2,4 mg/dL

Ht

: 42%

Globulin

: 5,1 mg/dL

Trombosit

:332.000 /L

LDH

: 356 mg/dL

Hitung Jenis

METABOLISME KARBOHIDRAT

Basofil

: 0%

GDS

:95 mg/dL

Eosinofil

:1%

ELEKTROLIT

Netrofil

:74%

Natrium

:138 mEq/L

Limfosit

:18%

Kalium

:3,8 mEq/L

Monosit

:7%

Kalsium

:9,0 mg/Dl

KIMIA KLINIK
Bilirubin total : 0,88 mg/dL

Kesan : Lekukositosis, peningktan

Bilirubin direct: 0,46 mg/dL

Gamma GT dan LDH, Hipoalbumin

Bilirubin indirect : 0,42 mg/dL

Laboratorium Tanggal 2 Februari 2016 RSMH (POLI)


HEMATOLOGI

Basofil

: 0%

Hb

: 9,3 mg/dl

Eosinofil

:4%

RBC

: 3,32 jt/mm3

Netrofil

:64%

Leukosit

: 12500/mm3

Limfosit

:22%

Ht

: 29%

Monosit

:10%

Trombosit

:456.000 /L

KIMIA KLINIK

MCV

: 83,3 fL

HATI

MCH

:29 pg

Albumin

:4,0 g/dL

MCHC

: 35g/dL

Globulin

4,7 g/D

Hitung Jenis

METABOLISME KARBOHIDRAT

GDS

:95 mg/dL

GINJAL
Asam Urat

IMUNOSEROLOGI
HORMON

:3,90 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium

:142 mEq/L

Kalium

:4,1 mEq/L

Kalsium

:9,3 mg/dL

HBsAq

Non Reaktif

Anti HIV

Non Reakif

Kesan: Leukositosis

Laboratorium Tanggal 23 Maret 2016 RSMH (UGD)


HEMATOLOGI

Kreatinin

:0,86 mg/dL

Hb

: 8,5 mg/dl

ELEKTROLIT

RBC

: 3,20 jt/mm3

Natrium

:138 mEq/L

Leukosit

: 26.200/mm3

Kalium

: 3,8 mEq/L

Ht

: 27%

Kalsium

:9,0 mg/dL

Trombosit

:256.000 /L

Hitung Jenis
-

Basofil

: 0%

Eosinofil

:1%

Netrofil

:83%

Limfosit

:10%

Monosit

:6%

KIMIA KLINIK
HATI
SGOT

:20U/L

SGPT

:7 U/L

METABOLISME KARBOHIDRAT
GDS

:105 mg/dL

GINJAL
Ureum

:25 mg/dL

Kesan : Anemia dengan Leukositosis

2.2.3.2 FOTO THORAX PA Tanggal 20 Maret 2016 RSMH

Kondisi foto baik

Inspirasi kurang dalam

Simetris kanan = kiri

Trakea tidak tertarik

Kondisi tulang baik

Sudut kostofrenikus kanan dan


kiri tajam.

CTR >50%

Parenkim: parenkim paru


normal

Kesan : Curiga Kardiomegali,


Sub diagfragma process

2.2.3.3 USG Abdomen RS Bayangkara tanggal 11 November 2015


Tampak gambaran hepatoma dengan
diameter 9 cm dan 8 cm di hepar
lobus kanan.
Spleen, kantong empedu, pancreas
Normal
Para aorta: norma, asites tidak ada
Ginjal kanan dan kiri, buli-buli,
uterus : Normal

2.2.3.4 USG Abdomen RSMH (tanggal 23 November 2015)

Hepar : Parenkim Halus, homogen,


tampak maasa
Spleen: Dalam batas normal
Pankreas: Dalam batas normal
Kesan: Curiga Hepatoselular
carsinoma (Hepatoma)
Kolelitiasis multiple

2.2.3.5 USG Abdomen RSMH (tanggal 2 Februari 2016)


Hepar:Ukuran membesar permukaan hati
tidak rata, tepi tumpul, parenkim kasar,
tampak massa di Lobus kanan liver satu
buah ukuran sekitar 4x4 cm, asites (-),
Gall Bladder: Ukuran Normal dinding
tipis isi kosong
Ginjal kanan kiri, pankreas. Vesica
urinaria : Normal
Kesan :Massa epigastrik dd/ Hepatoma
Saran: - CT Scan Abdomen dengan
kontras, HbsAg, AFP, Anti HCV,FNAB

2.2.3.8 EKG RSMH Tanggal 23 Maret 2016

EKG: (5.0 mm) Sinus Rthym, Axis normal;, HR 120 x/m. Gel P normal (0,25 mv,
<0,12 detik) interval PR 0,12 detik komplek QRS 0,08 detik, QTc= 0,40 detik, R/S
di V1 < 1, SV1+RV5-V6 < 35 mm, R aVL< 11m, R aVL + SV3< 28 mm, ST-T
change (-)
Kesan :Sinus Takikardia

2.2.5 RESUME
Seorang wanita, Ny EBA, usia 45 tahun, agama Islam, alamat Kol. H Burlian
Lrng Kota Baru Rt 09, Rw 03 Kelurahan Srijaya, Kecamatan Alanag-alang lebar, Kota
Palembang Sumatera Selatan, Seorang ibu rumah tangga di rawat di Yasmin B, sejak
tanggal 28 Maret 2016 dengan keluhan utama nyeri di perut kanan atas bertambah sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dan keluhan tambahan benjolan yang semakin
membesar sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sejak 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengeluh timbul benjolan di perut kanan atas, ukuran benjolan
kira-kira sebesar kelereng, benjolan berjumlah satu buah, warna sama dengan kulit
sekitar, benjolan dirasakan lunak dan terfiksir. Pasien mengaku berobat ke RS Swasta,
di sana pasien di rawat sekitar 2-3 hari, di beri obat yang tidak tahu namanya, pasien

