Perihal

: Permohonan untuk mendapatkan

bantuan dan Pelayanan di PSTW
Yogyakarta Unit BUDI LUHUR
Lampiran : 1. Surat Pernyataan Keluarga
2. Surat Keterangan dari Camat
3. Data Pribadi
4. Surat Keterangan dari Dokter
5. Surat Keterangan Pindah Penduduk

Yogyakarta, ..................................................
Kepada:
Yth. Kepala Panti Sosial Tresna Werdha
Yogyakarta Unit BUDI LUHUR
di
YOGYAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: .................................................................................................

2.

Tempat, Tgl. Lahir (Umur)

: ..........................................................................(..........Tahun)

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

4.

Agama

: .................................................................................................

5.

Pendidikan terakhir

: .................................................................................................

6.

Status

: Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda *)

7.

No. C1

: .................................................................................................

8.

No. BPJS

: .

9.

Alamat

a. Jalan dan nomor

: .................................................................................................

b. Dusun / RT /RW

: .................................................................................................

c. Desa / Kelurahan

: .................................................................................................

d. Kecamatan

: .................................................................................................

e. Kabupaten / Kota

: .................................................................................................

f.

: .................................................................................................

Propinsi

g. No. Telepon/HP

: .................................................................................................

Berhubung kami telah lanjut usia dengan kondisi fisik, sosial dan ekonomi lemah, terlantar dan
tidak ada keluarga yang mampu merawat, maka dengan ini mohon dapatlah kiranya Bapak/Ibu
menerima kami untuk tinggal dan mendapatkan pelayanan di Panti Sosial Tresna Werdha
Yogyakarta Unit BUDI LUHUR.
Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

Hormat kami,

Kepala Dusun / RW ..........................

..................................................

................................................

Kepala Desa / Lurah ..........................

..................................................

*) Pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KELUARGA / YANG BERTANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: ..............................................................................................................

2.

Tempat, Tgl. Lahir (Umur)

: .......................................................................................(..........Tahun)

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

4.

Pendidikan

: ..............................................................................................................

5.

Pekerjaan

: ..............................................................................................................

6.

Agama

: ..............................................................................................................

7.

Hubungan Keluarga

: ..............................................................................................................

8.

Alamat Lengkap

a. Jalan dan nomor

: ..............................................................................................................

b. Dusun / RT / RW

: ..............................................................................................................

c. Desa / Kelurahan

: ..............................................................................................................

d. Kecamatan

: ..............................................................................................................

e. Kabupaten / Kota

: ..............................................................................................................

f.

: ..............................................................................................................

Propinsi

g. No. Telepon/HP

: ..............................................................................................................

Kami tidak keberatan dan setuju :

Bapak / Ibu *) .................................................................................untuk bertempat tinggal dan mendapatkan bantuan
pelayanan dan penyantunan di PSTW Yogyakarta Unit BUDI LUHUR dengan mengindahkan hal-hal sebagai berikut :
1.

Apabila Bapak / Ibu ........................................................ tersebut :

a. Tidak dapat menyesuaikan diri di PSTW Yogyakarta Unit BUDI LUHUR, tidak kerasan
b. Tidak dapat mentaati tata tertib / peraturan-peraturan yang berlaku,
Kami sebagai keluarga / yang bertanggung jawab tidak keberatan untuk menerima kembali tanpa syarat apapun.

2.

Apabila meninggal dunia *):

a. Kami minta kembali untuk dimakamkan di tempat kami.
b. Kami serahkan pemakamannya, sepenuhnya kepada PSTW Yogyakarta Unit BUDI LUHUR.

3.

Apabila terjadi pengurangan anggaran dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta atau perubahan
peraturan pelayanan di PSTW Yogyakarta Unit BUDI LUHUR maka kami siap untuk menerima kembali.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Kemudian harap menjadikan periksa adanya, sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Yogyakarta, .......................................

Kepala Dusun / RW ..........................

Keluarga / yang menanggung

..................................................

..............................................
Mengetahui,

Kepala Wilayah Kecamatan

................................................

...............................................
NIP.
*) Pilih salah satu

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.

Nama

: ..............................................................................................................

