Anda di halaman 1dari 11

MORNING

SELASA, 3 MEI
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nyoman Wirata

Usia

: 56 tahun

Jenis kelamin
Suku

: Laki-laki

: Bali

Agama

: Hindu

Alamat

: Buleleng

Tanggal MRS

: 2 Mei 2016 pk. 16.00 WITA

SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Lemah pada kedua kaki
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki, 56 tahun, suku Bali, kinan datang dalam kondisi sadar, dirujuk
dari RSUD Buleleng dengan keluhan lemah pada kedua kaki sejak 1 bulan
yang lalu. Awalnya pasien masih dapat berjalan namun terasa berat setiap
kali berjalan. Keluhan semakin lama semakin terasa memberat hingga sejak 1
minggu terakhir tidak dapat mengangkat kedua kakinya. Sebelumnya pasien
mengeluh nyeri pada punggung yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti pegal-pegalyang dirasa menetap hingga saat ini.
Selain itu, pasien mengeluh terasa kram dan tebal seperti terkena es yang
sangat dingin pada daerah mulai dari ulu hati sampai ke ujung kaki. Keluhan
tersebut mulai dirasakan sejak 1 bulan yang lalu namun dirasakan bertambah
berat dan meluas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan rasa tebal tersebut dirasa
menetap, tidak ada aktivitas/hal yang dapat memperingan keluhannya.
Pasien juga mengeluh sulit BAB sejak 3 minggu yang lalu, tiap BAB harus
dibantu, BAK juga dirasa agak sulit, nyeri saat BAK (-). Keluhan demam
sebelumnya(-), mencret (-), batuk/pilek (-). Riwayat trauma 2 tahun yang lalu

Riwayat penyakit dahulu :


oPasien pernah di rawat inap sebanyak 2 kali dengan keluhan
lemah pada kedua kaki namun masih dapat berjalan yakni 1
bulan yang lalu. Keluhan dirasa sedikit membaik setelah
pulang dari RS.
oPasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan telah
rutin menggunakan insulin.
oRiwayat hipertensi, penyakit ginjal, hati, jantung, dan penyakit
sistemik lainnya (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, jantung dan gagal ginjal pada
keluarga dikatakan tidak ada.
Riwayat sosial
Pasien saat ini tidak bekerja, merokok (-), konsumsi alkohol (-)

OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS E4V5M6
2. Status Present
TD : kanan 160/90 mmHg, kiri 160/90mmHg
Nadi : kanan 84x/menit, kiri 84x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 37,3 C
Saturasi : 99%
NPRS : 2 (punggung)

OBJEKTIF
Status General
Mata : Anemis -/- Ikterus -/THT

: normal

Leher : pembesaran KGB (-)


Thoraks :
cor : S1, S2 tunggal reguler ; murmur -/pulmo : ves +/+ ronkhi -/- wheezing -/Abdomen : hepar ttb ; lien ttb
Ekstremitas : hangat + l + ; edema - l +l+

-l-

OBJEKTIF
DIAGNOSIS KLINIS NEUROLOGIS
GCS E4V5M6 compos mentis
Meningeal sign (-)
Paresis N cranialis (-)
Paraparesis spastik grade
222 222
Gangguan sensibilitas semua kualitas sesuai dermatome MS Th 6 ke
bawah
Refleks Babinski (+) Dextra et sinistra
TSA menurun
Retensio urin et alvi

ASSESSMENT
Diagnosis Topis :
Medula spinalis setinggi Th 6 ke bawah (Beberapa radiks
posterior
berdekatan)
Diagnosis Banding :
SOL medulla spinalis et causa suspek SOL esktradural
SOL medulla spinalis et causa suspek SOL intradural
Myelitis
Diagnosis Kerja

SOL medulla spinalis et causa suspek SOL esktradural

PLANNING
Pemeriksaan Penunjang
Foto thoraks dan torakal AP/Lateral
MRI torakal+kontras
Lumbal Pungsi

PENATALAKSANAAN
- MRS
-`IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Amitriptilin 2 x 12,5 mg P.O
- Mecobalamin 3 x 500 mg IV
- Pantoprazol 1 x 40 mg IV
- Natrium diclofenac 2 x 50 mg P.O