JUMP 2 SKENARIO 2 BLOK GERIATRI

1. Mengapa keluhan yang awalnya susah menahan kencing menjadi sulit kencing?
2. Apakah ada hubungan antara jenis kelamin dan usia pasien dengan keluhan yang
muncul?
3. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan :
a. Vital sign
b. Hasil laboratorium
c. Rectal toucher
4. Apakah ada hubungan antara sering mengonsumsi obat tidur dengan keluhan?
5. Apakah ada hubungan keluhan sering marah, gaduh, gelisah, tidak bisa tidur dan
riwayat istri yang telah meninggal satu tahun yang lalu dengan timbulnya keluhan
sulit kencing?
6. Bagaimana patofisiologi gangguan tidur pada geriatri?
7. Apa tujuan dari dilakukan pemeriksaan :
a. Geriatric Depression Scale (GDS)
b. Mini Mental State Examination (MMSE)
c. Konsultasi ke bagian psikiatri?
8. Bagaimana mekanisme terjadinya sulit kencing dan sulit menahan kencing?
9. Apa saja kemungkinan obat tidur yang diberikan kepada pasien?
a. Apa saja indikasinya?
b. Apa saja kontra indikasi?
c. Serta apa saja efek samping pemberian obat tidur yang dapat muncul?
10. Apakah indikasi dari pasien perlu dirawat di rumah sakit?
11. Apa sajakah :
a. Differential Diagnosis
b. Diagnosis
c. Tatalaksana
d. Komplikasi
e. Faktor risiko pada kasus skenario?

2. Apakah ada hubungan antara jenis kelamin dan usia pasien dengan keluhan
yang muncul?
Pembesaran prostat dianggap sebagai bagian dari proses pertambahan usia, seperti
halnya rambut yang memutih. Oleh karena itulah dengan meningkatnya usia
harapan hidup, meningkat pula prevalensi BPH. Office of Health Economic
Inggris telah mengeluarkan proyeksi prevalensi BPH bergejala di Inggris dan
Wales beberapa tahun ke depan. Pasien BPH bergejala yang berjumlah sekitar
80.000 pada tahun 1991, diperkirakan akan meningkat menjadi satu setengah
kalinya pada tahun 2031.
Bukti histologis adanya benign prostatic hyperplasia (BPH) dapat diketemukan
pada sebagian besar pria, bila mereka dapat hidup cukup lama. Namun demikian,
tidak semua pasien BPH berkembang menjadi BPH yang bergejala (symptomatic
BPH). Prevalensi BPH yang bergejala pada pria berusia 40-49 tahun mencapai
hampir 15%. Angka ini me-ningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada
usia 50-59 tahun prevalensinya mencapai hampir 25%, dan pada usia 60 yahun
mencapai angka sekitar 43%. Angka kejadian BPH di Indonesia yang pasti belum
pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran hospital prevalence di dua rumah sakit
besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (1994-1997)
terdapat 1040 kasus.
3. Interpretasi pemeriksaan
a) Vital Sign
Tekanan darah pasien 150/90 mmHg
Berdasarkan JNC VII, tekanan tersebut masuk dalam kategori hipertensi stage
I. Pada pasien geriatri dengan hipertensi, disarankan untuk diberi terapi
farmakologi anti hipertensi dari golongan diuretik tiazid.
Pada kasus hipertensi pada lansia, ada beberapa faktor yang berperan, antara
lain :

Penurunan kadar renin karena menurunnya jumlah nefron akibat proses

menua. Hal ini menyebabkan suatu sirkulus vitiosus : hipertensiglomerulo-sklerosis-hipertensi yang berlangsung terus-menerus.

Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer yang pada akhirnya

mengakibatkan hipertensi sistolik saja.

Perubahan ateromatous akibat proses menua menyebabkan disfungsi

endotel yang berlangsung pada pembentukan berbagai sitokin dan
substansi kimiawi lain yang kemudian menyebabkan resorbsi natrium di
tubulus ginjal, meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifer dan
keadaan lain yang berakibat pada kenaikan tekanan darah.

Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium. Pada poin sebelumnya

juga

sudah

dijelaskan

bahwa

karena

adanya

disfungsi

endotel,

menyebabkan resorbsi natrium di tubulus ginjal meningkat sehingga kadar

natrium pun di tubuh menjadi meningkat dan pada akhirnya menyebabkan
tekanan darah naik.
Adanya penurunan diastole pada usia tua disebabkan karena adanya kekakuan
pada pembuluh darah pasien (Sudoyo, 2006).
b) Pemeriksaan Laboratorium

Gula darah
Glukosa darah sewaktu 350 mg/dL

Secara umum kita gunakan kriteria menurut Konsensus PERKENI tahun 2006
Bukan

Belum

DM

pasti

DM

DM
Kadar

Plasma

glukosa

vena

darah

Darah

sewaktu

kapiler

< 100
<90

100

199

200

90 99

200

(mg/dl)
Kadar

Plasma

glukosa

vena

darah

Darah

puasa

kapiler

< 100
< 90

100

125

126

90 99

100

(mg/dl)

Dapat disimpulkan, bahwa berdasarkan konsensus tersebut, pasien menderita diabetes

mellitus.
Dalam urine orang normal terdapat nitrat sebagai hasil metabolism protein. Jika
terdapat infeksi saluran kemih (urinary tract infection) oleh kuman dari spesies
Enterobacter, Citrobacter, Escherichia, Proteus dan Klebsiela yang mengandung
enzim reduktase, maka nitrat akan diubah menjadi nitrit.
Seiring dengan proses penuaan, semakin banyak lansiayang berisiko terhadap
terjadinya DM, sehingga sekarangdikenal istilah prediabetes. Prediabetes merupakan
kondisi tingginya gula darah puasa (gula darah puasa 100-125mg/dL) atau gangguan
toleransi glukosa (kadar gula darah 140- 199mg/dL, 2 jam setelah pembebanan 75 g
glukosa). Modifikasi gaya hidup mencakup menjaga pola makan yang baik,olah raga
dan penurunan berat badan dapat memperlambat perkembangan prediabetes menjadi

DM. Bila kadar gula darah mencapai >200 mg/dL maka pasien ini masuk dalam kelas
Diabetes Melitus (DM). Gangguan metabolisme karbohidratpada lansia meliputi tiga
hal yaitu resistensi insulin, hilangnya pelepasan insulin fase pertama sehingga
lonjakan awal insulinpostprandial tidak terjadi pada lansia dengan DM,peningkatan
kadar glukosa postprandial dengan kadar gula glukosa puasa normal (Kurniawan,
2010).

Kreatinin dan protein

Kreatinin 2,0 mg/dL
Kreatinin dalam darah adalah salah satu indikator menilai fungsi ginjal selain
ureum. Nilai normal kreatinin pada pria ada pada kisaran 0.7-1.2 mg/dl.Kenaikan
nilai ini bisa karena gangguan fungsi ginjal, orang yang mengonsumsi obat darah
tinggi jenis tertentu, akibat diabetes mellitus serta orang yang melakukan olahraga
fisik berat.
Pemeriksaan kreatinin dilakukan untuk mengetahui keadaan ginjal seseorang,
apakah ada kerusakan ginjal. Nilai rujukan untuk kreatinin urin untuk Laki-laki
dewasa : 0,7-1,2 mg/dL; Perempuan dewasa : 0,5-0,9 mg/dL; Sampel Urine Lakilaki : 1.000-2.000 mg/24 jam; Sampel Urine Perempuan : 800-1.800 mg/24 jam;
Sampel Urin pagi pertama Laki-laki : 39-259 mg/dL; Sampel Urin pagi
Perempuan : 28-217 mg/dL. Pada pasien di skenario terdapat kenaikan kadar
kreatinin urin yang menandakan adanya kerusakan ginjal pada pasien.
Setidaknya tiga sampel urin harus diperiksa dengan stick testing untuk
mengkonfirmasi adanya proteinuria persisten. Ini memberikan estimasi kasar
konsentrasi protein sebagai berikut (Kallen, 2008) :
Trace = 5-20 mg / dL.
1 + = 30 mg / dL.
2 + = 100 mg / dL.
3 + = 300 mg / dL.
4 + = lebih besar dari 2.000 mg / dL
Proses menua menyebabkan jumlah nefron (unit fungsional ginjal yg terdiri dari
glomerolus dan tubulus) berkurang. Setelah usia 40 tahun, manusia akan
kehilangan 10% jumlah nefron dalam ginjalnya. Karena umur pasien 78 tahun,