mengaku benjolan di perut di USG dan dikatakan ada tumor jinak di hati sebanyak 2
buah, berukuran sekitar 8 cm dan 9 cm, pasien disarankan untuk berobat ke RSMH.
Pasien pulang dengan sedikit perbaikan. Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh benjolan di perut kanan atas dirasakan semakin membesar ukuran
seperti telur ayam, Pasien mengeluh berat nafsu makan berkurang, berat badan
menurun dirasakan dari celana dan baju pasien yang melonggar, pasien mengaku turun
berat badan sekitar 6 -7 kilogram. Pasien mengaku kontrol ke poli RSMH, di Poli os
dilakukan pemeriksaan darah dan di USG perut, Pasien dikatakan dicurgai tumor hati,
pasien diberi obat yang tidak tahu namanya, keluhan benjolan tidak berkurang. Sekitar
2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku benjolan di perut kanan atas
semakin membesar ukuran seperti bola kasti, benjolan terfiksir dengan konsistensi
kenyal dan terasa nyeri, nyeri seperti di tusuk-tusuk, pasien mengaku demam, demam
tanpa mengigil, demam hilang timbul, mual ada, nafsu makan pada pasien berkurang,
makan hanya piring, penurunan berat badan ada, dirasakan dari baju yang semakin
melonggar, pasien mengaku masih bisa minum, pasien mengaku sempat BAB cair
selama 1-2 hari, air lebih banyak dari ampas. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas yang bertambah, nyeri tidak menjalar, nyeri
seperti di tusuk-tusuk, pasien berjalan dengan membungkuk sambil memengangi
perutnya, pasien mengaku benjolan di perut kanan atas sebesar bola baseball, benjolan
terfiksir dengan konsistensi kenyal dan terasa nyeri, nyeri seperti di tusuk-tusuk, pasein
berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya, demam tanpa mengigil, demam
hilang timbul, mual ada, nafsu makan pada pasien berkurang, makan hanya 2-4 sdm,
berat badan dirasakan semakin menurun, diraksakan dari baju yang semakin
melonggar, pasien mengaku masih bisa minum, pasien lalu berobat ke UGD RSMH.
Riwayat makan dalam enam bulan terakhir, pasien makan setengah porsi makan,
banyaknya - 1 porsi nasi dengan satu jenis sayur dan lauk. Variasi lauk dan sayur
yang dimakan cukup beragam. Berat badan os dalam enam bulan terakhir dirasakan
mengalami penurunan, berat badan os sebelum sakit ( 6 bulan yang lalu) adalah 55
kg dengan tinggi badan tidak diketahui. Pada pemeriksaan fisik di dapatakan keadaan

Umum, tampak sakit sedang, sensorium kompos mentis, tekanan darah: 110/70 mmHg,
nadi: 120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernafasan: 20x/menit, suhu: 38,40C
tinggi badan: 148 cm, berat badan: 33 Kg, RBW:67 % (underweight) IMT: 15 (berat
badan kurang ) LLA: 18,4 cm VAS: 8 Performance status: 70 %. Pada keadaan
spesifik, mata terdapat konjungtiva palpebra pucat (+), pada pemeriksaan abdomen ,
inpeksi datar, tampak benjolan di regio hipokondrium kanan warna sama dengan
sekitar, dengan hiperemis di atasnya, pada palpasi lemas, benjolan di regio
hipokondrium kanan atas ukuran sekitar 9 cmx 4cmx 3,5 cm, fluktuasi (+) nyeri (+)
perabaan lebiha hangat, fluktuasi (+), ludwig sign (+) hepar sulit dinilai, lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), perkusi timpani, shiffting
dullnes (-) dan auskultasi bising usus (+) normal
Pada laboratorium didapatkan kesan anemia, leukositosis dengan peningkatan gamma
GT dan ALP, Pada pemeriksaan Ro Thorax didatkan kesan : di curigai kardiomegali,
pada USG pertama 11 November dengan kesan : tampa gambaran hepatoma degan
diameter 9 cm dan 8cm di hepar lobus kanan, pada USG bulan November di dapatkan
kesan Hepatoma dengan kolelitisasis multiple pada USG abdomen lainya didapatkan
massa epigastrik dengan dd hepatoma. Pada EKG didaptkan sinus tachycardia.

2.2.6

DAFTAR MASALAH

Massa dinding abdomen regio hipokondrium kanan atas

Abses Hepar

Malnutrisi

Anemia

2.2.7

PENGKAJIAN MASALAH

2.2.7.1

Massa dinding abdomen regio hipokondrium kanan atas


Dari anamnesis, pasien mengaku timbul benjolan di perut kanan atas sejak 6

bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin membesar, benjolan terasa nyeri
dalam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus

menerus, benjolan dirasakan lebih hangat darri bagian perut lainya dengan tampak
kemerahan diatasnya, benjolan diakui seperti berisi cairan dan lunak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada abdomen, inpeksi datar, tampak benjolan di
regio hipokondrium warna sama dengan sekitar, dengan tampak hiperemis ukuran
3cmx 2cm diatas benjolan, pada perabaan benjolan terasa Lemas, benjolan di regio
hipokondrium kanan atas ukuran sekitar 9 cmx 4cmx 3,5 cm, nyeri (+) perabaan lebih
hangat, fluktuasi (+), ludwig sign (+) hepar sulit dinilai, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-), dengan nyeri VAS 8, dari hasil
USG didapatkan suatu kesan hepatoma dan di pikirkan suatu massa regio epigastrik
Tetapi masih dapat dipikirkan sebuah Abses dinding abdomen.
Pada pemeriksaan USG dari beberapa waktu didapatkan beberapa kesan ( hepatoma,
kholelitiasis multiple, dan massa epigastrik.
Rencana terapi

Non farmakologi

Istirahat

Edukasi

Diet Hati III

Konsul divisi Gastroenterohepatologi dan Bedah digestive

Farmakologi
o Pentanyl trasdermal 25ul/ 3 hari

Rencana edukasi
- Menjelaskan rencana terapi, manfaat terapi, lamanya terapi, pentingnya
kepatuhan dalam menjalani terapi, efek samping yang mungkin ditimbulkan,
kontrol rutin, istirahat dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Rencana Evaluasi
-

Evaluasi klinis

FNAB + Biopsi Hepar

USG Abdomen

CT-Scan Abdomen dengan kontras

2.2.7.2 Abses Hepar


Dipikirkan abses hepar karena dari anamnesis seorang perempuan umur 45
tahun degan kesan sosio-ekonomi menegah kebawah, didapatkan keluhan nyeri
perut kanan atas, terus menerus, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan gelaja khas
berjalan membungkuk sambil memegangi perut kanan atas, mual dan demam
ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tuhuh 38,4 C,benjolan di perut kanan
atas USG: curiga hepatomegali (USG)
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan anemia dengan leukositosis.
Rencana terapi

Non farmakologi

Istirahat

Edukasi

Diet Hati III

Konsul divisi Gastroenterohepatologi dan Bedah digestive

Farmakologi
o Inj Ceftriaxone 2x1 gram (Skintest)
o Infs Metrodinazole 4x 500 mg (IV)
o Paracetamol tab 500 mg (Kalau T> 38,5C)

