STATUS RESPONSI

(CONGESTIVE HEART FAILURE)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi Kepanitraan di
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Bagian Jantung

Disusun Oleh :
Kelompok 3

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
MEI 2016
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM-JANTUNG
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS
JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita : Tn. MN

Ruang : III

No.Cat. Med :

Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur : 57 tahun
Jabatan/Pekerjaan
: pensiunan PNS
Alamat
:

Agama : Islam

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : CHF fc II-III
Co-Ass : CHF fc II-III
A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas
ANAMNESA KHUSUS :
Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas ini dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 4 jam sebelum pasien
dibawa ke RS Dustira. Sesak nafas ini seringkali timbul bila pasien sedang
melakukan aktivitas (pada saat jalan ke kamar mandi sesak timbul) dan keluhan
hilang jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan sering
terbangun dari tidurnya karena keluhan sesak nafas dan membaik bila pasien
duduk. Pasien juga lebih nyaman menggunakan 3 bantal ketika tidur.
Keluhan sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan tidak timbul bila
terdapat alergen seperti debu atau cuaca dingin. Keluhan sesak nafas ini tidak
disertai adanya nyeri dada sebelah kiri yang menyebar ke lengan, punggung dan
rahang. Sesak juga tidak disertai demam. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma
sebelumnya. Sesak nafas pada pasien tidak disertai batuk kronis dan penurunan
berat badan. Keringat malam tidak ada. Sebelumnya pasien tidak pernah merasa
berkunang-kunang, cepat lelah dan rasa berdebar pada dada.
Keluhan pasien juga disertai dengan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan terdapat bengkak pada kedua tungkainya. Pasien
merasakan mual tapi tidak disertai muntah. BAB BAK tidak ada kelainan dan
tidak merasakan jantung berdebar tiba- tiba. Nafsu makan pasien normal.
Pasien merupakan seorang perokok berat sejak usia 25 tahun. Pasien sampai
sekarang merokok 3 bungkus/ hari. Selain itu, pasien memiliki kebiasaan
mengonsumsi makanan yang asin. Pasien jarang berolahraga.
Pasien sebelumnya tidak mengonsumsi obat-obatan apapun.

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 10 tahun

yang lalu. Riwayat penyakit DM tidak ada. Riwayat penyakit asma tidak ada.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi pada keluarga.

a. Keluhan Keadaan Umum

Panas Badan : Tidak ada
Tidur
: Ada, dengan
3 bantal
Edema

: Ada, di

Ekstremitas
Ikterus
Haus
Nafsu Makan
Berat Badan

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

b. Keluhan Organ Kepala

Penglihatan : Tidak ada
Hidung
: Tidak ada
Lidah
: Tidak ada
Ggn Menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada
Mulut
: Tidak ada
Gigi
: Tidak ada
Suara
: Tidak ada
c. Keluhan Organ Leher
Rasa sesak di leher : tidak ada
Pembesaran Kelenjar : tidak
ada
Kaku Kuduk : Tidak ada
d. Keluhan Organ Thorax
Sesak Nafas
: Ada
Nyeri Dada
: Ada
Nafas Berbunyi : Tidak ada
Batuk
: Ada, dahak
sulit keluar
Jantung Berdebar : Tidak ada
e. Keluhan Organ Perut
Nyeri Lokal : Tidak ada

Nyeri Tekan :Tidak ada

Nyeri Seluruh Perut : Tidak
ada
Nyeri berhubungan dengan
Makan : Tidak ada
b.a.b : Tidak ada
haid
: Tidak ada
Perasaan Tumor di perut :
Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare
: Tidak ada
Obstipasi
: Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAK : tidak
ada
Perubahan dalam BAB : tidak
ada
Perubahan dalam haid : f. Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku
: Tidak ada
Rasa lelah
: Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Claudicatio Intermitten :
Tidak ada
Kesemutan/baal : Tidak ada
Nyeri tekan
: Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Bengkak
: Ada
g. Keluhan-keluhan Lain :
Kulit
: Tidak ada
Ketiak
: Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe :
Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin :

Haid : Tidak ada

DM :Tidak ada

Tiroid : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Anamnesis Tambahan :
a. Gizi Kualitas
: baik
Kuantitas
: baik
b. Penyakit menular : tidak ada
c. Penyakit turunan : tidak ada
d. Ketagihan
: tidak ada
e. Penyakit venerik : tidak ada

B. STATUS PRAESEN
I.

KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadaran
Watak
Kesan Sakit
Pergerakan
Tidur
Tinggi Badan
Berat Badan
Keadaan Gizi
Gizi Kulit
Gizi Otot
Bentuk Badan
Umur Yang ditaksir
Kulit

: Compos mentis
: Kooperatif
: Tampak sakit sedang
: Aktif
: Dengan 3 bantal
: 160 cm
: 55 Kg
: IMT 21,4 (normal)
:
:
: Piknikus
: Sesuai
: Sawo matang

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi
: 120 x/menit
Respirasi
: 30 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Keringat Dingin : Tidak ada
Sianosis
: Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan
Tipe
: Abdominothorakal
Frekuensi
: 30 x/menit
Corak
: Cepat dangkal
Hawa/bau Nafas
: Normal
Bunyi Nafas
: Tidak ada bunyi tambahan (mengi -)
II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala
1. Tengkorak
- Inspeksi
-

Palpasi

2. Muka
- Inspeksi
-

Palpasi

: Simetris, normosefal
: Simetris
: simetris
: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata
- Letak
: Simetris
- Kelopak Mata : tidak ada kelainan
- Kornea
: Tidak ada kelainan
- Refleks Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pupil
: Bulat, Isokor 3cm/3cm
- Reaksi konvergensi : +/+
- Lensa Mata
: Tidak ada kelainan
- Sklera
: Ikterik -/- Konjungtiva
: Anemi -/- Iris
: Tidak ada kelainan, sinekia -/- Pergerakan
: Normal ke segala arah
- Reaksi Cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
- Visus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-

Funduskopi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga
- Inspeksi
: Simetris, massa (-), fistula (-)
- Palpasi
: Tidak ada kelainan
- Pendengaran
: Tidak ada gangguan
5. Hidung
- Inspeksi
: Rhinore -/-, PCH -/- Sumbatan
: Tidak ada
- Ingus
: Tidak ada
6. Bibir
- Sianosis
: Tidak ada
- Khelitis
: Tidak ada
- Stomatitis Angularis : Tidak ada
- Rhagaden
: Tidak ada
- Perlecha
: Tidak ada
7. Gigi dan Gusi : Perdarahan Gusi (-)
8. Lidah
- Besar
: Normal, tidak ada kelainan
- Bentuk
: Tidak ada kelainan

- Pergerakan : Tremor (-)

- Permukaan : Mukosa basah, tepi tidak hiperemis
9. Rongga Mulut
- Hiperemis : Tidak ada
- Lichen
: Tidak ada
- Apthea
: Tidak ada
- Bercak
: Tidak ada
10. Rongga Leher
- Selaput lendir
: Sulit dinilai
- Dinding belakang pharinx : Sulit dinilai
- Tonsil
: Sulit dinilai
b. Leher
1. Inspeksi
- Trakhea
: Tidak terlihat deviasi
- Kelenjar tiroid
: Tak terlihat membesar
- Pembesaran Vena : tidak ada pembesaran vena
- Pulsasi Vena: Terlihat
2. Palpasi
- KGB
: Tidak teraba membesar
- Kelenjar tiroid
: Tidak ada kelainan
- Tumor
: Tidak ada
- Otot Leher
: Tidak ada kelainan
- Kaku Kuduk
: Tidak ada
3. Pemeriksaan Tekanan Vena jugularis : 5 + 3 cmH2O
Hepato jugular refluks
: terdapat peningkatan
c. Ketiak
1. Inspeksi
- Rambut ketiak
- Tumor
2. Palpasi
- KGB
- Tumor

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
- Bentuk Umum
: Simetris, tidak ada deformitas
- Sela Iga
: Tidak ada pelebaran/penyempitan
- Sudut Epigastrium : < 90 derajat
- Diameter Frontal Sagital : diameter frontal < diameter sagital
- Pergerakan
: Simetris
- Muskulatur
: Tidak ada kelainan
- Kulit
: Tidak ada kelainan

Tumor
Ictus Kordis
Pulsasi lain
Pelebaran Vena

: Tidak ada
: Tidak terlihat
: Tidak ada
: Tidak ada

2. Palpasi
- Kulit
: Tidak ada kelainan
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Mamame : Tidak ada kelainan
- Sela Iga
: Tidak ada pelebaran/penyempitan
- Thorax/Paru
Kanan
Kiri
- Pergerakan
: Simetris
- Vokal Fremitus : Normal
- Ictus Cordis
: teraba
- Lokalisasi : - Intensitas : teraba reguler
- Pelebaran : teraba 2 cm lateral linea midclavicula sinistra ICS VI
- Thrill
:3. Perkusi
- Paru-Paru
Kanan
Kiri
- Perkusi Perbandingan :
Sonor
Sonor
- Batas paru Hepar
: ICS V, line midclavikularis dextra
- Peranjakan
: Satu sela iga
- Jantung
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri
: ICS VI linea axillaris sinistra
Batas Atas
: ICS II Linea parasternalis Sinistra, ICS II Linea
parasternalis Sinistra
4. Auskultasi
- Paru-Paru
Suara pernafasan
Suara tambahan
Vocal Resonance
- Jantung
Irama
Bunyi Jantung

