Anda di halaman 1dari 29

Laporan

Laporan Kasus
Kasus

Anamnesis

Identitas : Tn.A,21 tahun


MRS : 01 Oktober 2015
KU : Sesak napas
RPS: Sesak

Seorang pasien laki-laki masuk rumah sakit dengan


keluhan sesak nafas dialami sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Sesak nafas disertai batuk produktif dengan
dahak warna kuning kental. Riwayat demam ada. Ada
penurunan berat badan yang drastis. Pasien juga berkeringat
dingin di malam hari. Tidak pernah ada batuk disertai darah.
Riwayat kontak dengan pasien berobat 6 bulan ada, ibunya.
Mual dan muntah tidak ada, nyeri ulu hati dan nyeri dada tidak
ada.
Riwayat OAT : disangkal
BAB : kuning, kesan normal
Riwayat DM, PJK, HT : Disangkal
BAK : Lancar, kuning

Pemeriksaan
Fisik
: Sakit sedang/gizi cukup /GCS 15

KU
Vital sign : TD 110/70 mmHg,
N: 120 x/m,
RR: 40x/m,
S= 38,8 C
Mata : konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Leher : pembesaran KGB tidak ada
DVS R+2cm H2O
Thorax :inspeksi:simetris kiri dan kanan
:palpasi :vokal fremitus menurun di basal
paru dextra
:perkusi:pekak di ics 7
:auskultasi:bunyi pernapasan vesikuler,ronkhi
halus di pulmo dextra,wheezing tidak ada

Cor : inspeksi: ictus cordis tidak tampak


palpasi :thrill tidak teraba
perkusi :batas jantung kanan di linea parasternalis kanan,
batas jantung kiri atas di ics III, kiri bawah ics V
auskultasi : S1/2 Murni reguler, bising (-)

Abdomen

:Hepar teraba 2 cm BAC dan lien tidak teraba.

Peristaltik ada kesan normal. Nyeri tekan tidak ada.


Extremitas : Edema dorsum pedis dan pretibial tidak ada

Pemeriksaan Laboratorum
Darah rutin
WBC: 7.7
RBC: 4.48
HB: 11,5
HCT: 34,4
MCV: 77
MCH: 25,9
MCHC: 33,8
PLT: 332,000
NEUT : 70,8
LYMP : 14,2
MONO : 14,0
EOS : 0,7
BASO : 0,3
Ureum: 7
Creatinin: 0.60
SGOT/SGPT:58/72

Pemeriksaan Sputum BTA


3x
Pewarnaan BTA 1
Pewarnaan BTA 2

Negatif
2 BTA/100 Lapang

pandang

Pewaranaan BTA 3

1+

KESAN:
- Hydropneumothorax dextr
- TB aktif lesi luas

Daftar Masalah Tetap


Tuberkulosis paru BTA (+) kasus baru
lesi luas
Hydrpneumothorax

Daftar Masalah
Sementara
Sesak nafas dialami sejak 2 minggu
Batuk produktif dengan dahak warna
kuning kental.
Penurunan berat badan yang drastis.
Pasien juga berkeringat dingin di
malam hari.
Riwayat demam ada
Riwayat kontak dengan pasien berobat
6 bulan ada, ibunya.

Analisis
Analysis
Tuberkulosis
paru BTA (+)
kasus baru lesi
luas

Dasar
Sesak nafas dialami
sejak
2
minggu
sebelum masuk rumah
sakit.
Sesak
nafas
disertai
batuk
produktif
dengan
dahak warna kuning
kental.
Riwayat
demam
ada.
Ada
penurunan
berat
badan yang drastis +/5 kg Pasien juga
berkeringat dingin di
malam hari Riwayat
kontak dengan pasien
berobat 6 bulan ada,
ibunya.