Rencana Evaluasi
o Aspirasi abses
o Cek Sitologi cairan abses, kultur dan resistensi Abses

2.2.7.3

Malnutrisi
Dari

anamnesis

didapatkan

adanya

perubahan

nafsu

makan

yang

mempengaruhi pola makan pasien dalam 6 bulan terakhir. Dari pengukuran

antropometri pasien didapatkan tinggi badan 148 cm dan berat badan 33 kg, hasil
perhitungan indeks massa tubuh 15,01 kg/m2 dengan kesan berat badan kurang, lingkar
lengan atas 18,4 cm kesan underweight. RBW (67%), dari pemeriksaan labor
didapatkan albumin 2,4 mg/dL

Rencana diagnostik :
Albumin, globulin, protein total serum ulang
Ca, Na, K serum
Konsul bagian gizi klinik
Rencana terapi :
Diet Hati III, Ekstra albumin
Human Albumin selama 3 hari

2.2.7.3 Anemia
Pada anamnesis pasien mengeluh badan terasa lemas, pasien tdak mengeluh
adanya pandangan gelap-gelap atau penglihatan gelap, anemia pada pasien ini bisa
disebabkan oleh anemia penyakit kronik atau anemia defisiensi besi, dilakukan
pemeriksaan labor didapatkanan Hb: 8,5 mg/dl Ht 27%, RBC 3,2Jt/mm3
penghitungan manual MCV MCH MCHC didaptkan anemia hipokrom mikrositer,
dipikirkan suatu anemia penyakit kronik karena pasien mengeluhkan penyakitnya lebih
dari 6 dengan curiga keganasan, anemia defisiensi besi dapat dipikirkan pada pasien
ini karena pola makan pasien yang berkurang dalam 6 bulan terakhir dan berat badan
yang turun.
Rencana Diagnostik :

Feses rutin, benzidin test, urine rutin

Cek Feritin, SI, TIBC

Rencana Pengobatan :
Non Farmakologis

Istirahat

Diet hati III 1900 kkal, rendah lemak.

Edukasi yaitu menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai


penyakitnya, rencana pengobatan dan pemeriksaan selanjutnya.

Transfusi PRC 450 cc

Konsul bagian Hematologi

Farmakologis

2.2.7

Asam folat tab 3x1 (PO)

DIAGNOSIS SEMENTARA
Massa dinding abdomen regio hipokondrium kanan ec susp abses hepar, anemia

penyakit kronik, dengan malnutrisi.


2.2.9 DIAGNOSIS BANDING

Massa intraabdomen regio hipokondrium kanan ec susp abses hepar, anemia


penyakit defisiensi besi, dengan malnutrisi.

Abses dinding abdomen regio hipokondrium kanan ec susp abses hepar, anemia
penyakit kronik, dengan malnutrisi.

2.2.10 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi
o Istirahat
o Diet Hati III ekstra albumin 1900 kalori
o Edukasi

Farmakologi
o IVFD D5 Gtt xx/makro
o Pentanyl trasdermal 25ul/ 3 hari

o Inj Ceftriaxone vial 2x1gram (IV)-> Skin test


o Infus Metrodinazole 4x500 mg (IV)
o Paracetamol tab 500 mg bila T>38,5 c
o Neurodex tab 3x1 (PO)
o Asam Folat tab 3x1 (PO)

2.2.11

RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan albumin, globulin, urine rutin, feses rutin, darah rutin/3-4 hari,
CEA

Pemeriksaan USG Abdomen + pro aspirasi cairan abses

Kultur cairan abses, Sitologi cairan abses

Pemeriksaan CT-Scan Abodmen + Kontras

Konsul bagian Divisi Gastroenterohepatologi, hematologi, Konsul bagian


Bedah Digsestive, Konsultasi bagian Gizi Klinik

VCT.

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP


Tanggal
S:

28 Maret -31 Maret 2016


Nyeri pada benjolan

O:
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (oC)
Tinggi badan
Berat badan
IMT
RBW
VAS

Sakit sedang
Kompos mentis
110/80 mmHg
93 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
20 x/mnt
36,8 0 C
148 cm
33 kg
15,0 % (Berat badan kurang)
68% ( Underweight))
4

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen

Ekstremitas
Laboratorium

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),


atropil papil lidah (-), stomatitis angularis (-)
Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 93x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: VES (+) normal, wheezing, ronkhi (-)
I:Datar, tampak benjolan di regio hipokondrium kanan warna
sama dengan sekitar, dengan hiperemis di atasnya
P: Lemas, benjolan di regio hipokondrium kanan atas ukuran
sekitar 9 cmx 4cmx 3,5 cm, fluktuasi (+) nyeri (+) perabaan
lebiha hangat, hepar sulit dinilai, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-/-), akral pucat (+)
Tanggal 29 Maret 2016
Hb
: 7,3 mg/dl
RBC
: 2,76 jt/mm3
Leukosit
: 23.600/mm3
Ht
: 24%
Trombosit
:235.000 /L
MCV
: 85,9 fL
MCH
:26 pg
MCHC
: 31 g/Dl
LED
: 93 mm/jam
Hitung Jenis

10

Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

: 0%
:1%
:77%
:12%
:10%

KIMIA KLINIK
HATI
Albumin
:1,7g/dL
Globulin
: 6,9 g/dL
METABOLISME KARBOHIDRAT
GDS
:125 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
PENANDA TUMOR
AFP (Alfa Feto Protein) 1,68 IU/ Ml
Kesan: Anemia Hipokrom mikrositer
Leukositosis, Hipoalbumin,
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit
: Hipositik, hipokrom
Leukosit
: Jumlah meningkat
Trombosit
: Jumlah normal, bentuk normal
Kesan
: Anemia hipokrom mikrositer
Feses Rutin Tanggal 31-03-2016
Makroskopik
Warna
Konsistensi
Mikroskopik
- Eritrosit
- Leukosit
- Bakteri
- Jamur
- Telur cacing
- Sisa Mkanan
o Protein
o Lemak
o Karbo
Darah samar
Usg Abdomen

: Coklat
: padat
: 0-1
: 0-1
: positif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif

