BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

No. RM
MRS

: 51.27.62
: 18 januari 2016, pukul 14 : 34

Nama Pasien
Umur
Agama
Alamat

: Ny. M
: 38 tahun
: Islam
: Jalan KH. Umar Hasan, Dusun I, RT 002, kelurahan

Pendidikan
Nama suami
Umur
Agama
Alamat

Bangun Jaya, kecamatan Tanjung Batu, Sumatera Selatan

: SD
: Tn. H
: 37 tahun
: Islam
: Jalan KH. Umar Hasan, Dusun I, RT 002, kelurahan
Bangun Jaya, kecamatan Tanjung Batu, Sumatera Selatan

2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Januari 2016
1. Keluhan utama
Ingin melahirkan
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Mengaku hamil 9 bulan anak kelima, gerakan janin masih dirasakan,
riwayat abortus 1 kali, riwayat keluar air-air (-), bloodshow(-), os
sudah di usg oleh dr. Kurniawan,Sp.OG. dengan gemelli dan
oligohidramnion dengan hamil 36 minggu.

3.3. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis ( saat masuk RS tanggal 13 januari 2016)
Keadaan Umum : baik
Kesadaran

: compos mentis

Tinggi Badan

: - cm

Berat Badan

: 64 kg
19

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37,0 C

B. Status Obstetrikus
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 18 januari 2016
pada pukul 14.34 WIB didapatkan :
Pemeriksaan luar :
-

Abdomen
Palpasi: Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah prosessus xiphoideus,
memanjang, punggung kiri, preskep dengan gemelli, DJJ 148
x/menit

Pemeriksaan Dalam:
Tidak dilakukan
3.5. DIAGNOSIS
G5P3A1 hamil 36 minggu dengan gemelli + oligohidramnion
3.6. PENATALAKSANAAN
Tanggal 18 januari 2016 (di PONEK)
1 Observasi KU dan TV
2 IVFD RL : D5% gtt 20 x/menit
3 Inj. Dexametasone 3 x 1 amp (10 mg)
4 Amoxicilin 3 x 1 (500 mg) P.O
5 Nipedipine 3 x 1 tab (10 mg)
6 R/ transfusi 2 kolf PRC, perbaikan Hb > 10 g/dl
7 Pasang kateter
3.7. HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hematologi 18 januari 2016
No Jenis periksa

Hasil
18 januari

Hasil
13 januari

2016 pukul

2016 (pukul

17.00

12.00 post sc)

Normal

20

1.
2.
3.

Hb
Leukosit
Trombosit

8,8 g/dl
9.400
181.000

4.
5.

Hematokrit
Difcount

28
0/2/3/67/23/5

6.

Golongan

7.

darah
Rhesus

8.
9.

Factor
Clooting time
Bleeding time

10,2 g/dl

P 11,7 15,5 g/dL

4000-11000/cmm
150.000400.000/ul
37-43%
1-2/0-3/3-5/5462/25-33/3-7
A/B/O/AB
Negative/positive

2
10

<15 menit
1-6 menit

Pemeriksaan Urine ( Tanggal 18 Januari 2016)

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Jenis Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
PH
Berat Jenis
Glukosa
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
Darah
Nitrit
Keton
Eritrosit
Leukosit
Epitel

Hasil Pemeriksaan
Kuning
Agak Keruh
6,5
1,010
++
+
+
5 10
5 10
+

Normal
4,5 8
1,003 1,030
+
< 3/ LPB
< 3 / LPB
-

3.8. LAPORAN OPERASI

Tanggal 21 januari 2016
Operasi dimulai pukul 09.30 10.30 WIB

21

Posisi terlentang dalam anestesi spinal

Insisi pfannenstiel
Insisi SBR, ketuban jernih, kental (-), bau (-)
Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala
Plasenta dikeluarkan
Luka abdomen dijahit lapis demi lapis
Luka abdomen ditutup rapat.
Operasi selesai pukul 10.30 WIB

