LAPORAN KASUS POLIKLINIK THT

RSUD Dradjat Prawiranegara Serang

A. IDENTITAS
Nama
Usia
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status
Tanggal masuk poli THT
No. Rekam Medik

: M.Irfan
: 18 tahun
: Islam
: KP Maku I
: Pelajar
: Belum Menikah
: 31 Agustus 2015
: 19.76.09

B. ANAMNESA
Keluhan Utama
:
nyeri pada telinga sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan
:
Keluar darah pada telinga kiri, terasa penuh, berdenging, pendengaran berkurang.
Pilek.
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Dradjat Prawiranegara dengan keluhan nyeri
pada telinga sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan keluar darah pada
telinga kirinya sejak 4 hari yang lalu. Telinga kiri terasa penuh, berdenging, dan
pendengaran terasa berkurang. Batuk dan pilek dirasakan oleh pasien sejak 2 minggu
SMRS mendahului nyeri pada telinga kiri tersebut, belum sempat diobati namun saat
ini pasien sudah tidak merasakan batuk hanya pilek saja. Suara bindeng tidak dialami
oleh pasien. Pasien menyangkal adanya demam. Pasien mengatakan biasanya
tenggorokan terasa nyeri saat kambuh namun pasien mengatakan saat ini tidak
dirasakan nyeri pada tenggorkan, pasien mengatakan sering bersin-bersin dan pusing
yang hilang timbul. Pasien menyangkal adanya sesak dan mengorok saat tidur. Pasien
juga menyangkal adanya nyeri pada dahi, hidung ataupun pipi. Riwayat
membersihkan telinga dengan menggunakan cotton bud diakui oleh pasien, dan
pasien menyangkal adanya riwayat berenang. Riwayat sakit gigi pernah dirasakan
pasien dan mengatakan gigi geraham ada yang bolong namun sudah pernah berobat
ke dokter gigi. Pasien mengatakan sering mengalami kejadian seperti ini pada telinga
kirinya sejak pasien berusia 3 tahun, keluar cairan bewarna putih seperti lendir dan
berbau, sudah sering diobati dan dirasakan membaik namun kambuh lagi hingga saat
ini. Pasien mengatakan telinga kanan tidak ada keluhan dan tidak pernah mengalami
keluhan serupa seperti telinga kirinya.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien Pernah mengalami hal serupa berulang kali pada telinga kirinya sejak usia 3
tahun, tidak hanya darah terkadang keluar cairan bewarna putih kental dan berbau.
Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,
penyakit diabetes mellitus maupun hipertensi.
C. RESUME ANAMNESA
-

Otalgia
(+) auricular sinistra
Otoragi
(+) auricular sinistra
Fullness
(+) auricular sinistra
Deafness
(+) auricular sinistra
Tinnitus
(+) auricular sinistra
Otore
(-)
Rhinolalia
(-)
Febris
(-)
Batuk
(+) 2 minggu SMRS
Pilek
(+) 2 minggu SMRS
Disfagia
(-)
Snoring
(-)
Sneezing
(+)
Paranasal sinus pain (-)
Cephalgia
(+)

D. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Otoskopi

LEHER : KGB leher tidak membesar, Nyeri tekan (-)

E. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
- Pemeriksaan Garpu Tala

RINNE
WEBER
SCHWABACH

TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
(+)
(+)
Lateralisasi Kanan
Sesuai pemeriksa
Memendek

**Kesimpulan pemeriksaan garputala : Tuli sensorineural pada telinga kiri

-

Pemeriksaan Audiometri : Tidak sempat dilakukan

Pemeriksaan Rontgen mastoid posisi Schuller perlu dilakukan

F. DIAGNOSA KERJA
Otitis Media Supuratif Kronik Benigna Fase Aktif
G. PENATALAKSANAAN
- Otopain
- Rhinos
- Ciprofloxacin
- Asam Mefenamat

H. EDUKASI

Teteskan dan minum obat secara teratur sesuai perintah dokter

- Jika obat habis dan keluhan tidak menghilang pada telinga atau semakin memburuk
serta terdapat rasa sangat nyeri pada tulang belakang telinga segera kontrol ulang
kembali ke dokter
- Hindari membersihkan telinga menggunakan cotton bud, tissue atau sejenisnya
- Hindari berenang ataupun menyelam