Kesan : Massa semi solid pada dinding abdomen

11

Konsul
Bagian Antibiotik
Gastroenterohepat Aspirasi abses
CT-Scan abdomen denga kontras
ologi
Konsul Bagian bedah digestive
Konsul
Divisi Cek Fe, TIBC, Ferritin
Hematologi
Konsul Gizi Klinik Kebutuhan total 2200 kalori (Karbohidrat 45%, Protein 15%,
lemak 20%
Nasi biasa 1700 (dalam 3x makan)
Hepatos susu (500)
Hasil
Konsultasi Kesan: Tumor intra abdomen +amenia
Sup masa kistik dari hepar
Bedah Digestive
dd/Masa kistik dari omentum
dd/ Massa kistik dari pancreas
P : CT-scan Abdomen
Perbaikan KU sesuai TS PDL
Rawat Bersama dengan Bedah Digestive
Drainase cairan abses
A:
Massa dinding abdomen regio hipokondrium kanan ec abses
Diagnosis
hepar, anemia penyakit kronik, dengan malnutrisi.
Sementara
Diagnosis Banding

P: Terapi

Massa intraabdomen regio hipokondrium kanan ec abses


hepar, anemia penyakit defisiensi besi, dengan malnutrisi.
Abses dinding abdomen regio hipokondrium kanan ec abses
hepar, anemia penyakit kronik, dengan malnutrisi.
NonFarmakologis
- Istirahat
- Diet Hati III TKTP 2200 kalori
- Edukasi
Farmakologi
- IVFD Kaen 3B Gtt xx/ makro
- Infus Human Albumin 20% 1x1 (IV) selama 3 hari
- Pentanyl transdermal 25uq/3 hari
- Inj Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
- Infs Metrodinazole 4x 500 mg (IV)
- Inj Tramadol 30 mg (kalau masih nyeri)
- Omperazole cap 1x20 mg
- Sulkrafat syrp 4x1 c
- Neurodex tab 3x1
- Asam folat tab 3x1 PO
12

Rencana
Pemeriksaan

Tanggal

31 Maret 2016- 3 April 2016

S
O
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (C)
Berat badan
Tinggi Badan
IMT
RBW
VAS

Nyeri berkurang

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks

Abdomen

Extremitas

Pemeriksaan
Laboratorium

CT-scan Abdomen+ konstras


Cek labor Fe, Ferritin, TIBC,
Pro Drainase Abses
Kultur abese, Sitologi cairan abses

Sakit sedang
Kompos mentis
120/80 mmHg
83 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
20 x/mnt thorakoabdominal
36,8 0 C
148 cm
33 kg
15,0 % (Berat badan kurang)
68% ( Underweight))
4

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atropi


papil lidah (-), stomatitis angularis
Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 83x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Ves (+) normal, wheezing (-) ronkhi (-)
I:Datar, dengan hiperemis di atasnya
P: Lemas, benjolan di regio hipokondrium kanan atas ukuran
sekitar 9,7 cmx 4,5cmx 3,5 cm, fluktuasi (+) nyeri (+) perabaan
lebih hangat, hepar sulit dinilai, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-/-)

KIMIA KLINIK
Besi (Fe/iron) : 43g/L
TIBC
: 117 g/L
IMMUNOSEROLOGI
Ferritin
: 895,30 ng/mL

13

Saturasi Trasnferin 36,7%


Konsul
bagian Anemia penyakit kronik
Saran: Transfusi PRC
Hematologi

Bedah Digestive

Rencana: Drainase Abses

CT Scan Abdomen
31 Maret 2016

Pada pemeriksaaan foto CT Scan Abdomen tanpa dan dengan


kontras didapatkan:
Pada superfisial dinding abdomen anterior kanan atas ke mid
line, tampak lesi hipodens (CT number 22 HU) sebagian
tampak berkapsul lobulated (ukuran pot axial 16,6 x 6,5 cm),
tak tampak kalsifikasi didalamnya, yang pada bagian inferior
sebagian lesi tampak infiltrasi kemuskulus dinding abdomen
dan ke intraabdomen pada parenkim hepar lobus kanan. Post
kontras tampak enhencement pada tepinya.
Hepar, ukuran tampak membesar, tampak area nekrosis
berbatas tak tegas dengan tepi enhancement pada lobus kanan.
Tak tampak kalsifikasi didalamnya.
d. biliaris, intra dan ekstra hepatal tak membesar.
Vesika felea, tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak
batu.
Ginjal kanan kiri, bentuk dan ukuran normal, PCS tak melebar,
tak
tampak
batu,
tak
tampak
massa.
Pankreas, ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak
kalsifikasi, duktus pankreatitkus, tak melebar.
Lien, ukuran normal, parenkim homogen, vena lienalis tak
melebar, tak tampak nodul.
Aorta tak melebar tak tampak pembesaran limfonudi paraorta.
Vesica urinaria, dinding tak menebal, regular. Tak tampak
massa/batu.
Uterus, ukuran tak membesar
Tulang-tulang baik
Efusi pleura kanan, asites pada kavum douglass

14

Kesan:
Gambaran abses sebagian berkapsul lobulated (uk pso axial
16,6x 6,5 cm) tampak superfisial dinding abdomen anterior
kanan atas ke mid line yang pada bagian inferior tampak
ilfitrasi pada muskulus muskulus dinding abdimen dan ke
intraabdomen parenkim hepar lobus kanan. Hepatomegali
dengan gambaran abses hepar lobus kanan.
Efusi pleura kanan, asites pada kavum douglass.
Operasi Drainase
Abses
2 April 2016

Didapatkan 500 cc pus kuning kehijauan.

A:
Diagnosis
Sementera

Abses dinding abdomen regio hipokondrium kanan ec abses


hepar pyogenik, anemia penyakit kronik, dengan malnutrisi
Abses dinding abdomen regio hipokondrium kanan ec abses
hepar amuboeik, anemia penyakit kronik, dengan malnutrisi

Diagonosis
Banding

P:
Terapi

Farmakologis
- Istirahat
- Diet Hati III 2200 kalori
- Edukasi
- GV perban

Farmakologi
- IVFD D5: Clinimix Gtt xx/ makro
- Infs Albumin 20% selama 3 hari
- Pentanyl Transdermal 25uq/3 hari
- Inj Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
- Infs Metrodinazole 4x 500 mg (IV)
- Omperazole vcap 1x20 mg
- Sulkrafat syrp 4x1 c
15

Neurodex tab 3x1


Asam Folat tab 1x1 (PO)
PRC 300 cc, Sudah masul 150 cc

Rencana
Pemeriksaan

Cek Albumin post koreksi, cek darah rutin post operasi


USG Abdomen post drainase
Kultur dan resistensi pus
Patologi anatomi cairan pus
Kultur pus

Tanggal
S:

4-6 April 2016


Nyeri daerah bekas operasi

O:
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (0C)
Tinggi Badan
Berat badan
RBW
IMT
VAS

