Anda di halaman 1dari 28

Laporan Kasus

Ureterolithiasis
Sarinah Arsyad, Abd.Rahman, Muh.Asykar A.Palinrungi
Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Hassanuddin, Makassar
SUMMARY
A case of ureterolithiasis is reported. A 61-year-old man with chief complained of
pain in right waist. The symptom was initially noticed about 2 years ago and
getting worse in last month. The pain is intermitent, goes through to the back and
sometimes can be felt in the lower abdomen in the right area spreading the groin
until to genitalia. From physical examination the costovertebra in the righ area
found tenderness, palpable kidney ballotement and knock pain. Distal ureteral
stone in the righ area diagnosis is confirmed by USG abdomen and CT-Scan
Urography without contrast. The diagnosis based on history taking, physical
examination, and imaging examination. The operation for patient is total
nefrektomy in the right area.
RINGKASAN
Dilaporkan 1 kasus ureterolithiasis pada laki-laki 61 tahun dengan keluhan nyeri
pada pinggang kanan yang dialami sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri bersifat hilang
timbul, memberat 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan tembus ke belakang dan
kadang juga dirasakan pada perut bagian bawah kanan menjalar ke lipatan paha
sampai kemaluan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan regio costovertebra dextra
terdapat nyeri tekan ada, ballotement ginjal teraba, dan nyeri ketok ada. Diagnosis
batu ureter distal kanan diperkuat dengan pemeriksaan USG Abdomen dan CTScan Urografi tanpa kontras. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Tindakan operatif yang dilakukan
pada pasien ini adalah total nefrektomi kanan.

Pendahuluan
Batu saluran kemih terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran
kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan
uretra) yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih
dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di
dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari
pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein. (1,2)
Batu saluran kemih dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar
buah anggur. Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala
dan biasanya dapat keluar bersama dengan urin ketika berkemih. Batu yang
berada di saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika
batu berada di saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra) dapat
menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis
maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis
(nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang
menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini
disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu tersebut. Ureter akan
berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Adanya batu
ureter mengakibatkan obstruksi saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis
dengan segala akibatnya. (3,4,5)

I.

Laporan Kasus
Laki-laki umur 61 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
pada pinggang kanan yang dialami sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri
bersifat hilang timbul, memberat 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan tembus
ke belakang dan kadang juga dirasakan pada perut bagian bawah kanan
menjalar ke lipatan paha sampai kemaluan. Nyeri disertai dengan mual,
tidak ada muntah. Nyeri berkurang dengan minum obat pereda nyeri.
Riwayat kencing batu dialami sebanyak 3 kali, yaitu pada bulan Februari
tahun 2013 batu yang keluar seperti kepala jarum pentul sebanyak 1 buah,
pada bulan September batu yang keluar seperti kepala jarum pentul
sebanyak 1 buah dan pada bulan November batu yang keluar seperti
kepala jarum pentul sebanyak 3 buah. Keluarnya batu disertai rasa nyeri
dan setelah itu tampak urin yang agak kemerahan dari awal hingga akhir
kencing.
Riwayat kencing berpasir ada. Riwayat menunggu lama saat
kencing tidak ada. Riwayat kencing pancaran melemah tidak ada. Riwayat
kencing terputus-putus tidak ada. Riwayat kencing menetes tidak ada.
Riwayat kencing tidak puas tidak ada. Riwayat kencing di malam hari ada
sekitar 3 kali semalam. Riwayat kencing bercampur nanah tidak ada.
Riwayat pekerjaan dengan dominan duduk (pekerjaan sebagai
pegawai sekitar 30 tahun). Riwayat pola minum kurang (< 1,5 liter/hari).
Riwayat menderita asam urat ada dan konsumsi obat asam urat tidak
teratur. Riwayat hipertensi dan DM tidak ada. Riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama tidak ada.
II.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis dan status vitalis dalam batas normal.
Status lokalis : Abdomen tampak perut cembung, ikut gerak napas, warna
kulit sama dengan sekitarnya, darm contour tidak ada, darm steifung tidak
ada.

