Anda di halaman 1dari 12

BAB II

LAPORAN KASUS
A.

B.

IDENTITAS
-

Nama Pasien

: Tn. M

Umur

: 69 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kerten 2/8 jantiharjo

No. RM

: 19xxxx

Pekerjaan

: Buruh

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal masuk RS

: 23 Juli 2015

Tanggal pemeriksaan

: 24 Juli 2015

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Karanganyar dengan keluhan sesak dan
pusing, sesak dirasakan sejak pagi hari, namun sesak pertama kali sudah
sejak 1 tahun yang lalu, sehingga dalam setahun ini pasien sudah tidak
bekerja. Sesak terkadang dirasakan saat pasien tidak beraktifitas dan
istirahat. Ketika sesak pasien hanya memeriksakannya ke dokter umum
dan membaik. Namun kali ini sesak dirasakan tidak membaik dan
semakin memberat hingga akhirnya pasien dibawa oleh keluarga ke
RSUD Karanganyar. Selain sesak, pasien juga merasakan badan lemas
hingga untuk berjalan pasien membutuhkan bantuan keluarga karena
pasien tidak kuat untuk berdiri dan berjalan. Pasien mengeluh kedua kaki
pasien bengkak sudah 4 hari yang lalu dan bengkak semakin membesar.

Pasien merasakan bahwa perut terasa panas pada bagian ulu hati
dan perut kiri bagian bawah, selain panas pada perut, pasien mengeluh
perut terasa ampeg, kembung dan penuh sejak 4 hari yang lalu. BAB dan
BAK dalam batas normal. Mual dan muntah tidak ada. Pasien tidak
mengeluh pusing. Nafsu makan baik, ketika makan pasien tidak
mengeluhkan

sakit

perut.

Pasien

mengkonsumsi rokok.
.
3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi diakui

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat mondok disangkal

4. Riwayat Pribadi

Riwayat merokok disangkal

Minum-minuman beralkohol disangkal

5. Riwayat Keluarga

Riwayat hipertensi diakui.

Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat sakit jantung disangkal.

Riwayat sakit serupa disangkal

tidak

mememiliki

riwayat

A.

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal

Gelisah (-), Lemah (+), Demam (-), pusing


(-)

Sistem Kardiovaskular

Akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-),


palpitasi (-), nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius

Batuk (-), sesak nafas (+)

Sistem Genitourinarius

BAK (+) lancar, nyeri (-) darah (-)

Sistem Gastrointestinal

Nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), nafsu


makan menurun (-), BAB/BAK (+/+)

Sistem Muskuloskeletal

Badan lemas (+) nyeri seluruh tubuh (-),


atrofi otot (-)

Sistem Integumentum

Pucat (-), Clubbing finger (-)

Kesan : terdapat masalah pada sistem serebrospinal, gastrointestinal, dan


muskuloskeletal.
B.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

: Sesak nafas

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Status Gizi

: BMI 23,4 (normal)

BB

: 60

TB

: 160

Vital Sign

: TD: 140/80 mmHg;


Nadi: 88 x/menit;
Respirasi rate: 16 x/menit;
Suhu: 36,8C

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala

Konjungtiva

anemis

(-/-), sklera

ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), edema palpebra (-)


Leher

Retraksi supra sterna (-/-), deviasi

trachea (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran


kelenjar tiroid (-)

Thorax

Paru

Posisi
Anterior

Inspeksi

Simetris

Posterior
simetris

Retraksi (-/-)
Palpasi

Fremitus
Normal, Fremitus
Normal,
simetris, ketinggalan simetris, ketinggalan
gerak (-/-)
gerak (-/-)

Perkusi

Sonor

Auskultasi

SDV +/+ Ronkhi SDV +/+, Ronkhi


basah halus (+/+), (+/+),
Wheezing
Wheezing (-/-)
(-/-)

Sonor

Jantung

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

Iktus kordis tidak teraba, tidak kuat angkat

Perkusi

Batas Kiri
-atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
-bawah : SIC VI Linea axilaris Anterior
Batas kanan
-atas : SIC II Linea Sternalis Dexra
-bawah: SIC IV Linea Sternalis Dextra

Auskultasi

Suara jantung S1 S2 reguler murni, suara


tambahan (-)

Abdomen :
Inspeksi

Kulit berwarna kuning (-), sikatriks (-), dinding


perut lebih besar dari dinding dada, pulsasi
aorta (-), ascites (+), venektasi vena (-), caput

medusa (-)

Auskultasi

Peristaltik (+) normal

Palpasi

Supel, perut agak tegang, nyeri tekan(-),


hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi

Timpani, asites (+)

Ekstremitas
-

C.

akral dingin

- edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin tanggal 23 Juli 2015 :
Pemeriksaan

Nilai

Ket

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,9

gr/dl

Lk : 13,0 16,0
Pr : 12,0 14,0

Eritrosit

4,87

106 ul

Lk : 4,5 5,5
Pr : 4,0 5,0

Hematokrit

40,2

Lk : 40 48
Pr : 37 43

MCV

86,8

Pf

82 92

MCH

26,5

Pg

27 31

MCHC

35,3

32 36

Gran%

72,7

50-70

Limf%

20,6

25-40

Monosit%

6,7

3-9

Leukosit

3,21

103 ul

5,0 10,0

103 ul

150 400

mg/dl

0,5-0,9

Trombosit

222

Kreatinin

1,8

D.