Sakit sedang
Kompos mentis
120/80 mmHg
84 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
20 x/mnt thorakoabdominal
36,8 0 C
148 cm
34 kg
15,5 % (Berat badan kurang)
71% ( Underweight))
4

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen

Ekstremitas

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),


atropi papil lidah, stomatitis angularis.
Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 84x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Ves (+) normal, wheezing, ronkhi (-)
I:Datar, tampak luka bekas operasi di hipokondrium kanan,
tertutup dengan kassa dan terpasang drainase, jumlah drain
sekitar 10-20 cc
P: Lemas, hepar sulit dinilai, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal
Edema pretibial (-/-), palmar pucat (+)

16

Hasil Pemeriksaan HEMATOLOGI


Hb
: 8,3 mg/dl
Penunjang
RBC
: 3,09 jt/mm3
6 April 2016
Leukosit
: 11.400/mm3
Ht
: 27%
Trombosit
:245.000 /L
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

: 0%
:2%
:67%
:19%
:12%

KIMIA KLINIK
HATI
Albumin
:2,1g/dL
Globulin
6,0 g/D
ELEKTROLIT
Kalsium:
8,2 mg/Dl
Natrium:
135 mEq/L
Kalium
4,2 mEq/L
Konsul
Infeksi

Divisi Antibiotik dapat diteruskan sampai menunggu hasil Kultur

Konsul Divisi Paru

USG Thraks Guding, aspirasi

Konsul
Divisi
Gastreoenterohepat
ologi
A:
Diagnosis
Sementara

Cek ulang labor, -GT, ALF dan ALP


USG ulang setelah luka bekas drainase kering

Diagnosis Banding

Abses dinding abdomen ec hepatoma, anemia penyakit kronis,


malnutrisi
abses dinding abdomen, anemia penyakit kronis, malnutrisi
Farmakologis
- Istirahat
- Diet Hati III 2200 kalori
- Edukasi
- GV Setiap Hari
- Proof function (-)

P: Terapi

Abses dinding abdomen ec abses hepar, nemia penyakit kronis,


malnutrisi

17

Farmakologi
- IVFD D5 : Clinimix Gtt xx/ makro
- Infs Albumin 20% selama 3 hari
- Inj Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
- Infs Metrodinazole 4x 500 mg (IV)
- Neurodex tab 3x1
- Asam folat tab 1x1 mg
- PRC 300 cc
Rencana
Pemeriksaan

Cek ulang labor


USG Abdomen ulang
FNAB/FNAC Hepar
Tunggu hasil Kultur dan resistensi, PA dan sitologi cairan
abses

Tanggal
S:

7 April 11 April 2016


Nyeri perut kanan atas berkurang dan nyeri bekas operasi
berkurang,

O:
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (oC)
Tinggi Badan
Berat badan
IMT
Status Gizi
VAS
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen

Sakit sedang
Kompos mentis
120/80 mmHg
88 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
19 x/mnt
36,7 0 C
148 cm
34 kg
15,5 % (Berat badan kurang)
71% ( Underweight))
2

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)atropi


papil lidah (-), stomatitis angularis (-)
Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 88x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Ves (+) normal, wheezing, ronkhi (-)
I:Datar, tampak luka bekas operasi di hipokondrium kanan,
tertutup dengan kassa drainase di lepas.
P: Lemas, hepar sulit dinilai, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P: Timpani
18

Ekstremitas
Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium

A: Bising usus (+) normal.


Edema pretibial (-/-)
LABORATORIUM 9 APRIL 2016
KIMIA KLINIK
Fosfatase alkali (ALP) 106 U/L
-GT
: 36 U/L

Hasil Kultur Abses Kultur MO Resistensi Tanggal 1 April 2016


Tanggal 1 April
2016
Terapi antibiotika
Jenis Bahan
: Pus
Jenis pemeriksaan
: Kultus MO + resistensi
Nama Kuman
: Steril
Hsil Miksroskopis

Kultur BTA Pus


Jenis bahan (BTA)
BTA

: Bakteri negatif (-)


Leukosit 10-15/lp
Epitel : 0-1/lp

:Pus
:(-)/negatif

Hasil
Patologi PATOLOGI ANATOMI RSMH (tanggal 5 April 2016)
Anatomi Tanggal 5 Makros:Terima cairan volume kurang lebih 50 cc, hijau
April 2016
kecoklatan kental seperti pus
Mikros:Sediaan sitologi berasal dari kuadran kanan atas
dinding abdomen, populasi seluler, latar belakang sela radang
padat neutrophil, limfosit, PMN dan sel-sel degenerativ. Tidak
di jumpai sel-sel ganas pada sediaan ini.
Kesan : Radang akut supuratif (abses) pada sitologi cairan
kuadran kanan atas abdomen.
A:
Diagnosis Kerja

Abses hepar Pyogenik menginfiltrasi dinding abdomen,


anemia penyakit kronis, malnutrisi

Diagnosis Banding

Abses hepar amoebik menginfiltrasi dinding abdomen, anemia


penyakit kronis, malnutrisi

P: Terapi

Farmakologis
- Istirahat
- Diet Hati III TKTP 2200 kalori
- Edukasi
19

- GV luka setiap hari

Farmakologi
- IVFD D5 : IVFD Clinimix Gtt xx/ makro
- Infs Albumin 20% selama 3 hari
- Inj Ceftriaxone 2x1 gram (IV)
- Infs Metrodinazole 4x 500 mg (IV)
- Asam folat tab 1x1 tab (PO)
Rencana
Pemeriksaan

Darah rutin ulang


FNAB , FNAC Hepar

Tanggal
S:
O:
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (oC)
Tinggi Badan
Berat badan
RBW
IMT
VAS

12 April 14 April 2016


Nyeri perut -, nafsu makan bertambah

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen

Ekstremitas

Sakit sedang
Kompos mentis
120/80 mmHg
74 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
20 x/mnt
36,8 0 C
148 cm
35 kg
15,5 % (Berat badan kurang)
71% ( Underweight))
0

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 74x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: VES (+) normal, wheezing, ronkhi (-)
I:Datar, tampak Luka bekas operasi di hipokondrium kanan,
luka kering, nyeri (-), nanah (-)
P: Lemas, nyeri daerah operasi (+), Hepar teraba 4-5 jbac, nyeri
(+), keras, tidak berdungkul-dungkul, lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal.
Edema pretibial (-/-)

