BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Sistem Cardiocerebrovaskular adalah blok kesepuluh pada semester III dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus tentang Eko, anak laki-laki,
usia 7 tahun dibawa ibunya ke Puskesmas karena nyeri pada lutut sebelah kanan yang
kadang-kadang berpindah ke sebelah kiri. Ibu Eko juga mengeluh anaknya seperti cepat
lelah bila bermain bersama teman-temannya. Sejak 1 tahun terakhir, Eko sering demam
hilang timbul disertai dengan sakit menelan. Demam turun jika dibawa berobat kedokter.
Perawakan tubuh Eko tampak lebih kurus dibandingkan teman-teman sebayanya,
padahal nafsu makan seperti biasa.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system
pembelajaran

KBK

di

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah

Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor

: dr. Indriyani

Moderator

: Aldy Fauzan

Sekretaris Papan

: Astri Ningsih

Sekretaris Meja

: Vinthia Yuriza

Waktu

: Senin, 5 Januari 2015

Pukul 08.00 10.30 WIB.
Rabu, 7 Januari 2015
Pukul 08.00 10.30 WIB.

The Rule of Tutorial

1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel

dalam keadaan diam
2. Mengacungkan

tangan

saat

akan

mengajukan

argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan
4. Dilarang membawa makanan atau makan di ruangan
saat proses diskusi sedang berlangsung

2.2 Skenario kasus

Eko, anak laki-laki, usia 7 tahun dibawa ibunya ke Puskesmas karena nyeri pada lutut
sebelah kanan yang kadang-kadang berpindah ke sebelah kiri. Ibu Eko juga mengeluh
anaknya seperti cepat lelah bila bermain bersama teman-temannya. Sejak 1 tahun terakhir,
Eko sering demam hilang timbul disertai dengan sakit menelan. Demam turun jika
dibawa berobat kedokter. Perawakan tubuh Eko tampak lebih kurus dibandingkan temanteman sebayanya, padahal nafsu makan seperti biasa.
Riwayat Kelahiran : lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, lahir langsung menangis,
berat badan lahir 300g.
Riwayat imunisasi dasar : lengkap: BCG (1 kali), DPT (3kali), hepatitis B (3-4 kali),
campak (1 kali), polio (3-4 kali)
Riwayat tumbuh kembang ; merangkak usia 9 bulan, berdiri 10 bulan, berjalan 13 bulan.
Dalam 1 tahun terakhir berat badan tidak naik.
Riwayat makanan : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, bubur susu usia 6-8 bulan, bubur
saring 8-12 bulan, nasi biasa beserta lauk pauk sejak usia 12 bulan keatas.
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : tampak sakit ringan, BB 18kg, TB 110cm
Tanda vital: nadi: 130x/menit, regular, isi cukup, pernapasan 22x/menit, suhu: 36,8oC
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5+0 cmH2O
Thoraks : simetris, retraksi intercostal -/Pulmo: vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : HR 130x/menit, BJ I dan BJ II normal, murmur sistolik grade II/6 di
apeks ICS 4-5 linea mid clavicularis sinistra.
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: sianosis -/-, jari tabuh -/Status lokalis : regio genue dextra: bengkak (+), kemerahan (+), nyeri (+), dan
teraba panas disbanding daerah sekitar dan sakit bila digerakkan.
Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 12mg/dl, lekosit 7000/mm3, LED 48mm/jam,
hematocrit 36mg%, trombosit 155.000/mm3, CRP 28 mg/L, ASTO 200 U/ml
Pemeriksaan Penunjang: Foto Ronsen thoraks: kardiomegali
2.3 Klarifikasi istilah
1. Nyeri

Perasaan tidak nyaman, menderita, atau nyeri

yang disebabkan oleh rangsangan pada ujung

2. Lelah
3. Sakit Menelan
4. ASI Eksklusif

syaraf-syaraf tertentu
Cepat kehilangan energi atau tidak bertenaga

Perasaan tidak nyaman ketika menelan

ASI yang diberikan tanpa makan dan minum

5. Retraksi Intercostae
6. Ronkhi

tambahan selama 0-6 bulan

Tindakan menarik kembali antar ruang costal
Bunyi kontinyu seperti mengorok pada tabung

7. ASTO

bronchial
Anti-Streptolisin O, antibody yang sering
digunakan untuk indicator adanya infeksi

8. Murmur Sistolik
9. Sianosis

streptococcus
Bising jantung yang terdengar selama sistol
Kebiruan kulit dan mukosa karena Hb

10. Jari Tabuh

tereduksi berlebih dalam darah kapiler

Kelainan bentuk jari kuku tangan dan kaki
yang

membulat

yang

berkaitan

dengan

11. CRP

penyakit jantung dan paru

C-Reactive Protein, protein yang dihasilkan

12. Demam Hilang Timbul

oleh hati pada saat proses inflamasi

Peningkatan temperature tubuh diatas batas
normal secara hilang dan timbul kembali