Ureum

61,4

Gula
darah
sewaktu

mg/dl

10-50

114

mg/dl

70-150

SGOT

25,1

U/I

0-46

SGPT

19,7

U/I

0-42

HbsAg (Rapid)

Non
reaktif

Glukosa darah
sewaktu

90

Non Reaktif
gr/dl

70-150

RESUME
Pasien datang ke IGD Karanganyar dengan keluhan sesak dan pusing,
sesak dirasakan sejak pagi hari, namun sesak pertama kali sudah sejak 1
tahun yang lalu, sehingga dalam setahun ini pasien sudah tidak bekerja.
Sesak terkadang dirasakan saat pasien tidak beraktifitas dan istirahat. Selain
sesak, pasien juga merasakan badan lemas. Pasien mengeluh kedua kaki
pasien bengkak sudah 4 hari yang lalu dan bengkak semakin membesar.
Pasien merasakan bahwa perut terasa panas pada bagian ulu hati dan
perut kiri bagian bawah, selain panas pada perut, pasien mengeluh perut
terasa ampeg, kembung dan penuh sejak 4 hari yang lalu. BAB dan BAK
dalam batas normal. Mual dan muntah tidak ada. Pasien tidak mengeluh
pusing. Nafsu makan baik, ketika makan pasien tidak mengeluhkan sakit
perut. Pasien tidak mememiliki riwayat mengkonsumsi rokok.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak baik.
Kesadaran Compos Mentis, Vital Sign: Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi
88 x/menit, Respirasi rate: 26x/menit; suhu 36,8C. didapatkan nyeri kanan
bawah (+), perut sebah, nyeri tekan (-), ekstremitas bawah udem dan tangan
kanan (+/+, +/-)
Hasil

laboratorium

menunjukkan

kreatinin, MCH , Grand%, Limfosit%

adanya

peningkatan

ureum,

E.

DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA IV

F.

DIAGNOSIS BANDINGu
1. CKD ( chronik Kiddney Disease)
2. PPOK (Penyakit Pa Obstruksi Kronis

G.

H.

TERAPI

RL 20 tpm

Injeksi furosemid 2amp/8 jam

Injeksi omeprazol 1 amp/12 jam

Injeksi santagesik 1 amp/8jam

Curcuma 1x1 tablet

Captopril 2x25 mg

ISDN 3x5 mg
HASIL FOLLOW UP
24 Juli
2015

S/ pasien mengeluh perut terasa


penuh, kembung sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri kanan bawah,
kedua kaki bengkak. Riwayat
Hipertensi
O/ VS :
TD 140/70 mmHg; N 88 x/menit,
KU : CM, lemah
Kepala: ca (-/-), si (+/+)
Leher: PKGB (-/-), P.tiroid (-/-),
Tho: dada simetris, dinding
dada<dinding abdomen, fremitus (+/
+), massa (-), SDV (+/+), rh (+/+), wh
(-/-)
Cor: HR 112, iktus tidak tampak,

RL 20 tpm
Injeksi furosemid 2amp/8
jam
Injeksi omeprazol 1
amp/12 jam
Injeksi santagesik 1
amp/8jam
Curcuma 1x1 tablet
Captopril 2x25 mg
ISDN 3x5 mg

tidak teraba, BJ I/II murni reg,


bising (-)
Abdomen : massa (-), supel, NT
perut (-), peristaltik (+) asites (+)
Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem
ekstremitas bawah (+/+)
Ureum : 61,4
Creatinin :1,8

25 Juli
2015

A/ CHF NYHA IV
S/ pasien mengeluh perutnya sakit,
terasa penuh, bengkak kedua kaki
masih tetap, lemas, mu/mun (-/-),
ma/mi sedikit, BAB/BAK (+/+)
normal

RL 20 tpm
Injeksi furosemid 2amp/8
jam
Injeksi omeprazol 1 amp/12
jam

O/ VS:

Injeksi santagesik 1
amp/8jam

TD 150/110 mmHg; N 98 x/menit,


RR 24 x/menit, S 37,2C

Curcuma 1x1 tablet

KU : CM, lemas

Captopril 2x25 mg

Kepala: ca (-/-), si (-/-), nyeri


retroorbital (-/-)
Leher: PKGB (-/-), P.tiroid (-/-),
Tho: dada simetris, dinding
dada<dinding abdomen, fremitus (+/
+), massa (-), SDV (+/+), rh (+/+), wh
(-/-)
Cor: HR 106, iktus tidak tampak, tidak
teraba, BJ I II murni reg, bising (-)
Abdomen : massa (-), agak tegang, NT
diperut (-), peristaltik +, asites (+)
Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-) edem
kedua ekstremitas bawah, tangan

ISDN 3x5 mg

kanan (+/+, +/-)

A/ CHF NHYA IV

27 Juli
2015

S/ pasien mengeluh perut kanan dan


kiri bawah sakit berkurang, pusing (-),
mual (-), BAB BAK (+/+) lancar,
biasa. Lemas (+) bengkak kaki
berkurang.