Kanan
: VBS Kanan
=
: Ronkhi +/+, Wheezing -/:
Kanan
=

Kiri
Kiri
Kiri

: Reguler
: M1 > M2
P1 > P2
T1 > T2
A1 > A2
Bunyi Jantung tambahan : Ada, gallop (+), murmur (-)
Bising Jantung
: Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax Belakang
1. Inspeksi
- Bentuk
- Pergerakan
- Kulit

: Simetris, deformitas
: Simetris
: Tidak ada kelainan, lesi

Muskulatur

2. Palpasi
- Sela Iga
- Muskulatur
- Vocal fremitus

: Tidak ada kelainan

Kanan
Kiri
: Tidak ada pelebaran/penyempitan
: Tidak ada kelainan
: Normal
Kanan
=
Kiri

3. Perkusi
Perkusi Perbandingan :
4. Auskultasi
- Pernafasan
- Suara tambahan
- Vocal Resonance
e. Abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk
- Otot dinding perut
- Kulit
- Umbilicus
- Pergerakan Usus
- Pulsasi
- Venektasi
2. Auskultasi
- Bising usus
- Bruit
- Lain-lain
3. Perkusi
- Suara Perkusi
- Asites
- Pekak Samping
- Pekak Pindah
- Fluid Wave
4. Palpasi
- Dinding Perut
- Nyeri tekan lokaL
- Nyeri tekan difus
- Nyeri lepas
- Defans muscular
- Hepar
Besar

Kanan
Sonor

:
VBS Kanan =
: Ronkhi +/+, Wheezing -/: Normal,
Kanan =

Kiri
Sonor

Kiri
Kiri

: Cembung
: Tidak tegang, supel
: Tidak ada kelainan
: Tidak menonjol
: Tidak terlihat
: Tidak terlihat
: Tidak ada
: (+) Frekuensi normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: tympani
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Ada
: Tidak tegang
: tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Hepar teraba 2cm bac, 1 bpx

Konsistensi
Permukaan
Tepi
Nyeri tekan

: lembut
: rata
: tumpul
:tidak teraba pembesaran

Pembesaran
Konsistensi
Permukaan
Insisura
Nyeri tekan

:
:
:
:
:

Lien

Tumor/massa
: Tidak teraba
Ginjal
: Tidak teraba
Pemeriksaan balottemen : -/-

f. CVA

: nyeri ketok -/-

g. Lipat Paha
1. Inspeksi
Tumor
: tidak dilakukan pemeriksaan
KGB
: tidak dilakukan pemeriksaan
Hernia
: tidak dilakukan pemeriks
2. Palpasi
Tumor
: tidak dilakukan pemeriksaan
KGB
: tidak dilakukan pemeriksaan
Pulsasi A. Femoralis: tidak dilakukan pemeriksaan
3. Auskultasi
A. Femoralis
h.
i.
j.
k.

: tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia
: tidak dilakukan pemeriksaan
Sakrum
: tidak ada kelainan
Anus dan rektum
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas atas-bawah
1. Inspeksi
Atas
Bawah
- Bentuk
: Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
- Pergerakan
: Tidak terbatas
Tidak terbatas
- Kulit
: Ruam Ruam - Otot
: Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
- Edema
:
Ada
Ada
- Clubbing finger
: Tidak ada
Tidak ada
- Palmar eritem
: Tidak ada
Tidak ada
2. Palpasi
- Nyeri tekan
: Tidak ada
Tidak ada

- Tumor
: Tidak ada
- Edema
: Pitting Edema
- Pulsasi arteri
: Teraba
l. Sendi-sendi
1. Inspeksi
- Kelainan bentuk
: Tidak ada
- Tanda radang
: Tidak ada
- Lain-lain
: Tidak ada
2. Palpasi
- Nyeri tekan
: Tidak ada
- Fluktuasi
: Tidak ada
- Lain-lain
: Tidak ada
m. Neurologik
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak ada
Pitting Edema
Teraba

