Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PENDIRI

YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN


Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama
Alamat

:
:

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI


Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun
Warga 002, Desa Kedungdalem, Kecamatan Dringu

Pekerjaan

Kabupaten Probolinggo, Propinsi Jawa Timur.


guru.

Pemegang KTP

Pemerintah Kabupaten Probolinggo.

Nomor KTP

3513194602730001.

Sebagai pendiri YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, berkedudukan dan


berkantor pusat di Dusun Siwalan No.92, Rukun Tetangga 005 Rukun Warga 002,
Desa Kedungdalem, Kecamatan Dringu, Kabupaten Probolinggo, Propinsi Jawa Timur,
selanjutnya

cukup

disebut

Yayasan,

dengan

ini

saya

menyatakan

dan

berani

diangkat sumpah bahwa :


- Kegiatan Yayasan tidak merugikan masyarakat, bangsa dan atau Negara.
- Pihak Notaris telah mengingatkan agar nama yang dipesan telah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan undangan, apabila tidak sesuai
dengan peraturan perundang undangan maka kami (Pihak perkumpulan)
wajib mengganti nama tersebut atau Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
dapat membatalkan demi hukum.
- Yayasan ini tidak sedang dalam sengketa keperguruan atau dalam perkara
di pengadilan.
Demikian

Surat

Pernyataan

ini

saya

buat

dengan

sebenarnya

untuk

dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dringu, 12 Mei 2016


Yang Membuat Pernyataan

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

SURAT PERNYATAAN PENDIRI TENTANG KEKAYAAN AWAL YANG DIPISAHKAN


SEBAGAI KEKAYAAN AWAL
YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.Nama
Alamat

:
:

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI


Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun
Warga 002, Desa Kedungdalem, Kecamatan Dringu

Pekerjaan

Kabupaten Probolinggo, Propinsi Jawa Timur.


guru.

Pemegang KTP

Pemerintah Kabupaten Probolinggo.

Nomor KTP

3513194602730001.

Sebagai pendiri YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, berkedudukan dan


berkantor pusat di Dusun Siwalan No.92, Rukun Tetangga 005 Rukun Warga 002,
Desa Kedungdalem, Kecamatan Dringu, Kabupaten Probolinggo, Propinsi Jawa Timur,
selanjutnya

cukup

disebut

Yayasan,

dengan

ini

saya

menyatakan

dan

berani

diangkat sumpah bahwa nilai kekayaan awal Yayasan yang dipisahkan dari kekayaan
pribadi pendiri adalah sebesar Rp.20.000.000,- (Dua Puluh juta rupiah).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dringu, 12 Mei 2016


Yang Membuat Pernyataan

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI

SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN DAN ALAMAT LENGKAP


YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.Nama
Alamat

:
:

Bertindak Selaku
Nomor KTP
2.Nama
Alamat

:
:
:
:

Bertindak Selaku
Nomor KTP
3.Nama
Alamat

:
:
:
:

Bertindak Selaku
Nomor KTP

:
:

SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI


Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 002,
Desa Kedungdalem, Kecamatan Dringu Kabupaten
Probolinggo, Propinsi Jawa Timur.
Ketua Yayasan PEDULI ANAK YATIM AL JANNAH.
3513194602730001
INDARWATI
Dusun Krajan Bandaran, Rukun Tetangga 005, Rukun
Warga 002, Desa Dringu, Kecamatan Dringu Kabupaten
Probolinggo, Propinsi Jawa Timur.
Sekretaris Yayasan PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
3513195509820004
ANIS RAHMAWATI
Dusun Siwalan, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 002,
Desa Kedungdalem, Kecamatan Dringu Kabupaten
Probolinggo, Propinsi Jawa Timur.
Bendahara Yayasan PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN
3513195604960002

Sebagai para Pengurus YAYASAN PENDIDIKAN AL QURAN AL AMIN, dengan ini


kami menyatakan dan berani diangkat sumpah bahwa tempat kedudukan dan alamat
lengkap

YAYASAN

PENDIDIKAN

AL

QURAN

AL

AMIN,

untuk

selanjutnya

disebut

Yayasan, sebagaimana tersebut di bawah ini:


1. Tempat Kedudukan Yayasan
2. Alamat Lengkap Yayasan

:
:

Dringu
Dusun Siwalan No.92, Rukun Tetangga 005
Rukun

Warga

Kecamatan

002,

Dringu,

Desa

Kabupaten

Kedungdalem,
Probolinggo,

Propinsi Jawa Timur


Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dringu, 12 Mei 2016


Yang Membuat Pernyataan

(SITI SURURIN NASIHIN ROBIATI)

(INDARWATI)
Mengetahui:
Kepala Desa Kedungdalem

Drs.M.HALIL

(ANIS RAHMAWATI)