20

Hasil Pemeriksaan HEMATOLOGI TANGGAL 12 APRIL 2016


Penunjang
Hb
: 9,6 mg/dl
Laboratorium
RBC
: 3,39 jt/mm3
12- 04-2016
Leukosit
: 9500/mm3
Ht
: 31%
Trombosit
:420.000 /L
Hitung Jenis
- Basofil
: 0%
- Eosinofil
:4%
- Netrofil
:62%
- Limfosit
:26%
- Monosit
:8%
KIMIA KLINIK
HATI
Albumin
:3,0g/dL
Globulin
: 6,2 g/dL

Hasil
Patologi
Patologi Anatomi RSMH 5 April 2016
Anatomi
USG
Hepar dan PA
Makros : Terima sediaan dari Kaca glass
FNAB
Mikros: sedian berasal dari TTB, populasi seluluer, latar
belakang, eritrosit dijumpai sel radang neutrophil dan limfosit,
sel makrofag dan sel-sel atipik dengan inti pleomorfik,
hiperkromatik, tidak di jumpai sitoplasma.
Kesan: Suatu radang non spesifik dengan sel-sel atipik
Saran: jika klinis curiga mohon ulangi biopsi ulang setelah
infeksi reda.
Konsul
Divisi
Gastoenterohepatol
ogi
A:
Diagnosis Kerja

Rawat jalan
Antibiotik
FNAB ulang saat rawat jalan
Abses Hepar pyogenik menginfiltrasi dinding abdomen ec
anemia penyakit kronis (Perbaikan) malnutrisi

Diagnosis Banding

Abses hepar amoebik menginfiltrasi dinding abdomen, anemia


penyakit kronis (Perbaikan), malnutrisi
Non Farmakologi
- Istirahat
- Diet Hati IIII 2200 kalori
- Edukasi

P: Terapi

21

Farmakologi
- IVFD D5 : IVFD Clinimix Gtt xx/ makro
- Cefadroxil cap 500 mg 2x1
- Metrodinazole tab 500 mg 4x1 (PO)
- Paracetamol 650 mg tab (Kalau nyeri)
- Asam folat tab 1x1 tab (PO)
Rencana
Pemeriksaan

Rawat Jalan
FNAB hepar ulang dengan Guiding USG

RAWAT JALAN
Tanggal
S:

19-20 April 2016


Pegal-pegal pada kaki

O:
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (oC)
Tinggi badan
Berat badan
RBW
IMT

Sakit sedang
Kompos mentis
120/80 mmHg
80 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
19 x/mnt
36,5 0 C
148 cm
38 kg
79% (Berat badan kurang)
17,3 (Underweight)

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen

Ekstremitas

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 84x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Ves (+) normal, wheezing, ronkhi (-)
I:Datar, tampak Luka bekas operasi di hipokondrium kanan,
luka kering, nyeri (-), nanah (-),
P: Lemas, nyeri daerah operasi HEpar teraba tidak keras sekitar
5jbac konsistensi keras, tidak berdungkul-dungkul, nyeri (-),
tepi tumpul, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
ketok CVA (-), ballotement (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal.
Edema pretibial (-/-)

22

Laboraatorium
LABORATORIUM LAB RSMH, tanggal 19-04-2016
tanggal 19 April
2016
HEMATOLOGI
Hb
: 10,4 mg/dl
Leukosit
: 9,800/mm3
Ht
: 34%
Trombosit
:320.000 /L
Hitung Jenis
- Basofil
: 0%
- Eosinofil
:4%
- Netrofil
:64%
- Limfosit
:25%
- Monosit
:7%
KIMIA KLINIK
Protein total : 11,4
Albumin
: 3,8
Globulin : 7,6
METABOLISME KARBOHIDRAT
GDS
:128 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium
:143 mEq/L
Kalium
:4,8 mEq/L
Kalsium
:9,1 mg/dl
Urine Lengkap
Warna
: Kuning
Kejernihan
: agak keruh
Berat jenis
:1.020
PH
: 5,0
Protein
: Negatif
Glukosa
: Negatif
Keton
: Negatif
Darah
: Negatif
Bilirubin
: Negatif
Urobilinogen
:1
Nitrit
: Negatif
Leukosit Esterase : Negatif
Sedimen Urine : Negatif
- Epitel
: positif+
- Leukosit
: 1-1
- Eritrosit
: 0-1
- Silinder
: Negatif
- Kristal
: Negatif

23

- Bakteri
- Mukus
- Jamur

: Negatif
: Positif +
: Negatif

USG Tanggal
14-April 2016

Pemeriksaan
Patologi Anatomi Patologi Anatomi FNA Hepar
20 April 2016

Makros
: FNA Guiding Regio Intraabdomen
Mikros
: Sediaan Sitologi FNA guiding dari regio intra
abdomen dengna latar belakang RBC, populasi hiposeluluer
dijumpai sebaran satu-sattu sel-sel radang PMN, neutrofil, sel
limfosit, sel makrofag, sel degeerasi, debris nekrotik, dijumpai
mikroorganisme tampaknya spora jamur, dijumpai sel-sel
hepar dalam batas normal. Tidak dijumpai sel-sel ganas pada
sediaan ini.
Kesan: Suatu radang kronik ec infeksi jamur
Konfirmasi mikrobiologi

24

A:
Diagnosis Kerja

Abses hepar ec jamur menginfiltrasi dinding abdomen,


malnutrisi (perbaikan)

P: Terapi

Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB Tinggi Kalori dan Protein
- Edukasi
Farmakologi
- Flucunazole tab 1X 200 mg (PO)
- Asam Folat tab 3x1 (PO)
- Neurodex tab 1x1 (PO)

Rencana
Pemeriksaan

Kultur
USG ulang 3 bulan lagi

PERKEMBANGAN RAWAT JALAN


Tanggal
S:

18-19 Mei 2016


Nyeri (-)

O:
Keadaan Umum
Sensorium
TD (mmHg)
Nadi (x/m)
Pernafasan (x/m)
Suhu (oC)
Tinggi badan
Berat badan
RBW
IMT

Sakit sedang
Kompos mentis
120/70 mmHg
78 x/mnt, reguler, isi & tegangan cukup
20 x/mnt thorakoabdominal
36,4 0 C
148 cm
39 kg
81,3% (Berat badan normal)
17,8 (Underweight)

Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks

Abdomen

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor: HR 78x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Ves (+) normal, wheezing, ronkhi (-)
I:Datar, tampak Luka bekas operasi di hipokondrium kanan,
luka kering, nyeri (-), nanah (-),

