Anda di halaman 1dari 1

Tanggal Kunjungan

PUSKESMAS KLATEN UTARA


:

NIK

Nama

Alamat

Nama ibu kandung

Status perkawinan

Tanggal lahir

Jumlah anak kandung

Umur anak terakhir

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Apakah klien punya pasangan tetap?

Tanggal lahir pasangan

Apakah pasangan pernah cek HIV?

Apakah ibu pernah cek HIV?

:
Petugas yang memberi konseling

Tanggal Kunjungan

PUSKESMAS KLATEN UTARA


:

NIK

Nama

Alamat

Nama ibu kandung

Status perkawinan

Tanggal lahir

Jumlah anak kandung

Umur anak terakhir

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Apakah klien punya pasangan tetap?

Tanggal lahir pasangan

Apakah pasangan pernah cek HIV?

Apakah ibu pernah cek HIV?

:
Petugas yang memberi konseling