Status Urologik : Pada regio costovertebralis dextra didapatkan kelainan


berupa nyeri tekan ada, ballotement ginjal teraba, dan nyeri ketok ada.
Pada regio costovertebralis sinistra tidak didapatkan kelainan. Pada regio
suprapubik dan regio genitalia eksterna tidak terdapat kelainan. Pada rectal
touche didapatkan hasil spincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla
rectum kosong, tidak ada feses, teraba penonjolan prostat 1 cm ke arah
rektum, konsistensi kenyal, permukaan rata, simetris kiri dan kanan, tidak
ada nyeri tekan. Pada handschoen tidak terdapat feses, lendir dan darah.

III.

Diagnosis Kerja :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, maka
pasien ini memenuhi kriteria untuk diagnosis:
- Diagnosis Utama

: Batu ureter distal dextra

-Diagnosis Sekunder : Hidronefrosis dextra


IV.

Pemeriksaan Penunjang
Dalam

penegakan

diagnosis

diperlukan

pemeriksaan

penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan diagnostik,


seperti:

Pemeriksaan Urin Rutin (14-2-2014)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

Kuning

NILAI
RUJUKAN
Kuning

Warna

6,0

4,8-7,8

1,015

1,003-1,030

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

PH
Berat jenis

Mikroskopis/sedimen
25

Lpb

Eritrosit

70

Lpb

Epitel

Leukosit

Lpk

Pemeriksaan Laboratorium (27-2-2014)

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

WBC

12.0

4.00 10.0

[103/uL]

RBC

4.52

4.00 6.00

[106/uL]

HGB

14.0

12.0 16.0

[g/dL]

HCT

41.0

37.0 48.0

[%]

PLT

319

150 400

[103/uL]

Ureum

44

10-50

Mg/dl

1,43

<1,3

Mg/dl

SGOT

15

<38

u/L

SGPT

21

<41

u/L

GDS

73

140

mg/dl

Pemeriksaan. Radiologi

Kreatinin

1. USG abdomen (14/2/2014)


-

Hepar, GB, pankreas dan lien dalam batas normal

Ginjal kanan: ukuran membesar, korteks menipis, PCS sangat


dilatasi, echo batu (+)

Ginjal kiri: PCS dilatasi, echo batu (+)

VU: dinding menebal

Prostat: ukuran 2,5x3,9x3 cc

Kesan:

-Hidronefrosis dextra ec. dupleks ureterolith dextra


-Pelvocalyectasis sinistra ec. suspek uretrolith sinistra
-Cystitis.

2. CT Scan urography tanpa kontras (17/2/2014)

Ginjal kanan: ukuran dalam batas normal, tampak dilatasi PCS dan
korteks yang menipis, tampak beberapa densitas batu pada pole atas
dan bawah dengan ukuran terbesar 1,19 cm. Tidak tampak densitas
mass/ cyst.

Ginjal kiri: ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak
tampak dilatasi PCS. Tampak densitas batu kecil pada pole atas.
Tampak pula hipodens (18,730 hu) bentuk bulat. Dinding tipis pada
pole atas.

Ureter kanan melebar dengan densitas batu kecil pada 1/3 distal.
Ureter kiri yang terscan dalam batas normal.
6

VU: dinding tidak menebal, mukosa licin, tidak tampak densitas


batu/ mass didalamnya.

Hepar: ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak


tampak dilatasi vascular maupun bile duct intra/ ektra hepatik, tidak
tampak sol.

Gall bladder: dinding tidak menebal, permukaan licin, tidak tampak


densitas batu/ mass didalamnya.

Lien: ukuran dan densitas parenkim dalm batas normal, tidak tampak
sol.

Pankreas: ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak


tampak sol.

Tampak anterolisthesis CV L5 terhadap S1 (spondylolisthesis CV L5


terhadap S1) dengan penyempitan discuss intervertebralis pada level
tersebut, disertai sklerotik pada end plate aspek inferior CV L5 Dan
aspek superior CV S1 dengan vacuum disc pada level tersebut
(degenerative disc disease)
Kesan:

-Nefrolith bilateral
-Ureterolith disertai hidronephroureter dextra
-Simple renal cyst sinistra.