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

2.4 Identifikasi masalah

1. Eko, anak laki-laki, usia 7 tahun dibawa ibunya ke Puskesmas karena nyeri pada lutut
sebelah kanan yang kadang-kadang berpindah ke sebelah kiri.
2. Ibu Eko juga mengeluh anaknya seperti cepat lelah bila bermain bersama temantemannya
3. Sejak 1 tahun terakhir, Eko sering demam hilang timbul disertai dengan sakit
menelan. Demam turun jika dibawa berobat kedokter.
4. Perawakan tubuh Eko tampak lebih kurus dibandingkan teman-teman sebayanya,
padahal nafsu makan seperti biasa.
5. Riwayat Kelahiran : lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, lahir langsung
menangis, berat badan lahir 300g.
Riwayat imunisasi dasar : lengkap: BCG (1 kali), DPT (3kali), hepatitis B (3-4 kali),
campak (1 kali), polio (3-4 kali)
Riwayat tumbuh kembang ; merangkak usia 9 bulan, berdiri 10 bulan, berjalan 13
bulan. Dalam 1 tahun terakhir berat badan tidak naik.
Riwayat makanan : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, bubur susu usia 6-8 bulan,
bubur saring 8-12 bulan, nasi biasa beserta lauk pauk sejak usia 12 bulan keatas.
6. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : tampak sakit ringan, BB 18kg, TB 110cm
Tanda vital: nadi: 130x/menit, regular, isi cukup, pernapasan 22x/menit, suhu: 36,8oC
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5+0 cmH2O
Thoraks : simetris, retraksi intercostal -/Pulmo: vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : HR 130x/menit, BJ I dan BJ II normal, murmur sistolik grade II/6 di
apeks ICS 4-5 linea mid clavicularis sinistra.
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: sianosis -/-, jari tabuh -/Status lokalis : regio genue dextra: bengkak (+), kemerahan (+), nyeri (+), dan
teraba panas disbanding daerah sekitar dan sakit bila digerakkan.
7. Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 12mg/dl, lekosit 7000/mm3, LED 48mm/jam,
hematocrit 36mg%, trombosit 155.000/mm3, CRP 28 mg/L, ASTO 200 U/ml
8. Pemeriksaan Penunjang: Foto Ronsen thoraks: kardiomegali
2.5 Analisis dan Sintesis masalah
1. Eko, anak laki-laki, usia 7 tahun dibawa ibunya ke Puskesmas karena nyeri pada lutut
sebelah kanan yang kadang-kadang berpindah ke sebelah kiri.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi pada kasus?
Jawab:
b. Bagaimana etiologi nyeri?
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

Jawab:
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri
adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik),
neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah dan lain-lain. Secara psikis,
penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan ataupun luka. Trauma termis
menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas
dan dingin. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.
Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis
merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan
akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.
(Aritonang, 2010)
Nyeri bisa juga diakibatkan oleh infeksi bakteri. Salah satu bakteri yang paling
sering menginfeksi tubuh manusia dan bisa menyebabkan faringitis adalah bakteri
Streptokokus -hemolitikus Grup A (Streptokokus Pyogens). Streptokokus adalah
bakteri gram positif yang ciri khasnya berpasangan atau membentuk rantai selama
pertumbuhannya. Terdapat sekitar dua puluh spesies Streptokokus, termasuk
Streptococcus pyogenes (grup A), Streptococcus agalactie (grup B) dan
Enterococci (grup D).
Dinding sel Streptokokus mengandung protein (antigen M, R, dan T),
karbohidrat (spesifik untuk tiap grup), dan peptidoglikan. Pada Streptokokus grup
A, terdapat juga pili yang tersusun dari sebagian besar protein M yang dilapisi
asam lipoteikoat. Pili ini berperan penting dalam perlekatan Streptokokus ke sel
epitel.
Banyak Streptokokus mampu menghemolisa sel darah merah secara in vitro
dengan berbagai derajat. Apabila Streptokokus menghemolis sempurn sel darah
merah yang ditandai dengan adanya area yang bersih (clear zone) disebut sebagai
-hemolitikus. Sedangkan apabila hemolisa dari sel darah merah tidak sempurna
dan

menghasilkan

pigmen

berwarna hijau disebut

-hemolitikus. Dan

Streptokokus lain yang tidak mengalami hemolisa disebut -hemolitikus

S. pyogenes dapat menginfeksi ketika pertahanan tubuh inang menurun atau
ketika organisme tersebut mampu berpenetrasi melewati pertahanan inang yang
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

