Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CENRANA KEC. CENRANA
Alamat : Jl.K.H.Zainuddin No.

Kel. Cenrana Telp. 0481-2912442

KETERANGAN PENOLAKAN
Saya yang bertanda tangan dibaha ini :
Nama

Umur / Kelamin

Alamat

Bukti diri / KTP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


MENOLAK
Untuk dilakukan : Tindakan Medis ( Keperawatan, Kebidanan ) / Rujukan Terhadap diri
saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu Saya / Keluarga Saya :
Nama

Umur / Kelamin

Alamat

Dirawat di

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
Resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul apabila tidak
dilakukan rujukan
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah
diberikan oleh Perawat
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
Tindakan / Rujukan

Cenrana,
Saksi-saksi
Tanda Tangan

Dokter/Petugas
Tanda Tangan

)
Nama Jelas

Catatan :
Coret yang tidak Perlu

Yang Membuat Pernyataan


Tanda Tangan

)
Nama Jelas

2016

)
Nama Jelas