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NSS:

A.MED.:
NOMBREDELPACIENTE

DELEGACIN:
UNIDAD:UMFNO.
CONSULTORIO:

DIRECCINDEPRESTACIONESMDICAS

CVEPTAL.1579872167
TURNO:

RECETAINDIVIDUAL

Folio:
ESTARECETANOSESURTIRDESPUS
DELAS72HORASDESUEXPEDICIN

Fecha

NombreyfirmadelmdicoCdulaProfesionalMatricula

PACIENTE

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