ada. Bila bakteri ini tersebar sampai ke jaringan yang rentan, maka infeksi
supuratif dapat terjadi. Infeksi ini dapat berupa faringitis, tonsilitis, impetigo dan
demam scarlet. Streptococcus pyogenes juga dapat menyebabkan penyakit
invasive seperti infeksi tulang, necrotizing fasciitis, radang otot, meningitis dan
endokarditis.
Demam rematik dan glomerulonefritis merupakan penyakit streptokokus
akibat komplikasi non supuratif atau sekuele. Demam rematik akut dapat terjadi
apabila penderita yang terinfeksi S. pyogenes 1-5 minggu sebelumnya tidak
mendapat penanganan segera.
(Brookset.al., 2004).
c. Apa hubungan usia dengan kasus?
Jawab:
Umur merupakan faktor predisposisi terpenting tentang timbulnya DR.
Penyakit ini sering mengenai anak berumur antara 5-15 tahun dengan puncak
sekitar umur 8 tahun. Distribusi ini sesuai dengan insidens infeksi streptokokkus
pada anak usia sekolah. Prevalensi PJR di Indonesia sebesar 0,3-0,8 per 100.000
penduduk usia 5-15 tahun. DR lebih sering didapatkan pada anak perempuan
daripada laki-laki. Begitu juga dengan kelainan katup sebagai gejala sisa PJR juga
menunjukkan perbedaan jenis kelamin.
(Azizan, 2011)
d. Apa makna nyeri lutut pada sebelah kanan yang kadang-kadang berpindah ke
sebelah kiri?
Jawab:
Arthritis merupakan manifestasi yang paling sering dari demam rematik,
terjadi pada sekitar 70% pasien demam rematik. Arthritis menunjukkan adanya
radang sendi aktif yang ditandai nyeri hebat, bengkak, eritema dan demam. Nyeri
saat istirahat yang menghebat pada gerakan aktif dan pasif merupakan tanda khas.
Sendi yang paling sering terkena adalah sendi-sendi besar seperti, sendi lutut,
pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Arthritis rematik bersifat
asimetris dan berpindah-pindah (poliarthritis migrans). Proses migrasi artritis
membutuhkan waktu 3-6 minggu sehingga disebut poliartritis migrans. Pada
kasus telah terjadi keluhan selama 1 tahun dan baru diobati. Sendi yang terkena
adalah sendi lutut.
(Ikatan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2009)
e. Apa kemungkinan penyebab nyeri lutut pada kasus ini?
Jawab:
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

Nyeri pada kasus ini disebabkan oleh infeksi Streptococcus beta haemolyticus
group A yang menimbulkan beberapa gejala klinis salah satunya arthritis atau
sakit persendiaan.
Bisa berupa atralgia, yaitu nyeri persendian dengan tanda-tanda obyektif
radang. Artritis ialah radang persendian dengan tanda-tanda panas, merah,
bengkak, atau nyeri tekan dan keterbatasan gerak persendian,
Artritis pada demam reumatik dapat mengenai beberapa persendian secara
bergantian selama beberapa hari dalam seminggu, juga dikenal sebagai atritis
meloncat (migratory).
Artritis sering dimujlai pada kaki dan menjalar ke lengan. Lutut paling sering
terkena (75%), kemudian pergelangan kaki (50%), siku, pergelangan tangan,
pinggul dan persendian kecil kaki (masing-masing 12-15%), bahu dan persendian
kecil tangan (7-8%).
(Sudoyo, 2009)
f. Bagaimana mekanisme nyeri lutut pada kasus ini?
Jawab:
Pada kasus ini, etiologi penyebab nyeri lutut adalah indeksi bakteri
Streptokokus -hemolitikus grup A yang awalnya menginfeksi faring.
Protein M, faktor virulen yang terdapat pada dinding sel Streptokokus, secara
immunologi memiliki kemiripan dengan struktur protein yang terdapat dalam
tubuh manusia seperti miokardium (miosin dan tropomiosin), katup jantung
(laminin), sinovial (vimentin), kulit (keratin) juga subtalamus dan nucleus
kaudatus (lysogangliosides) yang terdapat diotak.
Adanya kemiripan pada struktur molekul inilah yang mendasari terjadinya
respon autoimun yang terjadi pada demam rematik.
(Marpaung, 2014)
Patofisiologi:
Infeksi bakteri Streptokokus -hemolitikus grup A pada faring antigen
menyebabkan pembentukan antibodi hiperimun reaksi antibodi terhadap
antigen (Streptokokus -hemolitikus grup A ) dan dengan jaringan pejamu yang
secara antigenik sama seperti sreptokokus (antibodi tidak dapat membedakan
antara antigen streptokokus dengan protein jaringan pada sendi sinovial lutut
(vimentin) Autoantibodi bereaksi dengan jaringan pejamu dan jaringan tubuh
yang mirip dengan antigen reaksi radang (respon inflamasi) nyeri (dolor),
panas (kolor), kemerahan (rubor), dan bengkak (tumor) nyeri lutut
(Price and Wilson, 2012)

