RESERVE AU MEDECIN CONSEIL

AP4
Demande initiale

Renouvellement

DEMANDE POUR PRISE EN CHARGE

REEDUCATION FONCTIONNELLE
Favorable :
A REMPLIR PAR LASSURE SOCIAL

Prise en charge de
Rducation fonctionnelle
au centre ..

Caisse daffiliation

CNSS

Identifiant unique ou
Numro dassur social

Kinsithrapie
Dure jours, compter du .

LASSURE SOCIAL

Rythme des sances : sances/semaine

CNRPS

PRENOM :........................................................................................................ :
Dfavorable :

NOM :............................................................................................................. :

Motifs :

: .....................................................................................................:

:
TELEPHONE :

ADRESSE

LE BENEFICIAIRE
Observations :

LASSURE SOCIAL
LE CONJOINT
LENFANT*
LASCENDANT**
* Le 1er Enfant = 1, 2me enfant = 2, 3me enfant = 3 etc
** Le pre = 1, la mre = 2

*
**
... 3 = 2 = 1 = *
2 = 1 = **

PRENOM :........................................................................................................ :
NOM :.......................... ................................................................................. :
Date : ../../.

Signature

DATE DE NAISSANCE
SIGANTURE DE LASSURE SOCIAL

RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

Ayant t traite par (traitement mdical, chirurgical, fonctionnel etc) et en

prcisant la dure :
.

Je soussign docteur : ...

Exerant en tant que : .....
...
Code conventionnel

Certifie que ltat de sant de Mr (me) :..

.
Identifiant unique ou numro dassur social :
ncessite une prise en charge de rducation fonctionnelle dans un
Centre de rducation fonctionnelle dirig par un mdecin
physique
Cabinet de physiothrapeute
pour une dure de .....jours compter du .... et raison
de .. sances par semaine, soit un nombre total de .sances.
Demande initiale

Renouvellement

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.
Etat de Sant gnral actuel (notamment lexistence de pathologies associes) :
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Bilan fonctionnel (prcisant le sige et lvaluation de la fonction objet de la
Rducation)
.
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et ce la suite de (pathologie lorigine du dficit et sa date de dbut)

En cas de demande de prolongation : prciser les motifs et les objectifs :

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APCI
Accident de travail ou maladie professionnelle

, le../../.
CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN

Accident de la circulation
Autre ..
Prire coller ce rapport aprs lavoir rempli.