jadi eyang yoso telah kehilangan hampir 30% nefron ginjalnya. Sedangkan,
fungsi nefron adalah filtrasi dan reabsorbsi. Terutama protein, dia akan di filtrasi
oleh glomerolus dan jika masih ada yg lolos, maka protein dengan diameter <
20kDal akan direabsorbsi oleh tubulus. Jika jumlah glomerolus dan tubulus
berkurang, kemungkinan akan terjadi peningkatan ekresi protein melalui urin.
Begitu pula dengan kreatinin, karena produk metabolisme kreatin ini lebih besar
dari ureum dan impermeabel dengan membran tubulus, maka langsung
dieksresikan melalui urin. (Guyton, 2007).

Proteinuria (+3)
Proteinuria (albuminuria) adalah suatu kondisi dimana terlalu bantak protei dalam
urin. Ginjal yang bekerja dengan benar akan menyaring limbah keluar dari darah
dan tetap menyimpan unsur penting seperti albumin untuk mencegah air keluar
dari darah ke jaringan. Nilai proteinuria dengan dipstik:
(-): 10-20 mg/dl
(+1): 50 mg/dl
(+2): 100 mg/dl
(+3): 300 mg/dl
(+4): 1000-2000 mg/dl

Urine rutin leukosit 50/LPB

Pada sistem urin normal, ginjal menyaring darah dan mencegah leukosit untuk
melewati urin. Beberapa penyebab leukosit urin adakah ISK, nefritis interstisial,
pielonefritis, dan penyebab lain yang menandakan terjadinya infeksi.

c) Rectal toucher
Colok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE) merupakan pemeriksaan
yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio
suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari
pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat,
konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari
keganasan prostat. Mengukur volume prostat dengan DRE cenderung

underestimate daripada pengukuran dengan metode lain, sehingga jika prostat

teraba besar, hamper pasti bahwa ukuran sebenarnya memang besar.
Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 2634% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas
pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%. Perlu
dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi
neuromusluler ekstremitas bawah. Disamping itu pada DRE diperhatikan pula
tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya
kelainan pada busur reflex di daerah sakral.
Berdasarkan hasil pemeriksaan colok dubur pada skenario diperoleh hasil : sulcus
medianus datar. Normalnya adalah pada sulcus medianus teraba adanya cekungan.
Oleh karena itu, berdasarkan hasil pemeriksaan rectal toucher, prostat pasien telah
mengalami pembesaran.
5. Apakah ada hubungan keluhan sering marah, gaduh, gelisah, tidak bisa
tidur dan riwayat istri yang telah meninggal satu tahun yang lalu dengan
timbulnya keluhan sulit kencing?
Depresi merupakan masalah kesehatan jiwa yang paling sering didapatkan pada
lansia. Keluhan-keluhan fisik antara lain nafsu makan berubah, tidak suka makan
sehingga berat badan turun. Namun, kadang-kadang ada juga yang justru makan
camilan terus sehingga menjadi gemuk. Umumnya, ia mengeluh sulit tidur, baru
tertidur larut malam, dan kalau terbangun tengah malam tidak bisa tidur lagi.
Sebaliknya ada juga yang tidur terus dan tidak mempunyai keinginan apa-apa.
Terdapat beberapa faktor biologi, fisis, psikologis dan sosial yang membuat
sesorang berusia lanjut rentan terhadap depresi. Faktor psikososial juga berperan
sebagai faktor predisposisi dari depresi. Orang tua sering kali mengalami periode
kehilangan orang-orang yang dikasihinya. Faktor kehilangan fisik juga dapat
meningkatkan kerentanan terhadap depresi dengan berkurangnya kemampuan