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

2. Ibu Eko juga mengeluh anaknya seperti cepat lelah bila bermain bersama temantemannya
a. Apa makna cepat lelah ketika bermain?
Jawab:
Merupakan gejala dini dari karditis. Dimana karditis merupakan proses
peradangan aktif yang mengenai endocardium, miokardium atau pericardium.
Gejala-gejala dini karditis ialah rasa lelah, pucat, tidak bergairah dan anak tampak
sakit bisa sampai beberapa minggu meskipun belum ada gejala-gejala spesifik.
(Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2000)
b. Apa etiologi cepat lelah pada kasus ini?
Jawab:
Akibat infeksi bakteri Streptokokus -hemolitikus grup A pada faring
Mengakibatkan reaksi autoimun pada jantung mengganggu distribusi nutrisi
dan oksigenasi ke jaringan tubuh nutrisi dan oksigen ke jaringan tidak
tercukupi saat bermain (metabolisme tubuh meningkat) membutuhkan
pasokan oksigen yg lebih mudah lelah.
(Price and Wilson, 2012)
c. Bagaimana mekanisme cepat lelah pada kasus ini?
Jawab:
Infeksi bakteri Streptokokus -hemolitikus grup A pada faring pembentukan
antibodi reaksi autoimun pada jantung (antibodi tidak dapat membedakan
antara antigen streptokokus dengan protein jaringan jantung) reaksi radang
kerusakan jaringan (pembengkakan daun katup dan erosi pinggir daun katup)
mitral katup mitral tidak dapat menutup dengan sempurna (mitral regurgitasi)
Stroke volume menurun cardiac output menurun mengganggu distribusi
nutrisi dan oksigenasi ke jaringan tubuh nutrisi dan oksigen ke jaringan tidak
tercukupi saat bermain (metabolisme tubuh meningkat) membutuhkan
pasokan oksigen yg lebih mudah lelah.
(Price and Wilson, 2012)
d. Adakah hubungan cepat lelah dengan nyeri pada lutut?
Jawab:
Tidak ada hubungan spesifik. Namun kedua hal tersebut diakibatkan karena
adanya infeksi bakteri Streptococcus -hemolitikus grup A.
3. Sejak 1 tahun terakhir, Eko sering demam hilang timbul disertai dengan sakit
menelan. Demam turun jika dibawa berobat kedokter.
a. Bagaimana etiologi demam?
Jawab:
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.
Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun
parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak
antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis,
bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis
media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain.
Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara
lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi,
keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus
erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma nonhodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin,
dan antihistamin). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai
akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama 1-10 hari.
Gangguan otak atau akibat zat yang menimbulkan demam (pirogen) yang
menyebabkan perubahan set point. Zat pirogen ini bisa berupa protein, pecahan
protein, dan zat lain (terutama kompleks lipopolisakarida atau pirogen hasil dari
degenerasi jaringan tubuh yang menyebabkan demam selama keadaan sakit).
Pirogen

eksogen

merupakan

bagian

dari

patogen,

terutama

kompleks

lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram (-) yang dilepas bakteri toksik yang
mempengaruhi pusat pengaturan suhu.
Pada kasus ini demam disebabkan karena faktor infeksi dari bakteri yaitu
Streptococcus -hemolitikus grup A.
(Price dan Wilson, 2012)
b. Apa makna demam hilang timbul yang disertai dengan sakit menelan?
Jawab:
Makna demam hilang timbul disertai sakit menelan ialah telah terjadi infeksi
streptococcus beta haemolyticus group A yang menyebabkan demam rematik.
Demam rematik merupakan penyakit multisystem yang terjadi setelah infeksi
tenggorok akibat bakteri streptococcus beta haemolyticus group A 2-4 minggu
sebelumnya.
(Mandal, 2006)
c. Bagaimana patofisiologi demam hilang timbul dengan sakit menelan?
Jawab:
d. Apa makna demam turun jika dibawa berobat ke dokter?
Jawab:

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

Kemungkinan dokter hanya memberi obat yang bersifat simptomatis bukan

causative. Sehinga setelah efek kerja obat habis makan demam akan timbul
kembali.
e. Apa makna keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun terakhir?
Jawab:
Makna keluhan telah di rasakan sejak 1 tahun yang lalu ialah keluhan yang
dirasakan Eko telah berlangsung lama sehingga bersifat kronik. Dalam kasus ini,
Eko telah menderita demam rematik yang kronik. Demam rematik kronik dapat
menyebabkan komplikasi seperti karditis, polyarthritis migrans dll.
f. Adakah hubungan demam hilang timbul disertai sakit menelan dengan keluhankeluhan sebelumnya?
Jawab:
g. Bagaimana patofisiologi dari hubungan demam hilang timbul disertai sakit
menelan dengan dengan keluhan-keluhan sebelumnya?
Jawab:
h. Apa kemungkinan obat yang diberikan dokter?
Jawab:
Demam - PGE2 meningkatkan suhu tubuh, terutama melalui EP3, meskipun EP1
juga berperan, khususnya jika diberikan langsung ke dalam ventrikel serebrum.
PGF2(alfa) dan PGI2 eksogen memicu demam, sementara PGD dan TXA2 tidak.
Pirogen endogen membebaskan IL-1, yang pada gilirannya mendorong
pembentukan dan pengerluaran PGE2. Pembentukan ini dihambat oleh aspirin dan
senyawa antipiretik lainnya.
Melalui mekanisme tersebut, maka dokter dapat memberikan obat bergolongan
aspirin dan antipiretik. Berbagai contoh bahan obat yang termasuk dalam
golongan antipiretik adalah asetaminofen, 325-650 mg setiap 4-6 jam; 6501300mg (lepas-panjang) setiap 8 jam. Ibuprofen, 200-400mg setiap 4-6 jam
(jangan melebihi 1200mg dalam periode 24 jam). Natrium naproksen, 220 mg
setiap 8-12 jam (jangan melebihi 660 mg setiap periode 24 jam).
Contoh produk
1. Aspirin : Bayer aspirin, Ecotrin, dan Bufferin.
2. Asetaminofen : Panadol, Tylenol, Extra Strength Tylenol, dan

Tylenol 8-

Hour
3. Ibuprofen : Advil, Motrin IB
4. Natrium naproksen : Aleve
(G. Katzung et al, 2002)
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

10

4. Perawakan tubuh Eko tampak lebih kurus dibandingkan teman-teman sebayanya,

padahal nafsu makan seperti biasa.
a. Apa makna tubuh Eko kurus padahal nafsu makan seperti biasa?
Jawab:
Tubuh Eko kurus meskipun nafsu makan seperti biasa apabila dihubungkan
dengan keluhan-keluhan di atas bisa saja terjadi. Kerusakan katup mitral yang
terjadi yaitu regurgitasi (katup mitral sulit untuk menutup yang ditandai dengan
adanya murmur sistolik). Normalnya pada fase sistolik katup atrioventrikular/AV
(mitral dan trikuspid) harunya menutup dan katup semilunar (aortal dan pulmonal)
membuka. Katup AV menutup gunanya untuk mencegah darah kembali dari
ventrikel kiri ke atrium kiri. Apabila terjadi gangguan katup mitral yang pada
kasus ini regurgitasi menyebabkan katup mitral sulit menutup akan menyebabkan
aliran darah yang seharusnya cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan menjadi
kurang. Sedangkan yang kita ketahui darah merupakan media transportasi nutrisi
bagi tubuh termasuk Oksigen. Karena itulah walau nafsu makan Eko seperti biasa,
tubuh Eko akan tetap kurus karena nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan-jaringan
tubuh Eko tidak tersampaikan dengan baik.
(Cunningham, 2000)
b. Adakah hubungan Eko tampak kurus dengan keluhan-keluhan yang dideritanya?
Jawab:
c. Bagaimana patofisiologi terhambatnya pertumbuhan pada Eko?
Jawab:
Faktor risiko (lingkungan, usia) terhisap atau termakan bakteri S. Pyogens
Bakteri menempel di lapisan endotel faring dengan pili yang dilapisi asam
lipoteikoat Bakteri menetap dan mereplikasi diri sampai sekitar 3 minggu
(Bakteri ini memiliki protein M yang strukturnya hampir sama dengan beberapa
protein di tubuh manusia seperti : seperti miokardium (miosin dan tropomiosin),
katup jantung (laminin), sinovial (vimentin), kulit (keratin) juga subtalamus dan
nukleus kaudatus (lysogangliosides) yang terdapat diotak, sehingga dapat
menghambat fagositosis.) Bakteri mengeluarkan toksin faringitis Bakteri
terbawa secara sistemik melalui aliran darah. Bakteri tersebar secara luas ke
seluruh tubuh termasuk jantung Bakteri merusak lapisan endothelium dan
katup mitral Regurgitasi katup mitral (ditandai dengan murmur sistolik)
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

11

Terdapat aliran darah balik ke atrium kiri Darah yang dipompa oleh ventrikel
kiri tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh Nutrisi yang seharusnya
dialirkan bersama darah berkurang.
(Cunningham, 2000)
5. Riwayat Kelahiran : lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, lahir langsung
menangis, berat badan lahir 300g.
Riwayat imunisasi dasar : lengkap: BCG (1 kali), DPT (3kali), hepatitis B (3-4 kali),
campak (1 kali), polio (3-4 kali)
Riwayat tumbuh kembang ; merangkak usia 9 bulan, berdiri 10 bulan, berjalan 13
bulan. Dalam 1 tahun terakhir berat badan tidak naik.
Riwayat makanan : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, bubur susu usia 6-8 bulan,
bubur saring 8-12 bulan, nasi biasa beserta lauk pauk sejak usia 12 bulan keatas.
a. Apa makna riwayat tumbuh kembang pada kasus?
Jawab:
Riwayat tumbuh kembang Eko masih sesuai dengan yang seharusnya walaupun
hampir mengalami keterhambatan.
(Yunko, 2013)
b. Bagaimana tahapan tumbuh kembang yang normal pada anak?
Jawab:
Tahapan Tumbuh Kembang Anak :
1.
Kemampuan Bayi (0 12 bulan)
Pada masa bayi baru lahir (0 sampai 28 hari), terjadi adaptasi terhadap lingkungan
dan terjadi perubahan sirkulasi darah serta mulainya berfungsi organ-organ.
Setelah 29 hari sampai dengan 11 bulan, terjadi proses pertumbuhan yang pesat
dan proses pematangan yang berlangsung secara terus menerus terutama
meningkatnya fungsi sistem syaraf.
Kemampuan motorik pada bayi berdasarkan usia yakni:
Usia

Motorik kasar

Motorik halus
melihat, meraih

guling-guling,

bulan

menahan

kepala

memperhatikan benda bergerak,

tetap

tegak,

3-6

menyangga berat,

bulan

mengembangkan

menendang

mainan gantung,

mengangkat kepala,
0-3

dan

melihat benda-benda kecil,

memegang benda,
meraba

dan

merasakan

bentuk

permukaan,
memegang benda dengan kuat,
kontrol

Memegang

benda

dengan

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

kedua

12

tangan,

kepala.

makan sendiri,

Duduk.

mengambil benda-benda kecil.

Memasukkan benda kedalam wadah,
Bermain 'genderang'

merangkak

Memegang alat tulis dan mencoret-

6-9

menarik ke posisi berdiri

bulan

berjalan berpegangan

coret
Bermain mainan yang mengapung di

berjalan dengan bantuan.

air
Membuat bunyi-bunyian.
Menyembunyikan dan mencari mainan

bermain bola
9-12

membungkuk

bulan

berjalan sendiri

Menyusun balok/kotak
Menggambar
Bermain di dapur.

naik tangga.