3. Foto thotax AP (14/3/2014)

Corakan bronkovaskular dalam batas normal


Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
Cor: CTI dalam batas normal, aorta normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang- tulang intak
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
V.

Diagnosis
Berdasarkan pemeriksaan diagnostik yang dilakukan sehingga dapat
ditegakkan diagnosis pada pasien ini, yaitu:
Diagnosis utama

: - Batu ureter 1/3 distal dextra

Diagnosis sekunder

: - Hidroureter dextra + Hidronefrosis dextra


- Batu calix atas ginjal dextra
- Batu calix bawah ginjal dextra
- Batu calix atas ginjal sinistra
- Simpel renal cyst sinistra

VI.

Rencana Operatif
8

- Total Nefrektomi Dextra


VII.

Tindakan Operatif
Tindakan operatif

: Total nefrektomi dextra

Tanggal

: 5-Maret-2014

Diagnosis prabedah

Diagnosis utama

: - Batu ureter 1/3 distal dextra

Diagnosis sekunder

: - Hidroureter dextra + Hidronefrosis dextra


- Batu calix atas ginjal dextra
- Batu calix bawah ginjal dextra
- Batu calix atas ginjal sinistra
- Simpel renal cyst sinistra

Diagnosis pasca bedah:


Diagnosis utama

: - Batu ureter 1/3 distal dextra

Diagnosis sekunder

: - Hidroureter dextra + Hidronefrosis dextra


- Batu calix atas ginjal dextra
- Batu calix bawah ginjal dextra
- Batu calix atas ginjal sinistra
- Simpel renal cyst sinistra

Indikasi operasi:
-

Menghilangkan obstruksi yang dapat memperberat gangguan


fungsi ginjal sehingga akan mengancam jiwa penderita.

Mengurangi tingkat komplikasi.

Memperbaiki kualitas hidup.

Komplikasi operasi: Infeksi dan perdarahan


Jumlah perdarahan: 100 cc
Laporan operasi:
-

Pasien posisi lumbotomi (lateral dekubitus sinistra) dalam


pengaruh epidural dan general anastesi

Prosedur desinfeksi dan tindakan asepsis dan antisepsis pada


lapangan operasi

Lapangan operasi ditutup dengan doek steril.

Insisi 15 cm pada costae XII memanjang ke arah umbilicus, insisi


MOE, MOI dan muskulus tranversus. Sisihkan peritoneum ke
anterior, identifikasi ginjal ke arah posterior, identifikasi fascia
gerota tidak berhasil karena mengalami perlengketan dengan
kapsul ginjal dan peritoneum.

Tampak ginjal kanan membesar, kesan hidronefrosis berat dan


berisi multiple batu, warna pucat aspirasi dengan spoit 10cc keluar
pus kurang lebih 5 cc. Kultur dan sensitivitas, lakukan insisi 0,5 cm
pada ginjal, keluar cairan pus sebanyak 30 cc, suction pus dalam
rongga ginjal.

Identifikasi ureter, klem sedistal mungkin, potong. Identifikasi vasa


renalis. Klem arteri dan vena renalis kemudian potong dan ligasi.
Keluarkan ginjal utuh.

Kontrol perdarahan dan cuci rongga retroperitoneal dengan NaCl


0,9% sampai kesan bersih.

Tutup luka operasi lapis demi lapis, dengan meninggalkan 1 buah


drain di retroperitoneal.

Operasi selesai.

