ITEM ISIAN CARA PENGISIAN IDENTITAS PASIEN Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu identitas pasien (KTP/SIM dll) No. RM Diisi sesuai dengan nomor rekam medis Tanggal lahir/Umur Diisi sesuai tanggal lahir atau umur pada identitas pasien Berat Badan Diisi sesuai dengan berat badan pasien dalam kilogram Tinggi Badan Diisi sesuai dengan tinggi badan pasien dalam centimeter Tgl MRS Diisi sesuai dengan tanggal masuk RS Tgl KRS Diisi sesuai dengan tanggal keluar RS Alergi Diisi sesuai dengan obat yang pasien alergi REKONSILIASI OBAT Dari.. Diisi sesuai asal dan tanggal pasien sebelum tgl. masuk ke ruang perawatan atau ruang gawat darurat Ke.. Diisi sesuai ruang perawatan atau ruang gawat tgl. darurat dan tanggal pasien ketika dirawat saat ini No Nomor urut obat yang di bawa oleh pasien Nama Obat, Diisi sesuai dengan Nama Obat, Bentuk SediBentuk Sediaan.. aan & Kekuatan (termasuk Jamu, Supplemen, OTC, dll) yang diminum atau dibawa pasien saat masuk gawat darurat atau saat pindah ruangan Jml Obat Diisi sesuai dengan jumlah obat yang diminum atau dibawa pasien saat masuk gawat darurat atau saat pindah ruangan Aturan Pakai Diisi sesuai dengan aturan pakai obat yang diminum atau dibawa pasien saat masuk gawat darurat atau saat pindah ruangan Dilanjutkan pada Pilihan ya dipilih jika obat tersebut dilanjutkan saat rawat inap? saat pasien dirawat, sesuai dengan instruksi Dokter yang merawat Pilihan tidak dipilih jika obat tersebut tidak dilanjutkan saat pasien dirawat, sesuai dengan instruksi Dokter yang merawat
Keterangan Obat sudah diserahkan kepada perawat /farmasi tanggal ...... Paraf.. Obat sudah diserahkan kepada pasien tanggal .............. Paraf. Petugas Rekonsiliasi
Pilihan ya dipilih jika obat tersebut dilanjutkan
saat pasien pulang, sesuai dengan instruksi Dokter yang merawat Pilihan tidak dipilih jika obat tersebut tidak dilanjutkan saat pasien pulang, sesuai dengan instruksi Dokter yang merawat Diisi dengan keterangan lain yang perlu dicatat SERAH TERIMA OBAT MILIK PASIEN Diisi dengan tanggal penyerahan obat milik pasien kepada petugas perawat/farmasi untuk kemudian disimpan di farmasi dan paraf oleh petugas yang menerima obat tersebut 1. 2. Diisi dengan tanggal penyerahan obat milik 3. pasien yang disimpan oleh petugas farmasi 4. kepada pasien untuk kemudian dibawa pulang dan paraf oleh petugas yang memberi obat Tanda Tangan dan Nama Petugas yang melakukan rekonsiliasi obat