Planning

Penatalaksan
aan

- Infus
Sputum
BTA 3X, CT
asering 20
scan
tpm
- O2 3
litre/menit
- Cefotaxim
1
gr/8jam/iv
- 4DC
3tab/24
jam/oral

Hydropneumoth Sesak
nafas Ct scan
orax
dialami sejak 2
minggu sebelum
masuk
rumah
sakit

- WSD
(water
sealed
drainage)

FOLLOW-UP
Tanggal/Jam

Profesi

S Subjective
O Objective
A Assessment
P Planning

Instruksi

10 Oktober
2015
0600

Interna

S: Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas


dialami sejak 7 hari yang lalu disertai batuk
produktif , demam ada meningkat pada malam
hari, berkeringat pada malam hari. Ada penurunan
berat badan. Tidak ada nyeri dada, mual atau
muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada.
Bab: biasa, kuning
Bak: lancar kuning
O: KU sakit sedang/gizi cukup/ compos mentis
TD : 110/70 mmhg
N: 112x/ menit
P: 40 x/menit
S : 38,8 C
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterus
Leher: DVS R+2 cm H20
Thoraks : vesikuler, menurun pada hemithoraks
sinistra. Ronchi dextra. Wheezing tidak ada.
Abdomen: nyeri tekan epigastrium tidak ada.
Hepar dan lien tidak teraba. Peristaltik (+) kesan
normal.
Ektremitas: edema tidak ada

O2 Nasal canul 3-5


litre/menit
Ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Paracetamol tab / 8jam/
oral
N- Ace tab / 12 jam /
oral
Darah rutin, sputum bta
3x

2 Oktober
2015
0600

Intern
a

S:sesak berkurang, batuk


masih ada
O : suara nafas vesikuler,
ronchi ada, suara nafas
menurun di pulmo dextra
A: hidropneumothorax
dextra suspek TB paru kasus
baru

Diet biasa
Infus Asering 20
tpm
02 2-4
litre/menit
N-ace 8jam/oral
Cefotaxim 1
gr/8jam/iv
Periksa sputum
BTA 3x
Pungsi pleura,
permeriksaan
sitologi
Pasang WSD
alirkan 1500
cc / 24 jam

4 Oktober 2015
0600

Intern
a

S: sesak masih ada


Batuk ada
O: bunyi paru
menurun di pulmo
dextra, ronchi ada.
Wheezing tidak ada
A:
hidropneumothorax
TB paru BTA (+)
kasus baru

Infus Asering 20
tpm
O2 3 litre/menit
N- ace tab 8 jam/
oral
Cefotaxim 1 gr/ 8
jam/iv
FDC 3 tab / 24 jam/
oral
Tunggu hasil
sitologi cairan
pleura

PENGERTIAN
Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit akibat kuman Mycobakterium

tuberkculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh


dengan lokasi terbanyak di paru paru yang biasanya merupakan lokasi
infeksi primer (Arif Mansjoer, 2000).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang

parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh


lainnya, terutama meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Suzanne
dan Brenda, 2001).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang

parenkim paru (Smeltzer, 2001).

Gejala Klinis
Gejala
Respirator
ik

Gejala
Sistemik

Batuk

Demam

Batuk
darah

Anorexia

Sesak
nafas

Keringat
malam

Nyeri
dada

Penuruna
n BB

Etiologi
Agens infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang
aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas
dan sinar ultra violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3
0,6/um. Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis kompleks
adalah:
Mycobakterium tuberculosis
Varian asian
Varian african I
Varian asfrican II
Mycobakterium bovis

Klasifikasi
BTA

Tuberkulosis
Tuberkulosis paru
paru
(( Koch
pulmonal
Koch pulmonal ))
aktif.
aktif.
Tuberkulosis
Tuberkulosis non
non
aktif
aktif
Tuberkulosis
Tuberkulosis
quiesent
quiesent

