Anda di halaman 1dari 2

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

REKAM MEDIK REKONSILIASI OBAT (RM No. ....)


ITEM ISIAN
CARA PENGISIAN
IDENTITAS PASIEN
Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu
identitas pasien (KTP/SIM dll)
No. RM
Diisi sesuai dengan nomor rekam medis
Tanggal lahir/Umur Diisi sesuai tanggal lahir atau umur pada
identitas pasien
Berat Badan
Diisi sesuai dengan berat badan pasien dalam
kilogram
Tinggi Badan
Diisi sesuai dengan tinggi badan pasien dalam
centimeter
Tgl MRS
Diisi sesuai dengan tanggal masuk RS
Tgl KRS
Diisi sesuai dengan tanggal keluar RS
Alergi
Diisi sesuai dengan obat yang pasien alergi
REKONSILIASI OBAT
Dari..
Diisi sesuai asal dan tanggal pasien sebelum
tgl.
masuk ke ruang perawatan atau ruang gawat
darurat
Ke..
Diisi sesuai ruang perawatan atau ruang gawat
tgl.
darurat dan tanggal pasien ketika dirawat saat
ini
No
Nomor urut obat yang di bawa oleh pasien
Nama
Obat, Diisi sesuai dengan Nama Obat, Bentuk SediBentuk Sediaan.. aan & Kekuatan (termasuk Jamu, Supplemen,
OTC, dll) yang diminum atau dibawa pasien
saat masuk gawat darurat atau saat pindah
ruangan
Jml Obat
Diisi sesuai dengan jumlah obat yang diminum
atau dibawa pasien saat masuk gawat darurat
atau saat pindah ruangan
Aturan Pakai
Diisi sesuai dengan aturan pakai obat yang
diminum atau dibawa pasien saat masuk
gawat darurat atau saat pindah ruangan
Dilanjutkan pada
Pilihan ya dipilih jika obat tersebut dilanjutkan
saat rawat inap?
saat pasien dirawat, sesuai dengan instruksi
Dokter yang merawat
Pilihan tidak dipilih jika obat tersebut tidak
dilanjutkan saat pasien dirawat, sesuai dengan
instruksi Dokter yang merawat

PETUGAS
YANG MENGISI

Nama

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.

Dokter
Perawat
Apoteker
TTK (Tenaga
Teknis Kefarmasian)

Dokter
Perawat
Apoteker
TTK (Tenaga
Teknis Kefarmasian)

Dilanjutkan pada
saat pulang?

Keterangan
Obat sudah
diserahkan kepada
perawat /farmasi
tanggal ......
Paraf..
Obat sudah
diserahkan kepada
pasien
tanggal ..............
Paraf.
Petugas
Rekonsiliasi

Pilihan ya dipilih jika obat tersebut dilanjutkan


saat pasien pulang, sesuai dengan instruksi
Dokter yang merawat
Pilihan tidak dipilih jika obat tersebut tidak
dilanjutkan saat pasien pulang, sesuai dengan
instruksi Dokter yang merawat
Diisi dengan keterangan lain yang perlu dicatat
SERAH TERIMA OBAT MILIK PASIEN
Diisi dengan tanggal penyerahan obat milik
pasien kepada petugas perawat/farmasi untuk
kemudian disimpan di farmasi dan paraf oleh
petugas yang menerima obat tersebut
1.
2.
Diisi dengan tanggal penyerahan obat milik 3.
pasien yang disimpan oleh petugas farmasi 4.
kepada pasien untuk kemudian dibawa pulang
dan paraf oleh petugas yang memberi obat
Tanda Tangan dan Nama Petugas yang
melakukan rekonsiliasi obat

Dokter
Perawat
Apoteker
TTK (Tenaga
Teknis Kefarmasian)

Anda mungkin juga menyukai