Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto


Watumalang
Kode Pos 56352

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Umur

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/oaring tua/ anak/ kami,
Nama

Alamat

Umur

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Watumalang,
Petugas jaga

Yang menyatakan

..

Saksi:

2013

1.