Kemampuan Anak di Bawah Usia Lima Tahun (12 59 bulan)

Pada masa ini kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat kemajuan dalam
perkembangan

motorik

(gerak

kasar

dan

gerak

halus)

serta

fungsi

eksresi/pembuangan. Periode penting dalam tumbuh kembang masa usia ini akan
mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya. Pada usia 3 tahun
pertama kehidupan, pertumbuhan dan perkembangan sel-sel otak masih berlangsung;
dan tejadi pertumbuhan serabut-serabut syaraf dan cabang-cabangnya, sehingga
terbentuk jaringan syaraf dan otak yang kompleks. Jumlah dan pengaturan hubunganhubungan antar sel syaraf ini akan sangat mempengaruhi segala kinerja otak, mulai
dari kemampuan belajar berjalan, mengenal huruf hingga bersosialisasi.
Kemampuan motorik yang dimiliki anak sbb;
Usia

Gerak Kasar
Gerak Halus
Berjalan tanpa pegangan sambil
Bermainan
menarik mainan yang bersuara,

12-15

Berjalan mundur,

bulan

Berjalan naik dan turun tangga,

Berjalan sambil berjinjit

15-18

Menangkap dan melempar bola

Bermain di luar rumah.

balok

dan

menyusun

balok.
Memasukkan

dan

mengeluarkan

benda kedalam wadah.

Memasukkan benda yang satu ke
benda lainnya.
Meniup ,

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

13

bulan

Bermain air

Membuat untaian.

Menendang bola.
Melompat,

Mengenal

Melatih keseimbangan tubuh,

18-24
bulan

Mendorong

mainan

dengan

kaki.

dan

Bermain puzzle,
Menggambar wajah atau bentuk,

Latihan menghadapi rintangan,

Melompat jauh,
bulan

ukuran

bentuk,

Membuat

24-36

berbagai

berbagai

bentuk

dari

adonan kue/lilin mainan.

Membuat gambar tempelan,
Memilih

dan

mengelompokkan

Melempar dan menangkap bola benda-benda menurut jenisnya,

besar.

Mencocokan gambar dan benda,

Konsep jumlah,
Bermain/menyusun balok-balok.
Memotong dengan menggunakan
gunting,
Menempel guntingan gambar sesuai

Menangkap

bola

kecil

dan

melemparkan kembali.
Berjalan mengikuti garis lurus,
36-48
bulan

Melompat dengan satu kaki,

Melempar benda-benda kecil ke
atas,
Menirukan binatang berjalan,
Berjalan
bergantian.

jinjit

secara

dengan cerita.
Menempel gambar pada karton.
Belajar 'menjahit' dengan tali rafia.
Menggambar/menulis

garis

lurus,

bulatan,segi empat, huruf dan angka.

Menghitung lebih dari 2 atau 3
angka.
Menggambar dengan jari, memakai
cat,
Mengenal campuran warna dengan
cat air,
Mengenal bentuk dengan menempel

48-60

Lomba karung

bulan

Main engklek
Melompat tali.

potongan bentuk.
Mengenal konsep "separuh atau satu"
Menggambar dan atau melengkapi
gambar,
Menghitung benda-benda kecil dan

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

14

mencocokkan dengan angka.

Menggunting kertas (sudah dilipat)
dengan gunting tumpul,
Membandingkan

besar/kecil,

banyak/sedikit, berat/ringan.
Belajar 'percobaan ilmiah'
Berkebun.
(Yunko, 2013)
6. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : tampak sakit ringan, BB 18kg, TB 110cm
Tanda vital: nadi: 130x/menit, regular, isi cukup, pernapasan 22x/menit, suhu: 36,8oC
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5+0 cmH2O
Thoraks : simetris, retraksi intercostal -/Pulmo: vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : HR 130x/menit, BJ I dan BJ II normal, murmur sistolik grade II/6 di
apeks ICS 4-5 linea mid clavicularis sinistra.
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: sianosis -/-, jari tabuh -/Status lokalis : regio genue dextra: bengkak (+), kemerahan (+), nyeri (+), dan
teraba panas disbanding daerah sekitar dan sakit kepala bila digerakkan.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?
Jawab:
Hasil Pemeriksaan
TB 110 cm

Nilai Normal
BB = 15,4-22,2 kg

Interpretasi
Normal

BB 18 kg
Cor : murmur sistolik grade II/6

Tidak ada mur-mur

Terdapat gangguan pada katup

di apeks ICS 4-5 linea mid

jantung

clavicularis sinistra.
Status lokalis : regio genue

Tidak ada bengkak, nyeri dan

dextra: bengkak (+), kemerahan

tidak teraba hangat

Adanya proses inflamasi

(+), nyeri (+), dan

teraba panas disbanding daerah
sekitar dan sakit bila digerakkan

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

15

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal?

Jawab:
Murmur sistolik grade II/6 di apex ICS 4-5 mid clavicularis sinistra terjadi kelaian
di katup mitral.
Ketika fase sistolik : fase dimana ventrikel berkontraksi (menguncup), darah di
pompa ke aorta dan arteri pulmonalis. Normalnya katup aorta dan arteri pulmonal
terbuka, sedangkan katup mitral tertutup. Tetapi pada skenario ini katup mitral
terbuka dan menyebabkan bunyi murmur grade II/6 terdengan lebih jelas
dan halus.