RL 20 tpm
Injeksi furosemid 2amp/8
jam
Injeksi omeprazol 1 amp/12
jam

O/ VS:
TD 140/90 mmHg; N 72 x/menit,
RR 20 x/menit, S 36,7C
KU : CM, cukup
Kepala: ca (-/-), si (-/-)
Leher: PKGB (-/-), P.tiroid (-/-),
Tho: dada simetris, dinding
dada<dinding abdomen, fremitus (+/
+), massa (-), SDV (+/+), rh (+/+), wh
(-/-)
Cor: HR 80, iktus tidak tampak, tidak
teraba, BJ I II murni reg, bising (-)
Abdomen : massa (-), supel, NT (-),
peristaltik +, asites (+)
Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edema
ekstremitas bawah , tangan kanan(+/+,
+/-)

Injeksi santagesik 1
amp/8jam
Curcuma 1x1 tablet
Captopril 2x25 mg
ISDN 3x5 mg
Laxadyne syr 3x1 C

A/ CHF NYHA IV
28/8/201
5

S/ pasien mengeluh perut kiri


berkurang ,pusing (-), mual (-), BAB
BAK (+/+) lancar, biasa. Lemas (+)

RL 20 tpm
Injeksi furosemid 2amp/8
jam
Injeksi omeprazol 1 amp/12

O/ VS:
TD 160/100 mmHg; N : 82 x/menit,
RR 20 x/menit, S 36,6C
KU : CM, lemah
Kepala: ca (-/-), si (-/-)
Leher: PKGB (-/-), P.tiroid (-/-),

jam
Injeksi santagesik 1
amp/8jam
Curcuma 1x1 tablet
Captopril 2x25 mg
ISDN 3x5 mg
Laxadyne syr 3x1 C

Tho: dada simetris, dinding


dada<dinding abdomen, fremitus (+/
+), massa (-), SDV (+/+), rh (+/+), wh
(-/-)
Cor: HR 92, iktus tidak tampak, tidak
teraba, BJ I II murni reg, bising (-)
Abdomen : massa (-), supel, NT
ingunal dextra/sinistra (-/-), peristaltik
+, asites (+)
Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem
kaki kanan kiri, tangan kanan kiri (+/+,
+/-)

A/ CHF NHYA IV
29 Juli
2015

S/ pusing (-), mual (-), muntah (-)


ma/mi sudah mau, lemas (+)
O/ VS:
TD 120/70 mmHg; N 68 x/menit,

RL 20 tpm
Injeksi furosemid 2amp/8
jam
Injeksi omeprazol 1 amp/12

RR 20 x/menit, S 36,5C
KU : CM, lemah
Kepala: ca (-/-), si (-/-),
Leher: PKGB (-/-), P.tiroid (-/-),
Tho: dada simetris, dinding
dada<dinding abdomen, fremitus (+/
+), massa (-), SDV (+/+), rh (+/+), wh
(-/-)

jam
Injeksi santagesik 1
amp/8jam
Curcuma 1x1 tablet
Captopril 2x25 mg
ISDN 3x5 mg
Laxadyne syr 3x1 C

Cor: HR 78, iktus tidak tampak, tidak


teraba, BJ I II murni reg, bising (-)
Abdomen : massa (-), supel, NT (-),
peristaltik +, asites(+)
Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem
kedua kaki (+/+) udem tangan kanan
kiri (-/-)

A/ CHF NYHA IV
30 Juli
2015

S/ pusing (-), mual (-), muntah (-)


ma/mi sudah mau, lemas (-)

RL 20 tpm
Injeksi furosemid 2amp/8
jam

O/ VS:
TD 100/90 mmHg; N 68 x/menit,
RR 20 x/menit, S 36,6C
KU : CM, lemah
Kepala: ca (-/-), si (-/-), nyeri
retroorbital (-/-)
Leher: PKGB (-/-), P.tiroid (-/-),
Tho: dada simetris, dinding
dada<dinding abdomen, fremitus (+/

Injeksi omeprazol 1 amp/12


jam
Injeksi santagesik 1
amp/8jam
Curcuma 1x1 tablet
Captopril 2x25 mg
ISDN 3x5 mg
Laxadyne syr 3x1 C
BLPL

+), massa (-), SDV (+/+), rh (+/+), wh


(-/-)
Cor: HR 72, iktus tidak tampak, tidak
teraba, BJ I II murni reg, bising (-)
Abdomen : massa (-), supel, NT perut
(-/-), peristaltik + , asites (+)
Ekstr: akral dingin (-/-) (-/-), edem
ekstremitas bawah (+/-)ekstremitas
atas (-/-)
A/ CHF NYHA IV