3.9. FOLLOW UP
18 januari 2016 pukul 14:40 WIB
S : os MRS PONEK dengan keluhan sakit perut
ingin melahirkan, mengaku hamil 9 bulan anak
kelima, gerakan janin masih dirasakan, riwayat
abortus 1 kali, riwayat keluar air-air (-),
bloodshow(-), os sudah di usg oleh dr.
Kurniawan,Sp.OG. dengan gemelli dan
oligohidramnion dengan hamil 36 minggu.
O:
Keadaan umum: baik
kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
Term: 36,5c
Palpasi:
TFU : 2 jari dibawah proc xypoideus,
memanjang, puka, DJJ 1 :140x/menit, DJJ 2:
130x/menit
PD:
Ketuban(+), portio lunak

Terapi
Observasi KU dan
vital sign
IVFD RL: D5 gtt
20x/menit
Amoxixilin 3x500mg
po
Dexametasone 3x1
amp (10 mg)
Nipedipine 3x10 mg
(PO)
Check lab
Rencana
transfusi
2kolf PRC
Perbaikan
KU
sampai Hb >10g/dl

A:
G5 P3 A1, hamil 36 minggu inpartu, dengan
gemelli + oligohidramnion + PER

22

19 januari 2016 jam 05:00

S : mual (-), muntah (-), nyeri perut (+)
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
tekanan darah: 150/90 mmHg, nadi : 90x/menit,
pernafasan : 22 x/ menit, suhu 36,7 C
HB post OP : 8,8 g/dl
A:
Diagnosis :
G5 P3 A1, hamil 36 minggu inpartu, dengan
gemelli + oligohidramnion + PER

20 januari 2016
S : pusing

O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis,
tekanan darah: 180/80 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 22x/ menit, suhu 36,8C

Status Obstetri:
Pemeriksaan luar : kontraksi uterus baik,
perdarahan biasa

Terapi
Observasi KU dan
vital sign
IVFD D5 + MgSO4
40% 1 flash gtt
20x/m
Dexametasone
3x10mg
Amoxixilin 3x500mg
Nipedipine 3x10 mg
(PO)
Histolan 2x1

Terapi
Observasi KU dan
vital sign
IVFD D5 + MgSO4
40% 1 flash gtt
20x/m
Dexametasone
3x10mg
Amoxixilin 3x500mg
Nipedipine 3x10 mg
(PO)
Histolan 2x1

Diagnosis :
G5 P3 A1, hamil 36 minggu inpartu, dengan
gemelli + oligohidramnion + PER

23

21 januari 2016
S : pusing
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang,
sensorium : kompos mentis,
tekanan darah: 150/90 mmHg, nadi 90x/menit,
pernafasan 22x/ menit, suhu 36,7C
hb : 10,2 g/dl

IVFD D5 + MgSO4
40% 1 flash gtt
20x/m
Dexametasone
3x10mg
Amoxixilin 3x500mg
Nipedipine 3x10 mg
(PO)
Histolan 2x1

Status Obstetri:
Pemeriksaan luar : kontraksi uterus baik,
perdarahan (+)
Diagnosis :
G5 P3 A1, hamil 36 minggu inpartu, dengan
gemelli + oligohidramnion + PER
22 januari 2016
S:O:
Keadaan umum: baik, sensorium : kompos
mentis, tekanan darah: 160/90 mmHg, nadi
92x/menit, pernafasan 22x/ menit, suhu 36,7C

Terapi
IVFD RL gtt 20x/m
Ceftriaxone 2 x 1 g
Metronidazole 3 x
500 mg
Inj. Kalnex 3 x 100
mg
Pronalges sup 2 x 1

Status Obstetri:
Pemeriksaan luar : kontraksi uterus baik,
perdarahan (+)
Diagnosis :
P4A1 post sc a/i PPI + Gemeli +
Oligohidramnion
23 januari 2016

Terapi

24

S : sakit kepala jika duduk

O:
Keadaan umum: baik, sensorium : kompos
mentis, tekanan darah: 180/100 mmHg, nadi
89x/menit, pernafasan 20x/ menit, suhu 36,8C
Status Obstetri:
Pemeriksaan luar : kontraksi uterus baik,
perdarahan (+), TFU 1 jari di bawah umbilikus

