ASKEP KLIEN DENGAN NYERI

A. PENDAHULUAN
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan.
Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri
sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan
nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan
individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada
klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan
kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh
Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia.
B. DEFINISI
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual
maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
Teori Specificity suggest menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena
adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor
nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord
Secara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg
dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya
asuhan keperawatan nyeri
C. ISTILAH DALAM NYERI
Nosiseptor : serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri
Non-nosiseptor : serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri
System nosiseptif : system yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri
Ambang nyeri : stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri
Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dpt ditahan
asuhan keperawatan nyeri
D. SIFAT-SIFAT NYERI
Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi
Nyeri bersifat subyektif dan individual
Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah
Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku
dan dari pernyataan klien
Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya
Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis
Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan
Nyeri mengawali ketidakmampuan
Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal
Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:
Nyeri bersifat individu

Nyeri tidak menyenangkan

Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi
Bersifat tidak berkesudahan
asuhan keperawatan nyeri
E. FISIOLOGI NYERI
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu
teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk
memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis
berikut ini:
Resepsi : proses perjalanan nyeri
Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri
1. RESEPSI
Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium Nosiseptor Impuls
syaraf Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medula spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat
syaraf di otak Respon reflek protektif
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan
substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor
bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan
dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada
dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut
syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan
kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi
sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf
ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak
mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.
Contoh:
Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan
reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika.
Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi
normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut:
Trauma
Obat-obatan
Pertumbuhan tumor
Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)
Tipe serabut saraf perifer :
a. Serabut saraf A-delta :
Merupakan serabut bermyelin
Mengirimkan pesan secara cepat
Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya
Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll
Biasanya sering ada pada injury akut

Diameternya besar
b. Serabut saraf C
Tidak bermyelin
Diameternya sangat kecil
Lambat dalam menghantarkan impuls
Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten
Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus
Reseptor terletak distruktur permukaan.
asuhan keperawatan nyeri
NEUROREGULATOR
Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada
pengalaman nyeri
Substansi ini titemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medula
spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik
Neuroregulator ada dua macam yaitu neurotransmitter dan neuromodulator
Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara dua serabut
saraf
contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin
Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa
mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps.
Contoh: endorphin, bradikinin
Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau
menurunkan efek sebagian neurotransmitter
Teori gate control
Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965
Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal
serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism),
mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum
mereka sampai di korteks serebri dan menimbulkan nyeri.
Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu
gerbang tertutup
Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri
Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasien
Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat pembentukan
substansi P.
Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.
2. PERSEPSI
Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar
akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.

 Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat
bereaksi
Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:
Stimulus nyeri Medula spinalis Talamus Otak (area limbik) Reaksi emosi Pusat otak Persepsi
Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut
mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini mengandung sel-sel
yang yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik yang akan berperan dalam
memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka
individu akan mempersepsikan nyeri.
asuhan keperawatan nyeri
REAKSI
Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi setelah
mempersepsikan nyeri.
Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi
flight atau fight, yang merupakan sindrom adaptasi umum
Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis, apabila
nyeri berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis akan bereaksi
Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:
Impuls nyeri medula spinalis batang otak & talamus Sistem syaraf otonom Respon fisiologis &
perilaku
Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus. Sistem saraf
otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon
fisiologis dan akan muncul perilaku.
F. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
Peningkatan heart rate
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
Peningkatan nilai gula darah
Diaphoresis
Peningkatan kekuatan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
Muka pucat
Otot mengeras
Penurunan HR dan BP
Nafas cepat dan irreguler
Nausea dan vomitus
Kelelahan dan keletihan
RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak
sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap
nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan
keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur,
bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena
menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
Fase antisipasi-----terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi
dua fase lain. Pada fase ini memungkinnkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam
memberikan informasi pada klien.
Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang nyeri yang nantinya
akan dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu klien akan menjadi lebih siap dengan
nyeri yang nanti akan dihadapi.
Fase sensasi-----terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang
dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara
satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap
nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat
toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay pencegah nyeri, sebelum nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda
merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu
dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan
nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi
dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk
mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara
teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak
mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya
membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
Fase akibat (aftermath)------terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan
kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala
sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat
((aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu
memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
G. KLASIFIKASI NYERI

A. Berdasarkan sumbernya
Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya bersifat
burning (seperti terbakar)
ex: terkena ujung pisau atau gunting
Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon dan
syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada cutaneus
ex: sprain sendi
Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium dan
thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan
B. Berdasarkan penyebab:
Fisik
Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)
Psycogenic
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan
biasanya tidak disadari. (Ex: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut
C. Berdasarkan lama/durasinya
Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan
yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai
pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini terkadang bisa
hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera
menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu
harus menjadi prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang
dengan adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.
Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode
tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam
bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker
tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian.
Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri
kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi
(keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan
psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan
seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul
perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke
hari.
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik
Nyeri akut
Lamanya dalam hitungan menit
Ditandai peningkatan BP, nadi, dan respirasi