2.

NIP

: ..............................................................................................................

3.

Jabatan

: Kepala Wilayah Kecamatan ................................................................

Kabupaten / Kotamadya ......................................................................

Menerangkan bahwa penduduk kami yang identitasnya tersebut di bawah ini :

1.

Nama

: ..............................................................................................................

2.

Tempat, Tgl. Lahir (Umur)

: .......................................................................................(..........Tahun)

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

4.

Kewarganegaraan

: ..............................................................................................................

5.

Status

: Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda *)

6.

Pekerjaan

: ..............................................................................................................

7.

Penghasilan Per Bulan

: Rp. .......................................................................................................

8.

Keadaan Fisik

: ..............................................................................................................
.............................................................................................................

9.

Alamat

a. Jalan dan nomor

: ..............................................................................................................

b. Dusun / RT / RW

: ..............................................................................................................

c. Desa / Kelurahan

: ..............................................................................................................

d. Kecamatan

: ..............................................................................................................

e. Kabupaten / Kotamadya

: ..............................................................................................................

f. Propinsi

: ..............................................................................................................

Berhubung telah lanjut usia dengan kondisi fisik, sosial dan ekonominya lemah dan terlantar sehingga
berdasarkan permohonannya kami menyetujui untuk mendapatkan pelayanan di Panti Sosial Tresna
Werdha Yogyakarta Unit BUDI LUHUR.

............................, ..........................................

Kepala Wilayah Kecamatan

.............................................

.............................................
NIP.
*) Pilih salah satu

DATA PRIBADI CALON KLIEN

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap

: .............................................................................................................

2. Nama Kecil

: .............................................................................................................

3. Nama Panggilan

: .............................................................................................................

4. Tempat, Tgl. Lahir (Umur)

: .......................................................................................(..........Tahun)

5. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

6. Agama

: .............................................................................................................

7. Suku Bangsa

: .............................................................................................................

8. S t a t u s

: Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda *)

9. Pekerjaan

: .............................................................................................................

10. Pendidikan Terakhir

: .............................................................................................................

11. Alamat

a. Asal

: .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
............................................ Nomor Telepon ......................................

b. Domisili Akhir

: .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
............................................ Nomor Telepon ......................................

c. Penanggung Jawab

: .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
............................................ Nomor Telepon ......................................

B. KONDISI FISIK, PSIKIS DAN SOSIAL

1. Tinggi Badan

: .................... Cm

2. Berat Badan

: .................... Kg

3. Golongan Darah

: O / A / B / AB *)

4. Rambut

: Lurus / Ikal / Keriting *)

5. Warna Kulit

: Sawo Matang / Hitam / Kuning Langsat *)

6. Pendengaran

: Normal / Kurang / Tuli *)

7. Mata / Penglihatan

: Normal / Kabur / Rabun / Buta *)

8. Bicara

: Lancar / Sukar / Gagu *)

9. Ciri fisik istimewa

: .............................................................................................................

10. Sifat / Watak

: Keras / Kaku / Pendiam *)

11. Temperamen

: Pemarah / Periang / Penakut *)

12. Hobby / Kegemaran

: .............................................................................................................

13. Bahasa pengantar sehari-hari : .............................................................................................................

14. Keahlian

: .............................................................................................................

C. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota keluarga
No

Nama

Keterangan

Pekerjaan

(Hubungan Keluarga)

2. Klien tinggal bersama

No

Nama

Pekerjaan

Keterangan
(Hubungan Keluarga)

Alamat

3. Penghasilan tetap perbulan (Klien dan penanggung jawab) Rp. .....................................................

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang pernah diderita ................................................................................................................
Berapa lama ...........................................................................................................................................
2. Apakah sering kambuh ? .......................................................................................................................
3. Pengobatan yang dilakukan terhadap penyakitnya ...............................................................................
4. Obat-obatan yang dikonsumsi ...............................................................................................................
5. Jenis makanan pantangan .....................................................................................................................
E. LAIN-LAIN
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Yogyakarta, ..................................................
................................................

.................................................
*) pilih salah satu

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN : ..........................................
KAB. / KOTA : ..........................................
SURAT KETERANGAN
No : .........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .............................................................................................................