IVFD RL gtt 20x/m

Ceftriaxone 2 x 1 g
Metronidazole 3 x
500 mg
Inj. Kalnex 3 x 100
mg
Pronalges sup 2 x 1

Diagnosis :
P4A1 post sc a/i PPI + Gemeli +
Oligohidramnion

24 januari 2016
S : batuk berdahak
O:
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, tekanan
darah: 110/90 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 20x/ menit, suhu 36,5C

Terapi
IVFD RL + 2 ind + 2 ketorolac
gtt 20x/m
Ciprofloxacin 2 x 1 g
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
Nifedipin 3 x 10 mg

Status Obstetri:
Pemeriksaan luar : kontraksi uterus
baik, perdarahan (+)
Diagnosis :
P4A1 post sc a/i PPI + Gemeli +
Oligohidramnion

25

BAB IV
PEMBAHASAN
Telah dilaporkan sebuah kasus dari seorang pasien berjenis kelamin
perempuan berusia 38 tahun yang masuk ke PONEK RSUD Palembang Bari pada
tanggal 18 januari 2016 pukul 12.34 WIB. Dengan keluhan utama

ingin

melahirkan. Os mengaku hamil sembilan bulan dengan kehamilan kembar. Os

sudah USG dengan dr. Kurniawan Sp.OG dinyatakan kembar dan ketuban
minimal.
Dari data rekam medik didapatkan identitas pasien, keluhan utama, riwayat
perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang
dan terapi. Berdasarkan analisis menggunakan data yang sudah didapatkan bahwa
data tidak lengkap.
Dari identitas pasien, tidak didapatkan data mengenai pekerjaan pasien,
pendidikan dan pekerjaan suami. Tidak ditemukan data yang lengkap mengenai
riwayat perjalanan penyakit. Dari status didapatkan keluhan utama ingin

26

melahirkan. Os mengaku hamil sembilan bulan dengan kehamilan kembar.

keluhan gerakan janin masih dirasakan, riwayat keluar air-air. Selain itu harusnya
ada juga keterangan mengenai apakah pasien sudah merasakan mules yang
menjalar kepinggang dan keluar darah lendir untuk menegakkan diagnosis apakah
pasien dalam keadaan impartu atau tidak dan riwayat darah tinggi sebelumnya
untuk menegakkan jenis hipertensi dalam kehamilan. Sehingga, dari hasil
anamnesis bisa disimpulkan adanya preeklampsia dimana menurut teori Disebut
preeklampsia ringan jika timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema
setelah kehamilan 20 minggu. Dari data rekam medik tidak terdapat data
mengenai riwayat menstruasi, riwayat pernikahan, riwayat kehamilan dan
persalinan. Karena hal ini penting untuk kepentingan status obstetri pasien, apakah
Os memiliki riwayat obstetric yang baik atau tidak.
Selain itu tidak terdapat anamnesis terdapat riwayat os kontrol ke dokter
kandungan dan USG akan tetapi tidak di tanyakan mengenai riwayat penyakit
terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, sedangkan hal ini penting untuk
mengetahui faktor risiko penyulit pada kehamilan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan data yang tidak lengkap mengenai tinggi
badan pasien. Pada status obstetrikus pada pemeriksaan luar didapatkan Tinggi
fundus uteri 2 jari dibawah prosessus xiphoideus, memanjang, punggung kiri,
preskep dengan gemelli, DJJ 148 x/menit
Pemeriksaan dalam tidak dilakukan seharusnya dilakukan untuk menilai
portio, pembukaan, selaput ketuban, penurunan kepala. Menurut teori
pemeriksaan obstretikus terdiri dari pemeriksaan luar berupa pemeriksaan
Leopold, DJJ, His, tafsiran berat janin dan pemeriksaan dalam terdiri dari
inspekulo dan vaginal toucher

meliputi konsistensi portio, posisi portio,

pembukaan, selaput ketuban, petunjuk, bagian terbawah, penurunan kepala dan

pendataran.
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil abnormal, Hb
8,8, Ht 28%, difcount 00/2/3/67/23/5.
Diagnosis pada kasus ini kurang tepat dilihat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Didapatkan Os hamil anak keempat, HPHT: 23-4-2015,