merawat diri serta hilangnya kemandirian. Berkurangnya kapasitas sensori akan

mengakibatkan penderita merasa terisolasi dan berujung pada depresi.
Berkurangnya kemampuan daya ingat, fungsi intelektual, kehilangan pekerjaan,
penghasilan dan dukungan sosial sejalan dengan bertambahnya usia turut menjadi
faktor predisposisi seseorang berusia lanjut menderita depresi. Sedangkan
prevalensi penyakit depresi pada usia lanjut lebih sering terjadi di tempat
perawatan seperti rumah sakit dan semakin lama perawatannya akan semakin
banyak kemungkinannya untuk mengalami depresi.
Depresi pada pasien geriatrik adalah masalah besar karena penyakit depresinya
sering tertutupi oleh penyakit somatik yang dideritanya sehingga sulit
diidentifikasi dan hal ini mengakibatkan terlambatnya terapi untuk depresi
tersebut. Selain dapat tertutupinya diagnosis untuk penyakit depresi karena
penyakit somatiknya, depresi juga dapat memperberat penyakit somatic yang
diderita oleh pasien tersebut dan juga sebaliknya. Oleh karena itu obat antidepresi
yang efektif mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan
keluarganya serta menurunkan biaya perawatan.
6. Bagaimana patofisiologi gangguan tidur pada geriatri?
Penyebab gangguan tidur pada usia lanjut merupakan gabungan banyak faktor,
baik fisik, psikologis, pengaruh obat-obatan, kebiasaan tidur, maupun penyakit
penyerta lain yang diderita. Gangguan tidur primer terdiri atas gangguan tidur
karena gangguan pernapasan (sleep disordered breathing), sindrom kaki kurang
tenang (restless legs syndrome) dan gangguan gerakan tungkai periodik (periodic
limb movement disorder), dan gangguan perilaku REM. Gangguan tidur karena
gangguan pernapasan (GTGP) merupakan interaksi komplek dari sistem saraf
pusat dan perifer otot-otot saluran napas atas dan beberapa neurotransmitter yang
menghasilkan kolaps (collapse) sebagian atau seluruh lubang pernapasan atas
(faring) sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas dan hipoksia. Faktor dasar
seperti anatomi saluran napas (hipertrofi tonsil), obstruksi hidung, distribusi dan
pengumpulan lemak tubuh, dan tonus otot pernapasan atas, mungkin memegang

peranan pada berat ringannya GTGP, baik sendiri-sendiri ataupun bersama-sama.

Sindrom kaki kurang tenang (RLS) ditandai oleh rasa tidak enak yang berlebihan
terutama pada kaki selama malam saat pasien istirahat. Ini adalah bentuk dari
akathisia, sering disebut sebagai perasaan seperti dirayapi semut atau hewan kecil.
Gangguan gerakan tungkai yang periodik (PLMS), mungkin menyertai sindrom
kaki kurang tenang atau berdiri sendiri. PLMS ditandai oleh munculnya episode
gerakan yang sama dan berulang, biasanya pada kaki tapi tidak jarang muncul
juga pada tangan. Gangguan perilaku REM sangat jarang, tetapi sering muncul
pada usia lanjut. Proses yang mendasari terjadinya gangguan ini adalah adanya
disinhibisi transmisi aktivitas motorik saat bermimpi. Gangguan ini sering muncul
tengah malam saat periode REM terjadi. Beberapa laporan menunjukkan ada
hubungan kejadian GPR akut dengan pemakaian obat-obatan antidepresi seperti
antidepresi trisiklik, floksetin, inhibitor monoamin oksidase, dan ketagihan
alkohol atau sedatif. GPR kronik dihubungkan dengan narkolepsi dan beberapa
penyakit neurodegeneratif idiopatik seperti demensia dan penyakit Parkinson.
Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending
Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut
dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam
keadaan