NIP

: .............................................................................................................

Jabatan

: .............................................................................................................

Alamat

: .............................................................................................................
.............................................................................................................

Menerangkan bahwa pasien yang identitasnya tersebut di bawah ini:

Nama

: .............................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir (Umur)

: .....................................................................................(............Tahun)

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

A la m a t

: .............................................................................................................
.............................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik:

1.

Keadaan Umum

: .............................................................................................................

2.

Tensi

: .............................................................................................................

3.

Respirasi

: .............................................................................................................

4.

Thorax

: .............................................................................................................

5.

Cor Suara I / II

: .............................................................................................................

6.

Jantung

: .............................................................................................................

7.

Abdomen

: .............................................................................................................

8.

Kaki Tangan

: .............................................................................................................

9.

Lain-lain

: .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

10. Kesimpulan

: .............................................................................................................

11. Rekomendasi

: .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Demikian hasil pemeriksaan kami dan selanjutnya untuk persyaratan masuk ke Panti Sosial Tresna Werdha
Yogyakarta Unit BUDI LUHUR.
.............................. , ..................................................
Kepala PUSKESMAS
Kecamatan .....................................................
...................................................
NIP.
*) pilih salah satu

CATATAN PENTING YANG BERKAITAN DENGAN KLIEN

1. Riwayat Hidup

2. Alasan-alasan calon klien masuk panti

3. Informasi lain yang dianggap perlu

4. Kesimpulan dan saran/rekomendasi sebagai Rencana Tindak Lanjut (RTL)

Yogyakarta, .......................................
Sumber Informasi

Pekerja Sosial

..................................................

..............................................
NIP.
Mengetahui,

Kepala PSTW Yogyakarta

...............................................
NIP.

TATA TERTIB KLIEN PSTW YOGYAKARTA

1. Bersedia ditempatkan di wisma dan kamar yang telah ditentukan oleh petugas dan tidak dapat
berpindah tempat kecuali mendapat persetujuan dari petugas.
2. Wajib mengikuti seluruh kegiatan rutin yang ada di dalam panti, dan apabila sakit/ada keperluan
yang lain harus izin petugas/pengasuh wisma.
3. Wajib melaksanakan kegiatan ibadah sesuai dengan agama dan keyakinan yang dianut.
4. Tidak diperkenankan membawa barang-barang besar, seperti : almari, tempat tidur, meja, kursi,
mesin jahit, mesin cuci, dan televisi.
5. Tidak diperkenankan menjual barang-barang yang telah diberikan oleh panti, seperti : perlengkapan
kebersihan (sabun, pasta gigi), pakaian maupun peralatan yang ada di wisma.
6. Tidak diperkenankan berpergian atau meninggalkan panti tanpa sepengetahuan dan izin dari
petugas/pengasuh wisma.
7. Apabila klien menginggalkan panti selama 1 (satu) minggu berturut-turut tanpa izin dan alasan yang
jelas, klien dianggap mengundurkan diri.
8. Tidak diperkenankan membuat keributan, kegaduhan, perbuatan yang melanggar asusila.
9. Wajib menciptakan hubungan yang harmonis dengan teman sewisma, petugas/pengasuh wisma
dan sesama penghuni panti lainnya.
10. Apabila terjadi salah pengertian diantara sesama penghuni wisma dan mengganggu ketenangan
penghuni lainnya,

harus melapor kepada petugas/pengasuh wisma, untuk mendapatkan

penyelesaian lebih lanjut.

11. Kebersihan wisma, kebersihan lingkungan dan kehidupan di wisma adalah menjadi tanggung jwab
klien sesuai dengan kemampuannya masing-masing dan pengasuh.
12. Bagi keluarga klien tidak diperkenankan menginap di panti tanpa sepengetahuan dan izin
petugas/pengasuh wisma.
13. Setiap tamu yang datang berkunjung, baik keluarga maupun orang lain wajib melapor kepada
petugas panti.

Yogyakarta,

__________ 20__

Kepala PSTW Yogyakarta

Dra. REDIATIWI WURYANING JATMI

NIP. 19590117 199003 2 002