27

sehingga dapat dihitung usia kehamilannya 37 minggu (hamil aterm) MRS dengan
keluhan sakit perut ingin melahirkan, mengaku hamil 9 bulan anak kelima,
gerakan janin masih dirasakan, riwayat abortus 1 kali, riwayat keluar air-air (-),
bloodshow(-), os sudah di usg oleh dr. Kurniawan,Sp.OG. dengan gemelli dan
oligohidramnion dengan hamil 36 minggu.
Tatalaksana awal pada kasus ini adalah Observasi KU dan TV
1. IVFD RL : D5% gtt 20 x/menit
2. Inj. Dexametasone 3 x 1 amp (10 mg)
3. Amoxicilin 3 x 1 (500 mg) P.O
4. Nipedipine 3 x 1 tab (10 mg)
5. R/ transfusi 2 kolf PRC, perbaikan Hb > 10 g/dl
6. Pasang kateter
Tatalaksana awal pasien ini harusnya seusai dengan teori dimana di mulai
dengan observasi denyut jantung janin, tanda vital ibu, tirah baring kiri, antasida.
Pemberian anti kejang pada kasus ini harusnya diberikan magnesium sulfat 8 g
(20 ml 40%) IM : 4 g bokong kanan 4 g bokong kiri, dosis ulangan tiap 6 jam
diulangi 4 g (10 ml 40%) IM diteruskan sampai 24 jam pasca persalinan atau 24
jam bebas kejang. Pemberian antihipertensi dalam kasus ini sudah sesuai.
Pemberian dexametasone mungkin diberikan untuk pematangan paru janin karena
kehamilan akan segera di terminasi mengingat sudah didapatkan indikasi ibu yaitu
berupa tanda-tanda impending eklampsia, indikasi janin yaitu gawat janin.
Tatalaksana setelah tindakan SC sudah sesuai yaitu berupa observasi KU dan
TV, pemberian IVFD RL ditambah 2 ampul oksitosin 1000 cc/24 jam, kateter
menetap 24 jam, immobilisasi bertahap 24 jam boleh duduk, cek Hb post SC, Cek
dr, kd, elektrolit, diet TKTP, Inj. cefotaxime 2x1 gr, metronidazole 2x500 mg, Inj.
asam. Tranexamat 3x1, Inj. ketorolak 3x1 amp, dexametasone 2x2 amp,nipedipine
3x10 mg. selama dirawat os mengalami keluhan berupa pandangan kabur,
sehingga dikonsulkan ke bagian mata dan didapatkan diagnosis retinopati
hipertensi grade iv dimana ditemukan visus yang menurun pada kedua mata, papil
edema, adanya exudat dan perdarahan. Hal ini merupakan komplikasi yang
ditimbukan dari hipertensi yang dialami pasien.

28

BAB V
PENUTUP
.1 Simpulan
1. Preeklampsia berat merupakan Preeclampsia pada kehamilan 20
minggu atau lebih dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan
tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 g/24
jam atau kualitatif 3+.
2. Preeklampsia berat dibagi

menjadi

preeklampsia berat tanpa

impending eklampsia dan preeklampsia berat dengan impending

eklampsia. Disebut impending eklampsia bila preeklampsia berat
disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan
visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium dan kenaikan progresif
tekanan darah
3. Diagnosis pada kasus ini sudah bisa ditegakkan dengan pasti hanya
berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan

laboratorium darah lengkap dan urin lengkap.

4. Penatalaksanan pada kasus ini sudah tepat dimana dilakukan terminasi
seksio sesaria karena sudah didapatkan indikasi ibu yaitu berupa tandatanda impending eklampsia, indikasi janin yaitu gawat janin

29

.2 Saran
1. Dapat dilakukan ANC yang teratur dan teliti dapat menemukan tandatanda dini preeclampsia.
2. Memberikan edukasi kepada masyarakat tentang manfaat istirahat dan
diet yang berguna dalam pencegahan preeclampsia berat.

30