tidur. Aktivias

ARAS

ini

sangat

dipengaruhi

oleh

aktifitas

neurotransmitter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholinergik,

histaminergik.
Sistem serotonergik
Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino
trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah trypthopan, maka jumlah serotonin
yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/tidur. Bila
serotonin dari tryptophan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak
bisa tidur/jaga. Sistem serotogenik ini banyak terletak pada nukleus raphe dorsalis

di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktivitas serotonis dinukleus raphe
dorsalis dengan tidur REM.
Sistem Adrenergik
Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepinephrin terletak di nukleus
cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat
mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang
mempengaruhi peningkatan aktivitas neuron noradrenergik akan menyebabkan
penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.
Sistem Kholinergik
Pemberian prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur REM.
Stimulasi jalur kholinergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti
dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan
dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi
pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang
menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan
pada fase awal dan penurunan REM.
Sistem hormon
Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormone
seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi
secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem
ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter norepinefrin,
dopamin, serotonin yang bertugas menagtur mekanisme tidur dan bangun.
Gangguan tidur itu dapat berupa insomnia (sukar tidur, biasanya karena sebab
psikologi), berjalan sewaktu tidur (somnambulisme), mimpi buruk (nightmare)
atau pavor nocturnus, sering pada anak-anak dan biasanya hilang dengan
sendirinya, dan narkolepsi (serangan tidur bersamaan dengan kataplexi,
kelumpuhan tidur atau halusinasi hipnagogik).7
Faktor Psikologis

Pada usia lanjut, proses penuaan terjadi secara alamiah seiring dengan
penambahan usia. Perubahan psikologis yang terjadi dapat dihubungkan pula
dengan keakuratan mental dan keadaan fungsional yang efektif. Kepribadian
individu yang terdiri atas motivasi dan inteligensi dapat menjadi karakteristik
konsep diri dari seorang lansia. Konsep diri yang positif dapat menjadikan
seorang lansia mampu berinteraksi dengan mudah terhadap nilai-nilai yang ada
ditunjang dengan status sosialnya. Kepribadian dasar seseorang amat ditentukan
pada masa kanak-kanak. Salah satunya adalah lingkungan sosial. Peristiwa tidak
menyenangkan pada masa kecil dapat mempengaruhi perilaku dan kepribadian
seseorang ketika ia dewasa. Misalnya, ketidakpedulian orangtua terhadap anak,
juga tekanan dan penyiksaan yang dialaminya. Adanya penurunan dari
intelektualitas yang meliputi persepsi, kemampuan kognitif, memori, dan belajar
pada usia lanjut menyebabkan mereka sulit untuk dipahami dan berinteraksi.
Dengan adanya penurunan fungsi sistem sensorik maka akan terjadi pula
penurunan kemampuan untuk menerima, memproses, dan merespons stimulus
sehingga terkadang akan muncul aksi/reaksi yang berbeda dari stimulus yang ada.
Kemampuan belajar yang menurun dapat terjadi karena banyak hal. Selain
keadaan fungsional organ otak, kurangnya motivasi pada lansia juga berperan.
Motivasi akan semakin menurun dengan menganggap bahwa lansia sendiri
merupakan beban bagi orang lain dan keluarga.
7. Apa tujuan dari dilakukan pemeriksaan :
a. Geriatric Depression Scale (GDS)
Geriatric Depression Scale adalah sebuah skala yang digunakan untuk
mengukur seberapa besar tingkat depresi seorang lansia. Meskipun ada
banyak instrumen yang tersedia untuk mengukur depresi, Depresi Skala
Geriatri (GDS), pertama kali diciptakan oleh Yesavage et al., Telah diuji dan
digunakan secara luas dengan populasi yang lebih tua. Ini adalah kuesioner
singkat di mana peserta diminta untuk menanggapi 30 pertanyaan dengan
menjawab ya atau tidak mengacu pada apa yang mereka rasakan pada hari

administrasi. Skor dari 0 - 9 dianggap normal, 10-19 menunjukkan depresi

ringan dan 20 - 30 menunjukkan depresi berat.