Tuberculosis
Primer
Tuberculosis
Post primer

TB Paru
Positif
TB Paru
Negatif

Secara
Secara
patologis
patologis

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Dahak
Dahak

Aktivitas
Aktivitas
Radiologi
Radiologi

Tuberculosis
Tuberculosis
Minimal
Minimal
Moderateli
Moderateli
advanced
advanced
tuberculosis
tuberculosis
For
For advanced
advanced
tuberculosis
tuberculosis
Secara
Secara
Radiologis
Radiologis

Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori

Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori
Kategori

BTA

O
O
II
II
II
III
III

Berdasarkan
Berdasarkan
aspek
aspek kes
kes
masy

II

II
II
III
III
IV
IV

Berdasarkan
Berdasarkan
Terapi
Terapi WHO
WHO

Patofisiologi

Patofisiologi
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan
atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara.
Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 12 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi
yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap
kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan.
Bila

partikel

infeksi

ini

terhisap

oleh

orang

sehat

akan

menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Partikel dapat


masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter.

Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon


imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag
sedangkan limfosit ( biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya.
Tipe imunitas seperti ini basanya lokal, melibatkan makrofag
yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya.
Raspon ini disebut sebagai reaksi hipersensitifitas(lambat).
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya
diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil
yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan
tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Setelah
berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas
paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini
membangkitkan reaksi peradangan.

Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan


memfagosit bakteria namun tidak membunuh organisme ini.
Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag
. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul
gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler akan sembuh dengan
sendirinya, sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan
terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak
didalam sel.
Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar
getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi
menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga
membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit.
Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari.

Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau


pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah
bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil,
kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis
penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya
sembuh sendiri.
Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena
akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi
apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga
banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler
dan tersebar keorgan-organ lainnya.

KOMPLIKASI
Hemoptisis berat
(perdarahan dari
saluran napas
bawah)

Atelektasis (paru
mengembang
kurang sempurna)

Penyebaran infeksi
ke organ lain
seperti otak,
tulang, persendian,
dan ginjal

Bronkiektasis
(pelebaran broncus
setempat)

fibrosis
(pembentukan
jaringan ikat pada
proses pemulihan
atau reaktif) pada
paru.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemerik
Pemerik
saan
saan
Labolato
Labolato
rium
rium

Kultur sputum

Pemer
Pemer
iksaan
iksaan
Radiol
Radiol
ogi
ogi

Fhoto Toraks

Ziehl-Neelsen

Bronchografi

Laju Endap
Darah

Gambaran
radiologi lain
ex: penebalan
pleura, efusi
pleura

Dan lain-lain

Pemeriks
Pemeriks
aan
aan
Fungsi
Fungsi
Paru
Paru
Penurunan
kualitas vital,
peningkatan
ruang mati,
peningkatan
rasio udara
residu:
kapasitas paru
total dan
penurunan
saturasi oksigen
sekunder
terhadap
infiltrasi
parenkim/fibrosi
s, kehilangan
jaringan paru
dan penyakit
pleural.

Pencegahan
Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebadiberikan sejak anak masih

kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.


Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati

sampai tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi
penularan.
Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak.
Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak melakukan

kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan dosis tinggi dan
hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya dimana
sinar matahari pagi masuk ke dalam rumah.
Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk

PENGOBATAN
1. Jangka pendek.
Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 3 bulan.
* Streptomisin injeksi 750 mg.
* Pas 10 mg.
* Ethambutol 1000 mg.
* Isoniazid 400 mg.
2. Jangka panjang
Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu, selama 13 18 bulan, tetapi setelah
perkembangan pengobatan ditemukan terapi.
Terapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja, obat yang diberikan dengan
jenis :
* INH.
* Rifampicin.
* Ethambutol.
Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan kesembuhan menjadi 6-9
bulan.
3. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan dalam
pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat :
* Rifampicin.
* Isoniazid (INH).
* Ethambutol.
* Pyridoxin (B6).

PENGOBATAN

TERIMA KASIH.