Respon pasien:Fokus pada nyeri, menyetakan nyeri menangis dan mengerang

Tingkah laku menggosok bagian yang nyer
Nyeri kronik
Lamanyna sampaii hitungan bulan, > 6bln
Fungsi fisiologi bersifat normal
Tidak ada keluhan nyeri
Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri
D. Berdasarkan lokasi/letak
Radiating pain
Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac pain)
Referred pain
Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg diperkirakan berasal dari jaringan penyebab
Intractable pain
Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)
Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg hilang (ex: bagian tubuh yang diamputasi) atau
bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla spinalis
H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI
Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami
penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon
nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri,
wanita boleh mengeluh nyeri)
Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri. (ex: suatu
daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka
melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri)
Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.
Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi
nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik
relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama
timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi
nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping
yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
Support keluarga dan social
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat
untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.
I. PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk:
Menetapkan data dasar
Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat
Menyeleksi terapi yang cocok
Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan
Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Keuntungan pengkajian
nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi, dikenali sebagai sesuatu yang nyata, dapat
diukur, dapat djelaskan, serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan.
Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1.Ekspresi klien terhadap nyeri
Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk itulah perawat
harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa
ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan
perhatian khusus ketika pengkajian.
2.Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut, maka
dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik,
maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.
3.Karakteristik nyeri
Onset dan durasi
Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan apakah
munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.
Lokasi
Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau terasa pada
menyebar
Keparahan
Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk
memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat Bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala
ukur, kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur
bis berupa skala numeric, deskriptif, analog visual. Untuk anak-anak skala yan digunakan adalah
skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong &

Baker. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anakanak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih
kecil. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa ketidaknyamanan dirancang sebagai
petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan
nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar
yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah
dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri), kemudian secara bertahap meningkat
sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat).
Contoh gambar skala nyeri:
Skala wajah wong
Skala nyeri skala ocher
Kualitas
Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan apa yang
dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien,
bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.
Pola nyeri
Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang menyebabkan nyeri dan meminta
lien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.
Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah
tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.
Tanda lain yang menyertai
Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan untuk miksi dll.
Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.
4. Efek nyeri pada klien
Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan
kesejahteraan psikologis individu. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui
efek nyeri pada klien:
a. Tanda dan gejala fisik
Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa
berpengaruh pada fungsi normal tubuh.
b. Efek tingkah laku
Perawat mengkaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan interaksi sosial. Laporan
verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian, perawat harus bersedia
mendengarkan dan berusaha memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri
yang dirasakan, untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang
mengindikasikan nyeri.
c. Efek pada ADL
Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas seharihari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien
berpartisipasi dalam perawatan diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial
klien.
5. Status neurologis

Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Setiap faktor yang
mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi
respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis
klien, karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan
preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.
o Diagnosa
Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan
Nyeri kronik b.d proses keganasan
Cemas b.d nyeri yang dirasakan
Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik
Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal
Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri
Perubahan pola tidur b.d low back pain
o Perencanaan
Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang telah dibuat. Perawat
dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mengatasi
nyeri, derajat pemulihan nyeri yang diharapkan, dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya
hidup dan fungsi klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan keperawatan diseleksi
berdasarkan diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Secara umum tujuan asuhan keperawatan
klien dengan nyeri adalah sebagai berikut:
Klien merasakan sehat dan nyaman
Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini
Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri
Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah
Contoh rencana perawatan (Renpra):
Diagnosa
1.Nyeri akut b.d injuri fisik (pembedahan)
Kriteria hasil
Pain level, pain control dan comfort level dengan kriteria hasil:
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
Mendiskripsikan cara memanajemen nyeri
Mengungkapkan kemampuan tidur dan istirahat
Mendiskripsikan terapi nonfarmakologi untuk mengontrol nyeri
TTV dalam batas normal
Rencana tindakan
Manajemen nyeri:
Kaji nyeri yang dialami klien (meliputi PQRST)
Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri
Kaji pengalaman masa lalu klien terhadap nyeri
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien

Kolaborasi pemberian analgetik

Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri
Dst (lihat lebih lengkap di NIC)
o Intervensi
Manajemen nyeri terdiri dari:
a.Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan fungsi talamus &
kortek serebri.
b. Non farmakologi (mandiri)
Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh
dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini
memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien
mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien
merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.
Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual
(melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan
(massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)
Anticipatory guidence
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan:
sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada
klien tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap
menghadapi nyeri.
Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri
fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif
untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
Stimulasi kutaneus Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah
cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan
dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik
transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada
kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.
Contoh implementasi:
Diagnosa
Nyeri akut b.d injuri fisik

Implementasi
Sabtu, 10 desemder 2006-12-2006
07.30
Mengkaji tingkat nyeri klien
Mengkaji pengalaman masa lalu dalam mengatasi nyeri
Mengukur tekanan darah, nadi, pernafasan
09.00
Memberikan injeksi kaltrofen 1 ampul
Mengobservasi respon nonverbal terhadap nyeri
12.00
Memonitor istirahat klien
Evaluasi
S : klien mengatakan nyeri saat ini pada skala 7
O : TD 110/70, N 90 X/menit, R 18 x/menit, klien tampak meringis saat berubah posisi
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi manajemen nyeri
J. Peran perawat dalam mengatasi nyeri:
Mengidentifikasi penyebab nyeri
Kolaborasi dengan tim kes lain untuk pengobatan nyeri
Memberikan intervensi pereda nyeri
Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri
Bertindak sebagai advokat jika pereda nyeri tidak efektif
Sebagai pendidik keluarga & pasien tentang manajemen nyeri
Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC
Kozier. . Fundamental Of Nursing.
Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC
SELENGKAPNYA di: ASUHAN KEPERAWATAN NYERI askep askeb | asuhankeperawatan-kebidanan.co.cc