Anda di halaman 1dari 10

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Segala dokumen yang kami buat berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan
dimasukkan dalam daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan
dari daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN MASAH HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: SYAMSU ALAM

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja penuh
waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai saat ini belum


pernah mendapatkan sanksi maupun hukuman dari pengadilan baik
menyangkut urusan pribadi ataupun urusan perusahaan.
Demikin pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KINERJA BAIK PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: SYAMSU ALAM

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami saat ini, perusahaan kami


tidak pernah melakukan hal hal yang bertentangan dengan hukum dan
memiliki kinerja yang baik serta tidak pernah dimasukkan dalam daftar Hitam
Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini,


belum pernah mendapatkan sanksi maupun hukuman dari Pengadilan baik
menyangkut urusan Pribadi ataupun Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGGUNAKAN 100% (SERATUS PERSEN)
PRODUKSI DALAM NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Bertindak atas nama

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Telepon/Fax

: 0986 211631

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaa Pembangunan Jalan Mameh


Windesi Tahun Anggaran 2009,dengan ini kami menyatakan bahwa kami
menggunakan 100% (seratus persen) produksi dalam negeri dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas, bila kami ditunjuk sebagai pelaksana
kerja.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya unutk
diperguankan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PROSES PENGADILAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Bertindak atas nama

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Telepon/Fax

: 0986 211631

Bahwa Perusahaan kami tidak dalam permasalahan atau dalam proses pengadilan.
Demikin Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DINYATAKAN PAILIT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Bertindak atas nama

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Telepon/Fax

: 0986 211631

Bahwa Perusahaan kami tidak dalam permasalahan atau dalam keadaan pailit.
Demikin Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA KETENTUAN KETENTUAN PELELANGAN
DAN KEPRES N0. 80 TAHUN 2003
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Telepon/Fax

: 0986 211631

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :


Nama Perusahaan

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan senantiasa tunduk dan


mematuhu ketentuan ketentuan dalam kepres RI. No. 80 Tahun 2003 serta
ketentuan ketentuan yang berlaku dalam proses pelelangan ini.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TNI/POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SYAMSU ALAM

Bertindak atas nama

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Jabatan dalam Perusahaan

: Direktur Utama

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos 98312


Manokwari Papua Barat

Telepon/Fax

: 0986 211631

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup


ditunut di muka Pengadilan apabila semua keterangan diberikan tidak benar.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 11 Mei 2009


PT. ALAM JAYA PAPUA

SYAMSU ALAM
Direktur Utama

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)


Nama Perusahaan

: PT. ALAM JAYA PAPUA

Alamat

: Jl.Yos Sudarso No. 41 B Kode Pos


98312 Manokwari Papua Barat

Jenis Usaha

: Jasa Pemborongan Konstruksi

Proyek yang sedang ditangani

Pengalaman Pekerjaan yang tertinggi : Rp. 9.875.435.000,00,-

1. Bidang Pekerjaan

: Sipil

2. Sub Bidang Pekerjaan

: Jalan

3. Lokasi Pekerjaan

4. Pemberi Tugas

5. Alamat Pemberi Tugas

6. Nomor Kontrak / SPMK

7. Tanggal Kontrak

8. Nilai Kontrak (NPT)

: Rp. 9.875.435.000,00,-

9. Tanggal Selesai menurut berita acara : -

Kemampuan Dasar (KD)

=Rp

2 x NPT

=Rp. 9.875.435.000,00,-

Terbilang: