Anda di halaman 1dari 9

3.1.3.2 Fascial Space

Fascia tersusun atas lapisan-lapisan jaringan ikat tipis, disebut dengan fascial planes. Ruang antara fascia dan fascial planes ini merupakan potential spaces yang sebenarnya tidak ada

pada keadaan normal, tetapi bila perlekatan jaringan ikat ini rusak oleh karena proses penyebaran infeksi, maka ruang ini bisa terisi dan membesar oleh karena adanya produk radang. Potential space ini disebut dengan fascial spaces. Fascial space yang terlibat dalam penyebaran infeksi dari gigi disebut fascial space primer, infeksi yang meluas dari fascial space primer menuju fascial space sekunder yang letaknya lebih posterior dari fascial space primer.

3.1.3.2 Fascial Space Fascia tersusun atas lapisan-lapisan jaringan ikat tipis, disebut dengan fascial planes. Ruang antara

Facial space atau spasia wajah adalah area fascia-lined yang dapat dikikis atau membengkak berisi eksudat purulent. Spasia ini tidak tampak pada orang yang sehat namun menjadi berisi ketika orang sedang mengalami infeksi. Ada yang berisi struktur neurovascular

dan disebut kompartemen, dan ada pula yang berisi loose areolar connective tissue disebut cleft. Infeksi odontogenic dapat berkembang menjadi spasia-spasia wajah. Proses pengikisan

(erosi) pada infeksi menembus sampai ke tulang paling tipis hingga mengakibatkan infeksi pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan tulang). Berkembang atau tidaknya menjadi abses spasia wajah, tetap saja hal ini dihubungkan dengan melekatnya tulang pada sumber infeksi. Kebanyakan infeksi odontogenik menembus tulang hingga mengakibatkan abses vestibular. Selain itu terkadang dapat pula langsung mengikis spasia wajah dan mengakibatkan infeksi spasia wajah.

Spasia diklasikfikasikan menjadi spasia primer dan spasia sekunder. Spasia primer diklasifikasikan lagi menjadi spasia primer maxilla dan spasia primer mandibula. Spasia primer maxilla terdapat pada canine, buccal, dan ruang infratemporal. Sedangkan spasia primer mandibula terdapat pada submental, buccal, ruang submandibular dan sublingual. Infeksi juga dapat terjadi di tempat-tempat lain yang disebut sebagai spasia sekunder.

  • 1. Spasia fascia primer maxilla:

    • a. Canine space

Canine space adalah ruang yang terletak diatas perlekatan m.levator anguli oris dan dibawah perlekatan m. levator labii superior. Spasia kanina terbentuk akibat dari infeksi yang terjadi pada gigi caninus rahang atas. Gigi caninus merupakan satu-satunya gigi dengan akar yang cukup panjang untuk menyebabkan pengikisan sepanjang tulang alveolar superior hingga otot atau facial expression. Infeksi ini mengikis bagian superior hingga ke dasar M. levator anguli oris dan menembus dasar M. levator labii superior. Ketika spasia ini terinfeksi, gejala klinisnya yaitu pembengkakan pipi bagian depan dan swelling pada permukaan anterior menyebabkan lipatan nasolabial menghilang. Penyebaran lanjut dari infeksi canine spaces dapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus.

  • b. Buccal space

Spasium bukal didalamnya terdapat lemak, duktus Stensen’s, dan arteri fasial. Terletak antara otot buksinator dan kulit superfisial fasial. Spasia bukalis terikat pada permukaan kulit muka pada aspek lateral dan M. buccinators dan berisi kelenjar parotis dan n. facialis. Spasia dapat terinfeksi akibat perpanjangan infeksi dari gigi maxilla dan mandibula. Penyebab utama infeksi spasia bukal adalah gigi-gigi posterior, terutama Molar maxilla. Spasia bukal menjadi berhubungan dengan gigi ketika infeksi telah mengikis hingga menembus tulang superior hingga perlekatan M. buccinators. Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan. Keterlibatan spasia bukal dapat menyebabkan pembengkakan di bawah lengkung zygomatic dan daerah di atas batas inferior dari mandibula. Sehingga baik lengkung zygomatic dan batas inferior mandibula Nampak jelas pada infeksi spasi bukal.

  • c. Infratemporal space

Infratemporal space terletak disebelah posterior dari maksila,dibatasi oleh sisi lateral prosesus pterygoideus di sebelah medial, basis cranii di sebelah superior, dan infra temporal space berhubungan dengan deep temporal space di sebelah lateral.

2. Spasia fascia primer mandibula:

  • a. Submental space

Submental space terletak dibawah dagu dan dibatasi oleh kulit serta otot, bagian lateral oleh otot digastricus venter anterior, bagian dalam oleh otot mylohyoid, bagian superior oleh fascia servicalis dalam, otot platysma, fascia superficialis dan kulit. Spasia ini biasanya terjadi karena infeksi dari incisor mandibula. Incisor mandibula cukup panjang untuk dapat menyebabkan infeksi mengikis bagian labial dari tulang apical hingga perlekatan m. mentalis. Gejala infeksi berupa bengkak pada garis midline yang jelas di bawah dagu. Infeksi juga dapat terjadi pada batas inferior mandibula hingga ke m. submentalis

  • b. Sublingual space

Spasium sublingual bagian atapnya berbatasan dengan dasar mulut dan lidah. Di bagian dasar dibatasi oleh otot milohyoideus, di bagian lateral dibatasi oleh prosessus alveolaris mandibula, dan di bagian medial dibatasi oleh otot genioglosus dan geniohyoideus. Bagian posterior sublingual berhubungan dengan spasium submandibula.

  • c. Submandibular Space

c. Infratemporal space Infratemporal space terletak disebelah posterior dari maksila,dibatasi oleh sisi lateral prosesus pterygoideus di

Terletak posterior dan inferior dari m. mylohyoid dan m. platysma. Di bagian superior spasium ini terdapat spasium sublingual yang dibatasi oleh otot mylohyoideus. Spasium ini berisi kelenjar ludah submandibula yang meluas ke dalam spasium sublingual. Infeksi berasal dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawah m. mylohyoid dan dari pericoronitis. Gejala

infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan

infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya

3. Spasia fascial sekunder:

a. Masseter spacia

Spasium ini terletak antara bagian lateral mandibula dan medial otot masseter. Infeksi ini

paling sering diakibatkan penyebaran infeksi dari spasia bukalis atau dari infeksi jaringan lunak

di sekitar Molar ketiga mandibula. Ketika spasia masseter terlibat, area di

atas sudut rahang dan

ramus menjadi bengkak. Inflamasi m. masseter ini dapat menyebabkan trismus.

b.Pterigomandibular spacia

Spasium ini terletak di sebelah medial mandibula dan lateral otot pterigomandibula medialis. Area ini merupakan area tempat penyuntikan larutan anastesi local disuntikan ketika dilakukan block pada saraf alveolar inferior. Infeksi pada area ini biasanya merupakan penyebaran dari infeksi spasia sublingual dan submandibula. Infeksi pada area ini juga sering menyebabkan trismus pada pasien, tanpa disertai pembengkakan. Ini lah yang menjadi dasar diagnosa pada infeksi ini.

c.Temporal spacia

Spasium temporal terletak posterior dan superior dari spasium pterigomandibula. Spasium ini membagi dua bagian otot temporalis. Bagian superfisialis yang meluas ke spasia temporal dan bagian dalam yang berhubungan dengan spasium infratemporal. Infeksi ini, baik superficial maupun deep portion hanya terlihat pada keadaan infeksi yang sudah parah. Ketika infeksi sudah melibatkan spasia temporalis, itu artinya pembengkakan sudah terjadi

  • di sepanjang area temporal ke arah superior menuju arcus zygomaticus dan ke posterior menuju

sekeliling mata.

  • 3.1 ANGINA LUDWIG

    • 3.4.1 Definisi

Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici, pertama kali dijelaskan oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836, merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinik setempat berupa nyeri dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi. Yang termasuk abses leher dalam ialah abses peritonsil, abses parafaring, abses retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibular. Angina Ludwig ialah infeksi ruang submandibula berupa selulitis atau plegmon yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati, sehingga keras pada perabaan submandibula.Ruang suprahioid berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada os. Hyoid dan m. mylohyoideus. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.

  • 3.4.2 Etiologi

Dilaporkan sekitar 50%-90% angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik, khususnya dari molar dua atau tiga bawah. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot myohyloid, dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui

leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Organisme yang paling banyak ditemukan padapenderita angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Banteri anaerob seringkali juga diisolasi meliputi bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci. Bakteri gram positif yang telah diisolasi adalah Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa, spirochetes, dan Veillonella, Candida, Eubacteria, dan spesies Clostridium. Bakteri Gram negatif yang diisolasi antara lain spesies Neisseria, Escherichia coli, spesies Pseudomonas, Haemophillus influenza dan spesies Klebsiella.

  • 3.4.3 Gejala Klinis

Pasien dengan angina Ludwig biasanya memiliki riwayat ekstraksi gigi sebelumnya atau hygiene oral yang buruk dan nyeri pada gigi. Gejala klinis yang ditemukan konsisten dengan sepsis yaitu demam, takipnea, dan takikardi. Pasien bisa gelisah, agitasi, dan konfusi. Gejala lainnya yaitu adanya pembengkakan yang nyeri pada dasar mulut dan bagian anterior leher, demam, disfagia, odinofagia, drooling, trismus, nyeri pada gigi, dan fetid breath. Suara serak, stridor, distress pernafasan, penurunan air movement, sianosis, dan “sniffing” position 2 . Stridor, kesulitan mengeluarkan secret, kecemasan, sianosis, dan posisi duduk merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan merupakan indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan 3 . Pasien dapat mengalami disfonia yang disebabkan oleh edema pada struktur vokalis. Gejala klinis ini harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya gangguan berat pada jalan nafas 2 .

  • 3.4.4 Patogenesis

Infeksi Gigi graham adalah yang paling sering menjadi asal mula angina ludwig. Karena molar meluas dalam sampai ke mandibula dan hanya memiliki selapis tipis korteks yang memisahkan gigi dengan ruang jaringan lunak.

Angina ludwigs adalah infeksi polimikrobial, umumnya bakteri yg terisolasi adalah : streptococcus, staphylococcus, peptostrptococcus,

prevotella, dan bacterioides. Wilhelm Fredrick von Ludwig pertama kali mendeskripsikan angina Ludwig ini pada

tahun 1836 sebagai gangrenous cellulitis yang progresif yang berasal dari region kelenjar submandibula.

Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogendapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.

3.4.5 Penyebaran

Biasanya

penyebaran

yang

luas

terjadi

pada pasien

imunokompromise, Angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat. Faktor predisposisinya berupa karies dentis perawatan gigi terakhir, sickle cell anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia,

glomerulositis, dermatomiositis,

dan

lupus

eritematosus dapat

mempengaruhi terjadinya antara umur 20-60 tahun. sampai 4:1).

Angina

Ludwig. Penderita terbanyak berkisar

Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki

(3:1

3.4.6 Potensi Komplikasi

Angina ludwig berpotensi infeksi serius, merusak saluran pernafasan atas, dan menimbulkan edema epiglotis. Di sisi lain, angina ludwig dapat menyebar ke ruang parafaringeal dan dari sana dapat berjalan ke mediasinum, produksi epinema thoraksik. Angina Ludwig dapat berkomplikasi menjadi aspiration pneumonia, erosi meningitis dan vaskular. Penyebab kematian paling umum adalah obstruksi akut saluran pernafasan.

  • 2.1. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan oral, elevasi dari lidah, terdapat indurasi besar di dasar mulut dan di

anterior lidah, dan pembengkakan suprahioid. Biasanya terdapat edema submandibular bilateral. Pembengkakan pada jaringan anterior leher diatas tulang hyoid sering disebut dengan bull’s neck appearance 2 . Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat penting dalam

diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini 2,3 . Terdapat 4 tanda cardinal dari angina Ludwig, yaitu 2 :

Keterlibatan bilateral atau lebih ruang jaringan dalam

Gangrene yang disertai dengan pus serosanguinous, putrid infiltration tetapi sedikit atau tidak ada pus Keterlibatan jaringan ikat, fasia, dan otot tetapi tidak mengenai struktur kelenjar Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada melalui sistem limfatik Adanya brawny induration di dasar mulut merupakan gejala klinis sugestif bagi klinisi untuk melakukan tindakan stabilisasi jalan nafas dengan secepatnya diikuti dengan konfirmasi diagnostik selanjutnya 2 . Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue, adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi 2 .

2.7. Penatalaksanaan Algoritma diagnosis dan managemen Angina Ludwig dapat dilihat pada gambar 2.x. Karena morbiditas dan mortalitas dari angina Ludwig terutama disebabkan oleh hilangnya patensi jalan nafas, proteksi dari jalan nafas merupakan prioritas utama dalam tatalaksana awal pasien ini 2,9 . Konsultasi anesthesiologist dan otolaringologis sangat diperlukan dengan segera. Transfer pasien ke ruang operasi harus dipertimbangkan sebelum manipulasi jalan nafas dimulai. Pasien yang tidak memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus. Pada pasien yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas idealnya dilakukan di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi jika diperlukan 2 . Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan bakteri anaerob pada rongga mulut 2,3,10 . Pemberian beberapa antibiotik harus dilakukan, yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin, piperasilin-tazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat 2,3 . Meskipun masih menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi edema dan meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu 2,6 . Pemberian deksametason intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi edema saluran nafas bagian atas pada beberapa kasus 3 . Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti radilogis adanya penumpukan cairan didalam soft-tissue, krepitus, atau aspirasi jarum purulen. Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi antibiotik 2 . Drainase ditempatkan di muskulus milohioid ke dalam ruang sublingual 9 .Mencabut gigi yang terinfeksi juga penting untuk proses drainase yang lengkap 2 .