25

Ekstremitas
Laboraatorium
tanggal 18 Mei 2016

P: Lemas, Hepar teraba keras sekitar 2-3 jbac konsistensi


kenyal, tidak berdungkul-dungkul, nyeri (-), tepi tumpul, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-),
ballotement (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal.
Edema pretibial (-/-)
LABORATORIUM LAB RSMH, tanggal 18-05-2016
HEMATOLOGI
Hb
: 12,2 mg/dl
Eritrosit
: 4,02 10 6 /mm 3
Leukosit
: 9,200/mm3
Ht
: 38%
Trombosit
:355.000 /L
Hitung Jenis
- Basofil
: 0%
- Eosinofil
:3%
- Netrofil
:65%
- Limfosit
:25%
- Monosit
:7%
KIMIA KLINIK
Protein total : 10,5 g/dL
Albumin
: 3,8 g/dL
Globulin : 7,6 g/gL
HATI
SGOT
: 26 U/L
SGPT
: 14 U/L
GDS
: 120 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium
:145 mEq/L
Kalium
:4,3 mEq/L
Kalsium
:9,3 mg/dl
Urine Lengkap
Warna
: Kuning
Kejernihan
: agak keruh
Berat jenis
:1.025
PH
: 5,0
Protein
: Negatif
Glukosa
: Negatif
Keton
: Negatif
Darah
: Negatif

26

Bilirubin
: Negatif
Urobilinogen
:1
Nitrit
: Negatif
Leukosit Esterase : Negatif
Sedimen Urine : Negatif
- Epitel
: positif+
- Leukosit
: 3-5
- Eritrosit
: Negatif
- Silinder
: Negatif
- Kristal
: Negatif
- Bakteri
: Negatif
- Mukus
: Negatif
- Jamur
: Negatif
EKG Tanggal
18-Mei 2016

Sinus Rthym, Axis normal;, HR 77 x/m. Gel P normal (0,25


mv, <0,12 detik) interval PR 0,15 detik komplek QRS 0,07
detik, QTc= 0,40 detik, R/S di V1 < 1, SV1+RV5-V6 < 35
mm, R aVL< 11m, R aVL + SV3< 28 mm, ST-T change (-)
Kesan :Normal EKG

27

Echocardiograpi
20
April
2016
RSMH

LVIDs : 2,78 cm
IVSs
: 1,36 cm
LVPWd : 0,827 cm
IVSd
: 1,12 cm
EDV
: 93,9ml
LV Mass : 149 g
IVS%(MM): 21,4%
EF
: 69,1%
Wall motion normal,
LVH (-)
Diastolik dysfuntion (+)
Trombus (-)
LV function normal
EF 69%
Kesan: Dysfunction diastolic,
Saat ini jantung fungsional kompensata
A:
Diagnosis Kerja

Abses Hepar ec Jamur yang mengifiltrasi dinding abdomen


(Perbaikan), Malnutrisi (Perbaikan).

P: Terapi

NonFarmakologis
- Istirahat
- Diet NB Tinggi Kalori dan Protein
- Edukasi
Farmakologi
- Flucunazole tab 1X 200 mg (PO)

28

Rencana
Pemeriksaan

Asam Folat tab 3x1 (PO)


Neurodex tab 1x1 (PO)
Curcuma tab 1x1 (PO)

USG ulang 2 bulan lagi

29

BAB 3
ANALISIS KASUS

3.1

Abses Hepar

3.1.1

Definisi
Insiden dan jenis penyakit infeksi pada hati yang bersumber dari sistem

gastrointestinal sangat bervariasi dari satu negara ke negara yang lainnya. Ini dapat
disebabkan oleh bakteri, parasit atau jamur. Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati
yang disebabkan oleh karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang
bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi
dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau
sel darah di dalam parenkim hati. 1,2
3.1.2 Epidemiologi
Di negara negara berkembang yang sedang berkembang, AHA didapatkan
secara endemik dan jauh lebih sering dibandingkan AHP. 2
Penyakit AHA ini masih menjadi masalah kesehatan terutama di daerah dengan
strain virulen Entamoeba histolytica (E. Histolytica) yang tinggi. Abses hati amebik
merupakan komplikasi ekstraintestinal yang paling sering terjadi sesudah infeksi E.
histolytica yaitu pada 1-25 % (rata-rata 8,1 %) penderita dengan amebiasis intestinalis
klinis. Pria lebih sering menderita AHA dibanding wanita. Pravelensi terbanyak
ditemukan pada umur antara 30 50 tahun dengan perbandingan 4 : 1 lebih sering pada
orang orang dewasa.1,3
AHP ini tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan
kondisi hygiene /sanitasi yang kurang. Secara epidemiologi, didapatkan 8 15 per
100.000 kasus AHP yang memerlukan perawatan di RS, dan dari beberapa kepustakaan
Barat, didapatkan prevalensi autopsi bervariasi antara 0,29 1,47% sedangkan
prevalensi di RS antara 0,008 0,016%. AHP lebih sering terjadi pada pria
dibandingkan perempuan, dengan rentang usia berkisar lebih dari 40 tahun, dengan
insidensi puncak pada dekade ke 6. 2

30

3.2 Abses Hati Piogenik (AHP)


Sedangkan
streptococci,

etiologi

anaerobic

AHP

adalah

streptococci,

enterobacteraceae,
klebsiella

microaerophilic

pneumonia,

bacteroides,

fusobacterium, staphylococcus aureus, staphylococcus milleri, candida albicans,


aspergillus, actinomyces, eikenella corrodens, yersinia enterocolitica, salmonella
typhi, brucella melitensis dan fungal. 2
3.2.1

Pembahasan kasus Abses Hepar ec Jamur

3.2.1.1 Anamnesis
Untuk menegakkan diagnosis abses hepar ini terdiri dari anamnesa berupa
nyeri perut kanan atas, disertai demam, pasien juga mengaku terdapat benjolan di perut
kanan atas, dengan fluktuasi (+), pasien juga mengeluh BAB cair, air> ampas selama
sektiar 2 hari., penurun berat badan ada, mual ada tanpa muntah.. Kemudian dari
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan USG , CT Scan dan laboratorium
Dari pemeriksaan FNAB hepar dengan guiding USG di dappatkan suatu
penyebab yaitu Jamur.