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

16

Infeksi bakteri Streptokokus -hemolitikus grup A pada faring antigen

menyebabkan pembentukan antibodi hiperimun reaksi antibodi terhadap
antigen (Streptokokus -hemolitikus grup A ) dan dengan jaringan pejamu yang
secara antigenik sama seperti sreptokokus (antibodi tidak dapat membedakan
antara antigen streptokokus dengan protein jaringan pada sendi sinovial lutut
(vimentin) Autoantibodi bereaksi dengan jaringan pejamu dan jaringan tubuh
yang mirip dengan antigen reaksi radang (respon inflamasi) nyeri (dolor),
panas (kolor), kemerahan (rubor), dan bengkak (tumor)
c. Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung?
Jawab:
Pemeriksaan fisik pada jantung yaitu
1. Inspeksi
Menilai kesimetrisan dan bentuk thoraks
a. Cekung: Perikarditis kronik, fibrosis paru
b. Cembung pada interkostalis: efusi perikard/pleura.
c. Gerakan pernafasan, pola nafas, pelebaran vena di dada, denyut apex jantung,
denyut nadi dada punggung, penonjolan dada setempat yang berdenyut, retraksi di
perikardium dll.
2. Palpasi
a. Vokal fremitus untuk menilai getaran suara pada dinding dada.
b. Denyut apex (normal di ICS V Mid Clavicula line sinistra selebar 1 cm), bila
meningkatan menandakan terjadinya insufisiensi aorta/mitral, bila sedikit
meningkat kemungkinan terjadi hipertensi dan aorta stenosis. Bila denyut apex di
dapatkan pada linea sternalis sinistra menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel
kanan.
c. Getaran/Thrill: Menunjukkan bising jantung dengan lokasi di:
1. ICS II LSS adalah thrill akibat bising pulmonal stenosis.
2. ICS IV LSS adalah thrill akibat bising Ventrikel septum defect
3. ICS II LSS adalah thrill akibat bising aorta stenosis
1. Apex pada fase siastole menunjukkan mitral stenosis, sedangkan pada fase
systole menunjukkan mitral insufisiensi.
d. Denyut arteri di lokasi
1. Clavicula dan atau ICS II LSD menunjukkan aneurisma aorta
2. ICS II LSS menunjukkan petent ductus arteriosus, aneurisma arteri
pulmonalis, aneurisma arteri pulmonalis, aneurisma aorta descending.
3. Perkusi
Menilai batas-batas paru dan jantung, serta kondisi paru (normal resonan/sonor)
4. Auskultasi
a. Suara nafas dan suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, frction rub,
crackles.
b. Bunyi jantung I, II, III/IV atau gallops rithme
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

17

c. Bising jantung: mitral, aorta, trikuspidalis, pulmonalis, defect septal, friction

rub/gesekan pericard
(Bickley, 2012)
7. Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 12mg/dl, lekosit 7000/mm3, LED 48mm/jam,
hematocrit 36mg%, trombosit 155.000/mm3, CRP 28 mg/L, ASTO 200 U/ml
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?
Jawab:
Hemoglobin
Leukosit
LED
Hematokrit
Trombosit
CRP
ASTO

Pada kasus
12mg/dl
7000/mm3
48mm/jam
36mg%
155.000/mm3
28 mg/L
200 U/ml

Normal
11-16gr/dl
5000-10.000/mm3
<10mm/jam
31-45%
150.000-400.000/mm3
< 5mg/L
200 U/ml

intepretasi
Normal
Normal
Abnormal
Normal
Normal
Abnormal
Streptococcus (+)

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan laboratorium yang abnormal?

Jawab:
Led , CRP , ASTO memunjukkan adanya respon inflamasi akibat
infeksi streptococcus beta haemolyticus group A.
infeksi streptococcus beta haemolyticus group

A saluran pernapasan

menyebar secara hematoge sel-sel darah putih melakukan respon imunitas

inflamasi Led , CRP , ASTO
8. Pemeriksaan Penunjang: Foto Ronsen thoraks: kardiomegali
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan penunjang?
Jawab:
Foto ronsen Thoraks : Kardiomegali abnormal (terjadi pembesaran jantung)
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan penunjang yang abnormal?
Jawab:
Infeksi bakteri Streptokokus -hemolitikus grup A pada faring antigen
menyebabkan pembentukan antibodi hiperimun reaksi antibodi terhadap
antigen (Streptokokus -hemolitikus grup A ) dan dengan jaringan pejamu yang
secara antigenik sama seperti sreptokokus (antibodi tidak dapat membedakan
antara antigen streptokokus dengan protein jaringan jantung) Autoantibodi
bereaksi dengan jaringan pejamu reaksi radang kerusakan jaringan
(pembengkakan daun katup dan erosi pinggir daun katup) mitral katup mitral
tidak dapat menutup dengan sempurna (mitral regurgitasi) Stroke volume
menurun cardiac output menurun kompensasi tubuh menigkatkan
kontraktilitas jantung (heart rate) continuously kardiomegali
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

18

9. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?