Geriatric Depression Scale berisi 30 soal kuisioner dengan pilihan jawaban

ya/tidak. Digunakkan untuk skrining depresi pada Lansia. Skor 0-9
menunjukkan hasil normal, skor 10-19 menunjukkan depresi ringan, skor 2030 menunjukkan depresi berat.

b. Mini Mental State Examination (MMSE)

Mini Mental State Examination (MMSE) adalah alat yang dapat diugunakan
secara sistematis untuk assessment status mental atau screening fungsi
kongnitif seseorang. Terdiri dari 11 pertanyaan yang mengukur lima area
fungsi kognitif: orientasi, registrasi, perhatian dan perhitungan, ingatan dan
bahasa. Nilai maksimal adalah 30. Nilai di bawah 23 mengindikasikan
kelainan kognitif. Tes MME hanya membutuhkan waktu 5 10 menit
sehingga dapat digunakan secara berulang dan rutin.

amun, kedua pemeriksaan tersebut tidak cukup untuk menentukan status

mental seorang geriatri, karena itu tetap harus dilakukan konsultasi dengan
psikiatri agar hasil pemeriksaan lebih baik.
c. Konsultasi ke bagian psikiatri?
Kondisi geriatri yang harus dirujuk ke psikiater antara lain :
-

Terdapat masalah diagnostik serius

Risiko bunuh diri tinggi

Pengabaian diri serius

Agitasi, delusi, halusinasi berat

Tidak memberi tanggapan dan tidak patuh terhadap pengobatan

Memerlukan tindakan/rawat inap

8. Bagaimana mekanisme terjadinya sulit kencing dan sulit menahan kencing?

FISIOLOGI BERKEMIH
Pada dasarnya proses berkemih dapat dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase
penyimpanan dan fase pengosongan. Fase penyimpanan ialah fase di mana
kandung kemih terisi oleh urin hingga mencapai nilai ambang batas. Setelah nilai
ambang tersebut dicapai, maka akan masuk ke dalam fase kedua yaitu fase
pengosongan atau disebut dengan refleks mikturisi. Refleks ini dikendalikan oleh
sistem saraf otonom tetapi dapat dihambat atau difasilitasi oleh pusat-pusat saraf
di korteks serebri atau batang otak. Kedua proses tersebut melibatkan struktur dan
fungsi komponen saluran kemih bawah, kognitif, fisik, motivasi dan lingkungan.
Persarafan kandung kemih dikendalikan oleh saraf-saraf pelvis, berhubungan
dengan pleksus sakralis terutama segmen S-2 dan S-3. Perjalanan impuls melalui
dua jalur, sensorik dan motorik. Peregangan yang terjadi pada dinding kandung
kemih akan dibawa oleh saraf sensorik kemudian diteruskan ke pusat saraf
kortikal dan subkortikal. Pusat saraf subkortikal menyebabkan dinding kandung

kemih semakin meregang sehingga menunda desakan untuk segera berkemih.

