PETUNJUK PENGISIAN

REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

I.

Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
adalah Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan. Apabila Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan
belum ditetapkan di puskesmas tersebut maka yang mengambil alih tanggung jawab ini adalah Perawat
Koordinator Perkesmas.

II.

Pengisian Form
o Desa/ Kelurahan
o Puskesmas
o Prwt PJ Darbin
o Kolom 1
o Kolom 2
o
o
o

Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5

Kolom 6

Kolom 7

Kolom 8

Kolom 9

Kolom 10

: Diisi dengan nama desa/ kelurahan yang dikelola

: Diisi dengan nama puskesmas tempat bekerja
: Diisi dengan nama perawat penanggung jawab daerah binaan
: Diisi dengan nomor urut keluarga binaan yang didata
: Diisi dengan nomor indeks keluarga sesuai dengan kode wilayah puskesmas
masing-masing dan menggambarkan tempat tinggal keluarga yang menjadi
sasaran binaan. Contoh: TT/05 menjelaskan kelurahan Tebet Timur, RW 05
: Diisi dengan nama Kepala Keluarga (KK)
: Diisi dengan umur KK, dalam satuan tahun
: Diisi dengan keterangan alamat rumah tempat tinggal keluarga binaan dan
nomor telepon/ ponsel yang bisa dihubungi
: Diisi dengan nomor urut keluarga yang bermasalah kesehatan, telah
diberikan pelayanan kesehatan/ keperawatan oleh Tim Perkesmas sesuai
prioritas. Dalam keluarga bisa memiliki lebih dari satu individu yang bermasalah
kesehatan
: Diisi dengan nama individu yang bermasalah kesehatan sesuai
dengan nomor urut kolom 6
: Diisi dengan umur individu yang bermasalah kesehatan, dalam
satuan tahun. Apabila individu belum berusia lima tahun (bayi dan balita) maka
dalam satuan tahun dan atau bulan
: Diisi dengan jenis kelamin individu yang bermasalah kesehatan (JK), terdiri dari
L = Laki-Laki, P = Perempuan
: Diisi dengan jenis masalah kesehatan individu yang bermasalah kesehatan

Kode Sasaran adalah kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga jenis
masalah yang diderita, bisa satu atau lebih dari satu kode. Ruang lingkup kode sasaran meliputi kolom 11
s.d. 17. Contoh : Bumil dengan Tuberkulosis termasuk dalam katagori kode sasaran A dan D.
o

Kolom 11

Kolom 12

Kolom 13

Kolom 14

Kolom 15

Kolom 16

: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: bumil/ bulin/ bufas risti
atau rawan kesehatan
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan. Yang termasuk dalam anak adalah
bayi, balita, anak usia sekolah, remaja
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran C = Masalah Gizi. Contoh: balita gizi buruk/ kurang/lebih, remaja
dengan bulimia/ anoreksia,
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran D = Penyakit Menular. Contoh: Tuberkulosis, Malaria, HIV/AIDS
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: Lansia dengan
Tuberkulosis, Lansia dengan Hipertensi, Lansia Paska Stroke
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran F = Penyakit Tidak Menular. Contoh: Diabetes mellitus, Hipertensi,

Kolom 17

Asma
: Diisi dengan tanda ceklist () bila bila anggota keluarga termasuk dalam kode
G = masalah kesehatan selain dalam ruang lingkup kode A s.d. F. Contoh:
masalah kesehatan lingkungan, perilaku hidup tidak sehat

Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga berisi waktu
pelaksanaan kegiatan dan hasil kunjungan yang dilakukan oleh Tim Perkesmas. Hasil yang dimaksud disini
adalah penilaian perawat terhadap tingkat kemandirian keluarga setelah dibina berdasarkan standar kriteria
yang telah ditetapkan setelah perawat melakukan asuhan keperawatan.
o