Jawab:
10. Apa Diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab:
11. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini?
Jawab:

Kultur hapus tenggorokan

Pemeriksaan darah meliputi

Rapid test antigen sreptokokud dan mendeteksi streptokokus grup A secara

cepat

Tes

antibodi

antistreptokokus

antistreptolisin

O/ASO,

anti-

deoxyribonucleaso B/ anti Dnase B, peningkatan streptokinase)

LED dan CRP meningkat pada fase akut (tanda respon inflamasi)

Pemeriksaan patologi

Lesi veruka pada daun katup yang bocor

Pada perikard terdapat eksudat fibrinosa dan serofibrinosa

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Ekokardiografi
Pada pasien PJR, ekokardiografi Doppler digunakan untuk menidentifikasi
dan menilai derajad insufisiensi/stenosis katup, efusi perikard dan disfungi ventrikel.
Pada pasien DRA dengan karditis ringan, Doppler mungkin memperlihatkan
regurgitasi mitral ringan yang menghilang beberapa minggu/bulan kemudian. Tetapi
pada pasin dengan karditis sedang-berat, rugirgitasi mitral/aorta akan menetap.
(Rilantono, 2012)
12. Apa Dignosis pasti pada kasus ini?
Jawab:
Penyakit Jantung Rematik et causa Streptokokus -hemolitikus grup A.
13. Bagaimana epidemiologi kasus ini?
Jawab:
Salah satu penyakit jantung didapat yang sering didapatkan adalah demam reumatik
akut (DRA) dan penyakit jantung reumatik (PJR). Data di Bag Ilmu Kesehatan Anak
RS Hasan Sadikin menunjukkan bahwa dalam kurun waktu sepuluh tahun terakhir
belum terdapat penurunan berart:i kasus demam reumatik dan penyakit jantung
reumatik. Setiap tahunnya rata rata ditemukan 55 kasus dengan DRA dan PJR.
Diperkirakan prevalensi PJR di Indonesia sebesar 0,3-0,8 anak sekolah 5-15 tahun.
DRA merupakan penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak usia 5 tahun
sampai dewasa muda di negara berkembang dengan keadaan sosio ekonomi rendah
dan lingkungan buruk.
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

19

Madyono B. Epidemiologi penyakit jantung reumatik di Indonesia. J Kardiol Indones

1995;
14. Bagaimana tatalaksana kasus ini?
Jawab:
Pengobatan :

Tirah baring bila terdapat kadirtis.

Aspirin atau bila penyakit berart, kortikosteroid.

Penisilin untuk mengeradikasi streptococcus faringeal.

Pencegahan :

Profilaksis sekunder dengan penisilin V oral atau penisilin G benzatin setiap

bulan. Ini penting dalam mencegah rekurensi.

Profilaksis primer dengan mengobati tonsilofaringirtis streptococcus dengan

penisilin V.
(Mandal, 2006)
15. Apa komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?
Jawab:

Pankarditis

Demam reuma rekuren

Penyakit jantung reumatik.

Penyakit jantung reumatik adalah komplikasi utama. Kemungkinan rekurensi demam
reumatik setelah infeksi streptococcus adalah 65%. Kira-kira sepertiga pasien yang
mengalami demam reumatik (setengahnya adalah pasien karditis) akan mengalami
penyakit jantung reumatik, dan penyakit berat yang disebabkan oleh serangan
berulang. Katup mitral terkena hampir semua pasien, sedangkan katup aorta pada
30% pasien, dan katup tricuspid pada 15% pasien (selalu disertai oleh penyakit katup
mitral)
Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi pada Penyakit Jantung Reumatik (PJR)
diantaranya adalah gagal jantung, pankarditis (infeksi dan peradangan di seluruh
bagian jantung), pneumonitis reumatik (infeksi paru), emboli atau sumbatan pada
paru, kelainan katup jantung, dan infark (kematian sel jantung).
(Mandal, 2006)
16. Apa prognosis kasus ini?
Jawab:
Dubia et bonam dengan penatalaksanaan yang tepat.
17. Bagaimana KDU kasus ini?
Jawab:
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan
dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

20

18. Bagaimana NNI kasus ini?

Jawab:
Dan apabila aku (Ibrahim) sakit, Dia (Allah)-lah yang menyembuhkan diriku. (QS
asy-Syuar/26: 80).
Hai manusia sesungguhnya telah dating kepadamu pelajaran dari Tuhanmu dan
penyembuh bagi penyakit penyakit (yang berada) dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang orang yang beriman. (QS Yunus : 57 )
2.7. Kesimpulan
Eko, laki-laki, 7 tahun mengeluh nyeri lutut berpindah-pindah, mudah lelah, dan gangguan
tumbuh kembang karena menderita Penyakit Jantung Rematik akibat terinfeksi Streptococcus
beta hemolyticus grup A.
2.8. Kerangka Konsep

Terinfeksi Streptococcus

Glukosa

Mudah Lelah
Tumbuh Kembang Terhambat

Demam Hilang Timbul

Menyebar ke Jantung

Menginfeksi katup mitral

Menginfeksi selaput jantung

Murmur sistolik grade II/6

Infeksi ke lutut

CO

Nyeri lutut

Laporan Skenario C Blok X Cardiocerebrovaskular |Kelompok Tutorial 4

21