Sedangkan, pusat saraf kortikal akan memperlambat produksi urin. Sehingga,
proses berkemih dapat ditunda. Gangguan pada pusat saraf tersebut menurunkan
kemampuan seseorang untuk menunda berkemih.
Proses berkemih akan terjadi bila otot destrusor kandung kemih berkontraksi.
Kontraksi ini disebabkan oleh aktivitas saraf parasimpatis yang dibawa oleh sarafsaraf motorik pelvis. Sedangkan pada fase pengisian, saraf simpatis akan
menghambat kerja parasimpatis dan dinding kandung kemih.
Anatomi Fisiologik dan Hubungan Saraf pada Kandung Kemih
Kandung kemih, yang diperlihatkan pada gambar 31-1, adalah ruangan
berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar: (1) badan (korpus),
merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul, dan (2) leher
(kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara
inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan
uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra
posterior karena hubungannya dengan uretra.
Otot polos kandung kemih disebut otot destrusor. Serat-serat ototnya meluas ke
segala arah dan bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung
kemih menjadi 40 sampai 60 mmHg. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor
adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih. Sel-sel otot
polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik
berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lain.
Pada dinding posterior kandung kemih, tepat dia atas bagian leher dari kandung
kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut trigonum. Trigonum dapat
dikenali dengan melihat mukosanya, yaitu lapisan dalam dari kandung kemih,
yang halus, berbeda dengan mukosa kandung kemih bagian lainnya, yang
berlipat-lipat membentuk rugae. Masing-masing ureter, pada saat memasuki
kandung kemih berjalan secara oblique melalui otot detrusor.
Persarafan Kandung Kemih

Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan

dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan
medula spinalis segmen S-2 dan S-3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah
serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat
regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari uretra
posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan
refleks yang menyebabkan pengosongan kandung kemih.
Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis.
Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak dalam dinding kandung kemih.
Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot destrusor.
Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk
fungsi kandung kemih, yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan
melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah
serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter.
Juga, kandung kemih menerima saraf simpatis melalui nervus hipogastrikus,
terutama berhubungan dengan segmen L-2 medula spinalis. Serat simpatis ini
mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi
kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui
saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan,
pada beberapa keadaan, rasa nyeri.
Transpor Urin dari Ginjal melalui Ureter dan Masuk ke dalam Kandung
Kemih
Urin mengalir ke kaliks renalis, kemudian meregangkan kaliks renalis dan
meningkatkan aktivitas pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi
peristaltik yang menyebar ke pelvis renalis dan kemudian turun sepanjang ureter.
Dinding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan
parasimpatis. Seperti halnya otot polos pada organ viscera yang lain, kontraksi
peristaltik pada ureter ditingkatkan oleh perangsangan parasimpatis dan dihambat
oleh simpatis.

Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum

kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih
cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari
kandung kemih waktu tekanan di kandung kemih meningkat selama berkemih
atau sewaktu terjadi kompresi kandung kemih.

Sensasi
Nyeri

Pada

Ureter

Rasa
dan

Refleks Ureterorenal.
Ureter dipersarafi secara sempurna oleh serat saraf nyeri. Bila ureter tersumbat
(contoh, oleh batu ureter), timbul refleks konstriksi yang kuat sehubungan dengan
rasa nyeri yang hebat. Impuls rasa nyeri juga menyebabkan refleks simpatis
kembali ke ginjal untuk mengkonstriksi arteriol-arteriol ginjal, dengan demikian
menurunkan pengeluaran urin dari ginjal. Efek ini disebut refleks ureterorenal and
bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke dalam pelvis
ginjal yang ureternya tersumbat.
Refleks Berkemih
Keinginan berkemih disebabkan oleh refleks peregangan yang dimulai oleh
reseptor regang sensorik pada dinding kandung kemih. Sinyal sensorik dari
reseptor regang kandung kemih dihantarkan ke segmen sakral medula spinalis
melalui nervus pelvikus dan kemudian secara refleks kembali lagi ke kandung