Kolom 18,20,22,24,26,28

Kolom 19,21,23,25,27,29

Kolom 30
adalah
KM-III dengan
yang mengakibatkan
IV) atau keluarga mencapai

: Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan yang telah dilakukan oleh
Tim Perkesmas kepada keluarga binaan. Contoh: 9/10 berarti 9
Oktober adalah waktu kunjungan. Standar minimal frekuensi
kunjungan ke keluarga binaan adalah empat (4) kali per keluarga.
: Diisi dengan angka romawi tingkat kemandirian keluarga. Contoh: I
berarti nilai keluarga ada di posisi KM-I. Pengukuran kemandirian
keluarga dilakukan oleh perawat selama asuhan keperawatan
diberikan (kunjungan rumah), dinilai berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan
: Diisi dengan keterangan Lepas Bina apabila keluarga sudah selesai
dibina dari kunjungan perkesmas. Pengertian Lepas Bina
keluarga-keluarga binaan yang telah mencapai level
pengecualian khusus (ada kondisi khusus
kemampuan keluarga sulit mencapai KMlevel KM-IV.

4. Tingkat Kemandirian Keluarga

Tingkat
Kemandirian
Keluarga

Kriteria Kemandirian Keluarga

1. Keluarga menerima
perawat
Definisi Operasional:
Keluarga menerima
perawat untuk dilakukan
asuhan keperawatan dan
keluarga bersedia
menerima kunjungan
perawat berikutnya

2. Keluarga menerima
3. Keluarga tahu dan dapat
pelayanan kesehatan
mengungkapkan
sesuai rencana
masalah kesehatannya
keperawatan keluarga
secara benar
Definisi Operasional:
Definisi Operasional:
Keluarga menyepakati
Keluarga dapat
perencanaan keperawatan menjelaskan masalah
yang telah dibuat oleh
kesehatan prioritas secara
perawat dan keluarga
lengkap (pengertian,
penyebab, tanda dan
gejala, akibat bila tidak
tertangani)

4. Keluarga memanfaatkan 5. Keluarga melakukan

6. Keluarga melakukan
7. Keluarga melakukan
fasilitas pelayanan
tindakan keperawatan
tindakan pencegahan secara
tindakan promotif secara
kesehatan sesuai
sederhana sesuai anjuran
aktif
aktif
anjuran
Definisi Operasional:
Definisi Operasional:
Definisi Operasional:
Definisi Operasional:
Keluarga mengetahui
Keluarga dapat melakukan
Keluarga dapat melakukan
Keluarga dapat melakukan
fasilitas pelayanan
tindakan keperawatan sesuai tindakan pencegahan secara
tindakan promosi kesehatan
kesehatan yang dapat
dengan perencanaan
aktif terhadap masalah
secara aktif di keluarga dan
dimanfaatkan oleh keluarga keperawatan.
kesehatan prioritas.
atau masyarakat. Contoh:
dan melakukan kunjungan
Contoh:
Contoh:
keluarga berbagi
sesuai anjuran perawat.
patuh minum obat sesuai

pencegahan
pengalaman dan
anjuran
penularan, contoh menutup
pengetahuan kesehatan
mulut ketika penderita Tb
kepada orang lain
patuh memenuhi terapi diet
batuk/
bersin
(keluarga dan masyarakat)
sesuai anjuran

kontrol
rutin
ke

keluarga aktif menerapkan

mampu melakukan
fasyankes
PHBS di rumah tangga
perawatan sederhana yang
untuk meningkatkan

modifikasi
lingkungan
sudah diajarkan oleh
kesehatan keluarga
rumah
perawat. Contoh merawat

keluarga mampu

Imunisasi
luka sederhana
menerapkan manajemen
patuh melakukan kontrol

taat minum obat

stress, contoh: melakukan
pemeriksaan secara rutin

taat terapi diet

teknik relaksasi- distraksi,
sesuai anjuran

mampu melakukan
melakukan konsultasi
berbagai upaya kesehatan
secara pro aktif, dll
sesuai masalah kesehatan
yang ada dalam anggota
keluarga, contohnya
penggunaan obat tradisional
dan terapi komplementer
untuk pencegahan penyakit

KM-I

KM-II
KM-III

KM-IV