3.2.1.2 Pemeriksaan fisik


Pada pemeriksaan didapat berat badan malnuttrisi, dari pemeriksaan abdomen pada
awal masuk didapatkan inpeksi, datar, tampak benjolan di regio hipokondrium kanan
ukuran sekitar 9,7mx ,4,5cmx 3,5 cm, warna sama dengan sekitar, dengan hiperemis di
atasnya, pada palapasi :lemas, benjolan di regio hipokondrium kanan atas ukuran
sekitar 9 cmx 4cmx 3,5 cm, fluktuasi (+) nyeri (+) perabaan lebih hangat, hepar sulit
dinilai, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-), ballotement
(-), palpasi timpani dengan Bising usus (+) normal.
Kondisi ini di tunjang dengan hasil laboratorium dimana terdapat peninkatan
Leukosit dan dari hasil FNA+ USG dengan guiding Didaptkan suatu radang akrena
jamur

31

3.2.1.3 Pemeriksaan penunjang


Hasil pemeriksaan penunjang yang menyokong abses hepar didapatkan dari
pemeriksaan laboratorium dengan peningkatan leukosit dan pemeriksaan FNAB pada
bulan April dengna hasil suatu radang karena jamur
3.2.1.4 Penatalaksanan
Penentuan terapi pada pasien ini diberikan obat anti biotik secara luas pada
awalnya berupa Inj Ceftriaxone vial 2x1 gram dan Infus Metrodinazole 4x 500 mg,
sambil menunggu hasil kultur, dari hasil kultur didapatkan hasil streril, setelah
dilakukan drainase abses, kadar leukosit menurun drastis mendekati nilai normal, maka
dari itu antibiotic dapat di hentikan. Setelah dilakukan pemeriksaan FNAB didapatkan
suatu Jamur didalam hepar, yang dicurigai salah satu penyebab dari abses, makan di
berikan tambahan obat jamur berupa Flucunazole 200 mg 1x1 tab, selama sekitar 1- 2
bulan

3.3 Anemia penyakit kronik


Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit atau hitung eritrosit (red cell count). WHO menetapkan cut off point anemia
untuk laki-laki dewasa < 13 g/dl, wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl, dan wanita hamil
< 11 g/dl. Di Indonesia memakai kriteria hemoglobin kurang dari 10 g/dl untuk awal
dari work up anemia.
Pada anamnesis didapatkan pasien mengaku badan terasa lemas dan pandangan
terkadang terasa gelap-gelap, pasien tidak perngah mengaku adanya BAB hitam atapun
muntah darah. pada pemeriksaan fisik didapatan konjungtiva palplebra pucat, dengan
pemeriksaan palmar pucat, pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya bercakbercak pendarahan, ataupun lebam, tidak ada gum hiertropi ataupun atropil papil lidah,
padapemeriksaan laboratorim pada tanggal 29 Maret 2016 didaptkan Hb 7,3 dengan
MCV : 85,9 fL, MCH:26 pg, MCHC: 31 g/dl. Dari pemeriksaan gambaran darah tepi
didapatkan kesan: anemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi Fe/
hemoglobinopati, dilakukan pemeriksaan status besi didapatkan besi (Fe/Iron) 43 g/L,

32

TIBC 117 g/dL, ferritin 895,30.00 ng/mL. Maka, dapat disimpulkan anemia penyakit
kronik pada pasien ini.

Gambar 1. Algoritma Diagnosis Anemia hipokrom mikrositer

3.3.3. Penatalaksanaan.
Penderita diberikan PRC Packed red cell sebanyak 450 cc.

3.4

Malnutrisi
Pada anamnesis pasien mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit, dan

pasien mengaku berat badan semakin menurun dirasakan dari celana yang melonggar,
dari pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan : 148 cm dengan berat badan 43 KG,
RBW 67% Kesan Underweight malnutrisi dengan IMT 15, Lingkar lengan atas 18,4
cm, pada pasien ini didapatkan nilai albumin yang menurun. Pasien ini di konsulkan
ke bagian gizi dan mendapat diet TKTP 2100 dengan tambahan Susu 2x/hari.Pada
pemeriksaan rawat jalan pasien dilakukan pemeriksaan timbang berat badan rutin dan
pasien mengalami peningkatan berat badan dari 33 Kg menjadi 39 Kg.

33

DAFTAR PUSTAKA

1.

Julius. Abses hati. Dalam: Sulaiman A, Akbar N, Lesmana LA, Noer MS, editor.
Buku ajar ilmu penyakit hati. Jakarta: Sagung Seto; 2012. hal.487-492.

2.

Waleleng BJ, Wenas NT, Rotty L. Abses Hati Piogenik. Dalam: setiati S, Alwi I,
Sudoyo AW, Sumadibrata M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Internal Publising; 2014. hal.1996-1999.

3.

Nusi IA. Abses hati amuba. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Sumadibrata
M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta:
Internal Publising; 2014. hal.1991-1995.

4.

Stanley SL. Amebiasis and infection with free living amebiasis. In: Kasper DL,
Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc;
2012. p.1683-1687.

5.

Kibbler CC. The liver in infections. In : Dooley JS, Lok A, Burroughs AK,
Heathcote J, editors. Sherlock's diseases of the liver and biliary system. 12th ed.
New York: Wiley-Blackwell; 2011. p.632-659.

6.

Santoso M, Wijaya. Diagnostik dan penatalaksanaan abses amebiasis hati. Dexa


Medica 2004; p.117-120.

7.

Soedarto. Buku ajar parasitologi kedokteran, Hand book of medical parasitology.


Jakarta: Sagung Seto; 2011. hal.86-91.

8.

Prasetya H. Buku ajar parasitologi, hand book of parasitology. Jakarta: Sagung


Seto; 2013. hal. 56-60.

9.

Goldman IS. Infection of the liver. In : Friedman SL, Quaid KR, Grendel JH,
editors. Current, diagnosis & treatment in gastroenterology. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill Companies; 2008. p.586-597.

10. Thompson JE, Forlenza S, Verma R. Amebic liver abscess: a therapeutic approach.
Rev Infection Diseases: 2008; p.171-179.
11. Pham VL, Duong MH, Pham NH. Amebic abscess of the liver : ultrasound guided
puncture. Ann Chir: 2011; p.340-345.
12. Abuara SF, Barrett JA, Hau T, Jonasson O. Amebic liver abscess. Arch Surgery
2010; p.117-239.

34

13. Lampiris HW, Maddix DS. Clinical use of antimicrobial agent. In: Katzung BG,
Trevor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 13th ed. USA: The McGrawHill Companies Inc; 2012. p.873-885.
14. Rosenthal PJ. Antiprotozoa drugs. In: Katzung BG, Trevor AJ, editors. Basic and
clinical pharmacology. 13th ed. USA: The McGraw-Hill Companies Inc; 2007.
p.886-907.

35