kemih melalui serat saraf parasimpatis

melalui saraf yang sama ini. Ketika

kandugn kemih hanya terisi sebagian, kontraksi berkemih ini biasanya secara
spontan berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrusor berhenti berkontraksi,
dan tekanan turun kembali. Karena kandung kemih terus terisi, refleks berkemih
menjadi bertambah sering dan menyebabkan kontraksi otot detrusor lebih kuat.
Mekanisme refleks berkemih
Dimulai dengan kontraksi otot polos dinding vesica urinaria:
Serabut afferent dan efferent n.pelvicus.
Pusat Pons dan Medula oblongata
Pengaliran urine ke dalam uretra:
Serabut afferent : n. pudendus
Serabut efferent n. pelvicus
Peregangan pangkal uretra
Serabut afferent dan efferent : n. hypogastricus
Relaksasi m. sphincter urerethrae externus
Serabut afferent dan efferent : n. pudendus
Relaksasi otot polos bagian 1/3 atas urethra:
Serabut afferent dan efferent: n. pelvicus
Pusat refleks: segmen sacral medulla spinalis.

Mekanisme berkemih pada usia dewasa dan usia lanjut tidak jauh berbeda. Hanya
saja, akibat proses penuaan, fungsi dan fisiologis berkemih mengalami penurunan.
Pada usia tua terjadi penurunan kadar hormon estrogen pada wanita dan androgen
pada pria. Akibatnya, terjadi perubahan anatomis dan fisiologis termasuk pada
struktur saluran kemih. Misalnya, penurunan elastisitas pada otot polos uretra
sehingga menurunkan tekanan penutupan uretra dan tekanan outflow. Melemahnya
otot dasar panggul yang berperan dalam mempertahankan tekanan abdomen dan
dinamika miksi menyebabkan prolapsnya kandung kemih dan melemahnya tekanan
akhiran pengeluaran urin.Oleh karena itu, pada lansia biasanya akan mengalami
kesulitan menahan kencing (inkontinensia urine).
Mekanisme gangguan sulit berkemih pada lansia sering dikaitkan dengan
pembesaran prostat. Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan
lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan
tingginya tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus
berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya
perubahan anatomik buli-buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi,
terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada bulibuli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS).
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak
terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini
menimbulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks
vesikoureter.

Jika

berlangsung

terus

akan

mengakibatkan

hidroureter,

hidronefrosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal.

Inkontinensia tipe campuran
Inkontinensia tipe campuran adalah keluhan keluar nya urin secara tidak sadar
yang disertai atau didahului segera setelah adanya urgensi untuk miksi dan juga
pada saat berusaha keras atau mengeluarkan tenaga fisik.
Penyebab: Overactive bladder (OAB) dan peningkatan tekanan intra-abdomen.

Gejala: kombinasi dari gejala pada inkontinensia urgensi dan inkontinensia stress.

Keluar ketika saya batuk, tertawa, bersin, olahraga

Urin ke luar dalam jumlah kecil

Tahu ketika saya telah mengeluarkan urin

Hanyac elana yangbasah

Urin keluar saat berhubungan seks

Memiliki kebutuhan mendesak untuk buang air kecil

Kadang-kadang tidak mencapai toilet dalam waktu yang tepat

Bangun lebih dari dua kali pada malam hari

Buang air kecil lebih dari 7 kali sehari

Menjadi sangat basah (banyak)

Tatalaksana: pengobatan awal berdasarkan penilaian klinis dapat dilakukan, tetapi

jika diagnosis tidak jelas atau gagal merespon dengan pengobatan lini pertama,
tes urodinamik mungkin berguna.

Kurlowicz L dan Wallace M. 1999. The Mini Mental State Examination (MMSE).
Hartforf Institute for Geriatric Nursing.
Martono H, Pranarka K (editor). 2011. Buku ajar boedhi-darmojo geriatri (ilmu
kesehatan usia lanjut). Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia: Jakarta.
Yesavage A, Brink T. 1983. Development and Validation of a Geriatric Depression
Screening Scale: a Preliminary Report. J. psychial. Rex.. Vol. 17, No. I. pp.
3749.

NOTE:
(sudoyo 2006)
(Kurniawan.2010)
(Guyton. 2007)
Belum ada dafpus nya. Bisa dilengkapi yoo hehe ^^