Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
No. Reg
Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa

: Ny B
: 67 tahun
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Maros
: 0706267
: 14 Disember 2015
: dr. Rahmat

B. ANAMNESIS
KeluhanUtama
Anamnesis Terpimpin

: Benjolan di sudut mata kiri


: Dialami sejak +/- 7 hari yang lalu . Tidak ada penurunan

penglihatan sejak muncul benjolan. Ada nyeri dirasakan. Dari benjolan biasa keluar cairan
berwarna putih kekuningan. Pada awalnya yang keluar hanya cairan bening tapi 1 minggu
terakhir keluar cairan putih kekuningan. Air mata berlebih ada , kotoran mata berlebih ada.
Riwayat mata merah ada , rasa gatal ada. Riwayat penggunaan kaca mata tiada. Riwayat
diabetes mellitus disangkal. Riwayat hipertensi dan jantung ada.

FotoKlinis :

C. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
Inspeksi

No.

Pemeriksaan

1.

Palpebra

OD

Palpebra Superior :
Palpebra Superior :

Hiperemis (-)
Edema (-)
Palpebra Inferior :
Hiperemis (-)
EdemaOD
(-)

Hiperemis (-)
Edema (-)
Palpebra Inferior :
Hiperemis (+)
Edema (+)
OS
pus (+)

Tensi okuler
Apparatus lakrimalis
Nyeri tekan
Silia
Massa tumor
Konjungtiva
Glandula
preaurikuler
Bola
Mata

Tn
Epifora(-)
(-)
Sekret (-)
(-)
Hiperemis (-)
Pembesaran (-)

Tn
Epifora (+),
(+)
Sekret (+)
(-)
Hiperemis (-)
Pembesaran (-)

Normal

Normal

6.

Mekanisme Muskular
- OD
- OS

Kesegala arah

Kesegala arah

7.

Kornea

Jernih

Jernih

8.

Bilik Mata Depan

Normal

Normal

9.

Iris

Coklat

Coklat

10.

Pupil

Bulat,sentral

Bulat,sentral

11

Lensa

Jernih

Jernih

No.

1.
2.
2.
3.
4.

OS

3.
4.
5

Pemeriksaan

P
al
p
as
i
V
i
s
u
s
:

VOD = 6/9,6

VOS = 6/24
Tes Anel
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tonometri
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Campus Visual
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Color Sense
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Light Sense
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Lokalis :
Tampak benjolan di daerah nasal dekat dengankantus medial Nampak hiperemis (+), pus

(+) keluar dari pistel, nyeri tekan (+)


Slit Lamp :

SLOD

:Palpebra inferior : hiperemis (-), udem (-), massa tumor (-), konjungtiva

hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal. Iris coklat, kripte (+), pupil bulat
-

sentral, RC (+), lensa jernih.


SLOS
: Palpebra inferior : hiperemis (+) udem (+),pus (+), konjungtiva
hiperemis (-), kornea jernih (+), BMD kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil
bulat sentral, RC (+), lensa jernih

D. RESUME :
Seorang pasien perempuan usia 67 tahun datang dengan keluhan massa di sudut mata kiri.
Dialami sejak +/- 7 hari yang lalu, ada nyeri. Dari benjolan / massa biasa keluar pus berwarna
putih kekuningan dimana awalnya berwarna putih bening. Epifora ada , kotoran mata
berlebihan ada. Riwayat mata merah ada, rasa gatal ada. Riwayat penggunaan kaca mata
tidak ada. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat hipertensi dan jantung ada.
VOD: 6/9,6
VOS: 6/24
-

SLOD

:Palpebra inferior : hiperemis (-), udem (-), massa tumor (-), konjungtiva

hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal. Iris coklat, kripte (+), pupil bulat
-

sentral, RC (+), lensa jernih.


SLOS
: Palpebra inferior : hiperemis (+) udem (+), konjungtiva hiperemis (-),
kornea jernih (+), BMD kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral, RC
(+), lensa jernih

E. DIAGNOSIS :
OS Dakriosistitis Akut
F. TERAPI :
C. LFX EDMD 6x1 gtt OS
Ciprofloxacin 500 mg/12jam/oral
Methylprednisolon 40 mg tablet / 8jam/oral
G. RENCANA TINDAKAN :
Dakriosistorinostomi

H. PROGNOSIS :
Qua ad vitam
Qua ad sanam
Qua ad visam
Qua ad cosmeticum

: Bonam
: Bonam
: Bonam
: Dubia ad Bonam

I. DISKUSI
Pasien perempuan umur 67 tahun dengan keluhan benjolan di sudut mata kiri.
Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis ditegakkan diagnosis Oculi Sinistra
Dakriosistitik akut.
Pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan keluar cairan berwarna putih
kekuningan yang dialami sejak +/- 7 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisis tampak
massa/nodul hiperemis dan epifora. Pasien merupakan seroang perempuan berumur
67 tahun yang merupakan usia rentan untuk mengalami dakrisistitis. . Penyebab
dakriosistitis biasanya didahului oleh obstruksi duktus nasolakrimalis. Obstruksi pada
duktus nasolacrimalis ini dapat menimbulkan penumpukan air mata , debris epitel dan
cairan mucus sakus lacrimalis yang merupakan media pertumbuhan yang baik untuk
pertumbuhan bakteri. Dakriosistitis terbagi kepada atas dakriosistitis akut dan
dakriosistitis kronik .
Gejala umum pada penyakit ini adalah keluarnya air mata dan kotoran . Pada
dakriosistitis akut , pasien akan mengeluh nyeri di daerah kantus medial yang
menyebar ke daerah dahi orbita sebelah dalam dan gigi bagian depan. Saccus
lakrimalis akan terlihat edema, lunak dan hiperemis yang menyebar sampai ke
kelopak mata dan pasien juga mengalami demam. Jika saccus lakrimalis ditekan,
maka yang keluar adalah secret mukopurulen.
Pada dakriosistitis kronik gejala klinis yang dominan adalah lakrimasi yang
berlebihan terutama bila terkena angin. Dapat disertai tanda-tanda inflamasi yang
ringan namun `jarang disertai nyeri. Bila kantung air mata ditekan akan keluar secret

yang mukoid dengan pus di daerah punctum lakrimal dan palpebra yang melekat satu
dengan lainnya. Obstruksi dari bagian bawah duktus nasolakrimalis seringkali
ditemukan pada orang dewasa yang terkena dakriosistitis. Dakriosistitis pada kasus
ini Diagnosis bandingnya yaitu hordeolum interna, sinusitis etmodalis, dan selulitis
orbita. diterapi dengan cara pemberian antibiotik topical dan oral. Sumbatan ductus
nasolakrimal dapat diperbaiki dengan cara pembedahan jika sudah tidak radang lagi.
Penatalaksanaan dakriosistitis dengan pembedahan bertujuan untuk mengurangi
angka rekurensi. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan pada dakriosistitis
adalah dacryocystorhinostomy (DCR). Dimana pada DCR ini dibuat suatu hubungan
langsung antara sistem drainase lakrimal dengan cavum nasal dengan cara melakukan
bypass pada kantung air mata.