RJTL

NoSEP
0240R01802150000195
0240R0180215000

No.Kartu
NmPst
1820461296 BAYI NYONYA KOMALA APRIANA
1388681717 YULIARDI SUKRI

NoSEP
0240R01802150000025

No.Kartu
1474850957 MASIRAH

RITL
NmPst

RJ/RI

Tgl.MasukTgl.Keluar Inacbg Total Tarif

2 2/25/2015 2/25/2015 I-3-13-0
331,300
2 2/12/2015 2/12/2015 161,900 Cek NOSEP, No.Kartu Tgl.Masuk,Jenis Perawatan dan Ke

RJ/RI

Tgl.MasukTgl.Keluar Inacbg Total Tarif

1 2/5/2015 2/10/2015 N-4-16-I
3,141,300

enis Perawatan dan Kelas Rawat Ada Yg Tidak Sesuai

RJTL
NoSEP
0240R01803150000366
0240R01803150000395
0240R01803150000119
0240R01803150000104
0240R01803150000098
0240R01803150000398
0240R01803150000297
0240R01803150000320
0240R0180315000
0240R01803150000172

No.Kartu
NmPst
1576027631 HENDY RIZAL ADRIANTO
193618596 SYAMIRA MAHFUZA BF
163934379 I DEWA GDE WEDASTANA YK
163934379 I DEWA GDE WEDASTANA YK
163934379 I DEWA GDE WEDASTANA YK
1277486021 ROSMIATI MUHAJJI
1326002894 JONI TAMRIN
145949229 ISTIANI
1094796156 HJ. ANJAS FAUNA, SH
145261866 ZAINUDDIN

NoSEP
NoSEP
0240R01803150000301
0240R01803150000040
0240R01803150000195
0240R01802150000484
0240R01803150000020

No.Kartu
Nama Pasien
No.Kartu
NmPst
5664925 MIARA
142552168 FRANSISCA DEVITA NEDIA KIRANA
146594103 MASTARI
146592562 RENANING HERI NOEGROHO
1483224118 FINTA VIRGA SEPTIA RAYES

RITL

RJ/RI

RJ/RI
RJ/RI

Tgl.MasukTgl.Keluar Inacbg
Total Tarif
2 3/31/2015 3/31/2015 Q-5-44-0
161,900
2 3/28/2015 3/28/2015 Z-3-18-0
980,000
2 3/14/2015 3/14/2015 Z-3-12-0
241,200
2 3/12/2015 3/12/2015 Z-3-12-0
241,200
2 3/11/2015 3/11/2015 Z-3-12-0
241,200
2 3/31/2015 3/31/2015
154,100 Cek NOSEP, No.Kartu
2 3/28/2015 3/28/2015
185,100 Cek NOSEP, No.Kartu
2 3/27/2015 3/27/2015
172,200 Cek NOSEP, No.Kartu
2 3/25/2015 3/25/2015
198,100 Cek NOSEP, No.Kartu
2 3/17/2015 3/17/2015
202,800 Cek NOSEP, No.Kartu

Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis

Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan

dan
dan
dan
dan
dan

Tgl.MasukTgl.KeluarBiaya Klaim Keterangan

Tgl.MasukTgl.Keluar Inacbg
Total Tarif
1 3/26/2015 3/28/2015 I-1-20-I
14,504,100
1 3/5/2015 3/8/2015 O-6-12-I
2,719,800
1 3/19/2015 3/23/2015
2,900,600 Cek NOSEP, No.Kartu Tgl.Masuk,Jenis Perawatan dan
1 3/5/2015 3/7/2015 14,253,900 Cek NOSEP, No.Kartu Tgl.Masuk,Jenis Perawatan dan
1 3/3/2015 3/4/2015 M-1-70-I
11,040,600

.Masuk,Jenis
.Masuk,Jenis
.Masuk,Jenis
.Masuk,Jenis
.Masuk,Jenis

Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan

dan
dan
dan
dan
dan

Kelas
Kelas
Kelas
Kelas
Kelas

Rawat
Rawat
Rawat
Rawat
Rawat

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Yg
Yg
Yg
Yg
Yg

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai

.Masuk,Jenis Perawatan dan Kelas Rawat Ada Yg Tidak Sesuai

.Masuk,Jenis Perawatan dan Kelas Rawat Ada Yg Tidak Sesuai

RJTL
NoSEP No.Kartu
NmPst
0240R01801.3E+009 SAHEMAH
0240R01801.5E+008 RAHMAWATI
0240R01801.3E+009 M FARIED WADJDI
0240R01801.8E+009 NURHASANAH
0240R01802.0E+008 FITRIANI
0240R01801.4E+008 SRI IKHLAS KURNIAWATI
0240R01801.2E+010 JOSHUA MAHAWIRA ASWINABAWA
0240R01801.3E+009 ZYAD UMAR
0240R01801.5E+008 SUMIATI HD

RJ/RI

NoSEP No.Kartu
NmPst
0240R01801.5E+008 DRS. H. ABD. KADIR
0240R01801.6E+009 IRPIANI KUSUMADEWI. S.SI
0240R01801.4E+008 DRA. NI LUH ADI SUCITRA
0240R01801.5E+008 ANWAR
0240R01801.8E+009 RAODAH
0240R01801.8E+009 RAODAH
0240R01801.5E+008 WIDIKA SANTI
0240R01801.5E+008 SUMIATI HD

RJ/RI

2
2
2
2
2
2
2
2
2

RITL
1
1
1
1
1
1
1
1

Tgl.MasukTgl.Keluar Inacbg Total Tarif

4/29/2015 4/29/2015 I-3-13-0
331,300
4/27/2015 4/27/2015 Z-3-16-0
2,807,400
4/17/2015 4/17/2015 Q-5-44-0
161,900
4/10/2015 4/10/2015 Q-5-44-0
161,900
4/8/2015 4/8/2015 Z-3-25-0
324,600
4/20/2015 4/20/2015 1,181,900 Cek NOSEP,
4/15/2015 4/15/2015
161,900 Cek NOSEP,
4/15/2015 4/15/2015
161,900 Cek NOSEP,
4/14/2015 4/14/2015
901,400 Cek NOSEP,

No.Kartu
No.Kartu
No.Kartu
No.Kartu

Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis
Tgl.Masuk,Jenis

Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan

dan
dan
dan
dan

Kelas
Kelas
Kelas
Kelas

Rawa
Rawa
Rawa
Rawa

Tgl.MasukTgl.Keluar Inacbg Total Tarif

4/13/2015 4/16/2015 N-4-10-III
6,115,700
4/2/2015 4/3/2015 H-1-20-I
5,855,100
3/30/2015 4/1/2015 W-4-10-II
5,251,100
4/13/2015 4/14/2015 14,253,900 Cek NOSEP, No.Kartu Tgl.Masuk,Jenis Perawatan dan Kelas Rawa
4/27/2015 4/27/2015 E-4-12-II
4,160,400
4/21/2015 4/26/2015 W-1-20-II
9,014,000
4/2/2015 4/3/2015 W-1-11-I
3,308,300
3/22/2015 4/1/2015 5,199,200 Cek NOSEP, No.Kartu Tgl.Masuk,Jenis Perawatan dan Kelas Rawa

tan
tan
tan
tan

dan
dan
dan
dan

Kelas
Kelas
Kelas
Kelas

Rawat
Rawat
Rawat
Rawat

Ada
Ada
Ada
Ada

Yg
Yg
Yg
Yg

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai

tan dan Kelas Rawat Ada Yg Tidak Sesuai

tan dan Kelas Rawat Ada Yg Tidak Sesuai