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
-

Hb

: 12,6 g/dL

Basofil

Eritrosit

: 5,5 x 106/mm2

Eosinofil : 2.3 %

Leukosit

: 10,3 x 103/mm2

Segmen

Hematokrit : 36,7 %

Limfosit : 35,2 %

Trombosit : 287 x 103/mm2

Monosit : 4,3%

MCV : 59.0 %

MCH: 17.7 %

MCHC: 20.7 %

EKG
LVH

C. RESUME

: 0.6 %

: 55.5 %

Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas ini dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 4 jam sebelum pasien
dibawa ke RS Dustira. Sesak nafas ini seringkali timbul bila pasien sedang
melakukan aktivitas (pada saat jalan ke kamar mandi sesak timbul) dan keluhan
hilang jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan sering
terbangun dari tidurnya karena keluhan sesak nafas dan membaik bila pasien
duduk. Pasien juga lebih nyaman menggunakan 3 bantal ketika tidur.
Keluhan sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan tidak timbul bila
terdapat alergen seperti debu atau cuaca dingin. Keluhan sesak nafas ini tidak
disertai adanya nyeri dada sebelah kiri yang menyebar ke lengan, punggung dan
rahang. Tidak pernah nyeri di banyak sendi. Sesak juga tidak disertai demam.
Pasien tidak mempunyai riwayat trauma sebelumnya. Sesak nafas pada pasien
tidak disertai batuk kronis dan penurunan berat badan. Keringat malam tidak ada.
Sebelumnya pasien tidak pernah merasa berkunang-kunang, cepat lelah dan rasa
berdebar pada dada.
Keluhan pasien juga disertai dengan batuk sejak 5 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan terdapat bengkak pada kedua tungkainya. Pasien merasakan
mual tapi tidak disertai muntah. BAB BAK tidak ada kelainan dan tidak merasa
jantung tiba-tiba berdebar. Nafsu makan pasien normal.
Pasien merupakan seorang perokok berat sejak usia 25 tahun. Pasien sampai
sekarang merokok 3 bungkus/ hari. Selain itu, pasien memiliki kebiasaan
mengonsumsi makanan yang asin. Pasien jarang berolahraga.
Pasien sebelumnya tidak mengonsumsi obat-obatan apapun.
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 10 tahun
yang lalu. Riwayat penyakit DM tidak ada. Riwayat penyakit asma tidak ada.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi pada keluarga.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum: Kesadaran composmentis, kesan sakit sedang
Status gizi : IMT 21,4 (normal)
Tanda vital
-

Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

:120 kali/menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi

: 30 kali/menit, cepat dangkal

Suhu

: 36,50C

Kepala
-

Mata

: Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/-

Hidung

: Rinorea -/-, PCH -/-

Bibir

: Sianosis (-)

KGB tidak teraba membesar

JVP meningkat 5+3 cmH2O HJR meningkat

Leher

Thorax
Cor:
Iktus kordis tidak terlihat dan tidak teraba. Pembesaran batas jantung (+). Bunyi
jantung S1-S2 normal, S3 gallop (+), murmur (-)
Pulmo:
-

Inspeksi

: Bentuk dada pergerakan simetris

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan = kiri, sela iga normal

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi : VBS kanan = kiri. Ronki +/+, Wheezing -/Vocal resonance kanan = kiri

Abdomen
-

Inspeksi

Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)

Palpasi

: Soepel, Hepar 2 bac 1 bpx/Lien tidak teraba

Perkusi

: tympani, Ascites (-)

Ekstremitas

: Cembung, striae (-), venektasi (-)

Pitting Edema (+) di ekstremitas bawah, akral hangat, CRT < 2 detik.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:
Darah rutin normal, EKG terdapat LVH

IV.

Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja : CHF fc II-III
1. Diagnosis klinis : CHF fc II-III
2. Diagnosis anatomis : Kardiomegali, LVH
3. Diagnosis etiologi : Hipertensi essensial

V. Usulan Pemeriksaan
-

FUNGSI GINJAL
Dapat terjadi peningkatan ureum creatinin

Foto Thorax
Pembesaran jantung CTR > 50%

Echocardiography
Fraksi ejeksi menurun, LVH

VI.

Pengobatan
Nonfarmakologi:
1. Tirah baring, agar penderita tidak terlalu banyak aktivitas dan mengurangi
sesak dengan tidur setengah duduk
2. Diet garam dikurangi (NaCl): 2-3 gram/ hari
3. Rokok dihentikan
Farmakologi:
1. O2 Nasal kanul 2-3 lpm
2. IVFD D5% gtt x/menit (mikro)
3. Furosemid 1x20 mg amp /2 ml (iv) menurunkan preload afterload

4. Gol. Diuretik untuk meningkatkan eksresi Na, H2O, Cl yang dapat

menyebabkan penurunana volume darah dan cairan ekstrasel sehingga CO
menurun
5. Gliseril trinitrat 2x2,5 mg menurunkan preload afterload
Gol.nitrat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah shg menurunkan
preload.co: Nitrokaf 2,5 mg.
6. Amlodipine 5 mg tab menurunkan afterload
Gol. Ca Bloker dihidropidin yg bekerja pd arteri shg berfungsi sbg
OAH. Co: Norvask 1 dd 0-0-1.
Vasartan tab 80 mg (VALESCO) menurunkan afterload
Gol. ARB (Angiotensin reseptor bloker) yg menghambat semua efek
angiotensin (VALESCO 80 mg) 1 dd 1.
VII.

Prognosis
Quo ad Vitam
Quo Ad Functionam

: Dubia Ad Malam
: Ad Malam