VIII. TERAPI
Terapi Post operasi
-

Bed rest

IVFD RL 28 tpm

Antibiotik

Anti H2 reseptor : Inj. Ranitidin 1 gr/8 jam/IV

Analgetik

Takar drain / 24jam

Balance cairan /24 jam

: Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV


:Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam/IV

10

ISKUSI
Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan batu ureter distal dextra. Kita
dapat mencurigai adanya batu ureter distal dextra berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
Pada pasien terdapat nyeri pinggang kanan yang hilang timbul. Nyeri
dirasakan tembus ke belakang dan kadang juga dirasakan pada perut bagian
bawah kanan menjalar ke lipatan paha sampai kemaluan. Jika sudah terasa nyeri
maka akan mengganggu aktivitas. Selain itu, nyeri disertai mual dan tidak ada
muntah. Berdasarkan literatur, nyeri kolik yang dirasakan karena aktivitas
peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk
mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan
tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal
saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri menjalar ke lipatan paha sampai
skrotum dapat menjadi ciri khas adanya batu saluran kemih pada ureter distal.
Nyeri yang dirasakan dapat bervariasi pada tiap pasien tergantung ukuran dan
lokasi batu, derajat obstruksi serta anatomi tiap individu. Nyeri tersebut akan
menyebabkan terganggunya aktivitas pada penderita. Adapun mual disebabkan
adanya obstruksi saluran kemih bagian atas sehingga terjadi pyloro spasme dan
reno-intestinal refleks.
Riwayat kencing batu pada pasien disertai hematuri dapat menjadi salah
satu gejala adanya batu saluran kemih. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat
keluar spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat
ureter menyilang vasa iliaka dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. Hematuri
yang terjadi berasal dari traktus urinarius akibat trauma pada mukosa saluran
kemih yang disebabkan oleh batu. Nokturia yang dialami pada pasien dapat
disebabkan adanya penyakit parenkim ginjal dimana fungsi konsentrasi menurun.
Adapun faktor risiko batu ureter pada pasien kasus ini berdasarkan
anamnesis yaitu kurangnya intak cairan, memiliki riwayat asam urat serta
pekerjaan pasien yang dominan duduk secara tidak langsung dapat meningkatkan
risiko terjadinya pembentukan batu saluran kemih.

11

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hasil pemeriksaan fisik yang bermakna


yaitu nyeri tekan, ballotement kanan teraba dan nyeri ketok pada sudut
costoveterbra dextra. Pada literatur dikatakan pemeriksaan fisik khas pada batu
yaitu ditemukan adanya nyeri ketok pada sudut costoveterbra dengan komplikasi
hidronefrosis yaitu teraba ballotement.
Dalam pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh pasien yaitu
pemeriksaan urinalisa, darah rutin, ureum, kreatinin, asam urat, dan elektrolit.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kreatinin meningkat 1,43 mg/dl,
leukosit 12.000/uL yang menunjukkan adanya tanda infeksi sehingga pada pasien
ini dapat diberikan antibiotik.
Untuk mendiagnosis pasti adanya batu ureter distal dextra ini dapat
menggunakan USG, IVP dan CT-Scan urografi tanpa kontras. Hasil USG
didapatkan hidronefrosis dextra ec. dupleks ureterolith dextra, pelvocalyectasis
sinistra ec. suspek uretrolith sinistra dan cystitis. Modalitas utama batu saluran
kemih adalah Intravenous Pyelography (IVP). Namun karena pasien memiliki
kreatinin serum yang tinggi menjadi kontraindikasi dilakukan IVP. Kontras dari
IVP ini dapat menyebabkan Acute Kidney Injury (AKI). Adapun hasil CT scan
urografi tanpa kontras didapatkan nefrolith bilateral, ureterolith disertai
hidronephroureter dextra dan simple renal cyst sinistra. Hasil dari USG dan CT
scan urografi tanpa kontras menjadi dasar diagnosis pada pasien ini.
Penatalaksanaan yang direncanakan pada pasien ini adalah tindakan total
nefrektomi dextra dengan pertimbangan dari hasil CT scan urografi tanpa kontras
ditemukan pada ginjal kanan tampak beberapa densitas batu pada pole atas dan
bawah dengan ukuran terbesar 1,19 cm dan dilatasi PCS dengan korteks yang
menipis. tampak ureter kanan melebar dengan densitas batu kecil pada 1/3 distal.

12

Ureterolithiasis
I.

Definisi
Ureterolithiasis merupakan penyakit yang disebabkan adanya batu
di sepanjang ureter.(1) Batu ureter pertama kali dikenalkan oleh Ambroise
Pare pada tahun 1564.(2) Sebagian besar komposisi batu adalah kalsium.
Namun, terdapat pula batu yang tidak mengandung kalsium seperti batu
asam urat, struvit, dan sistin.(3)

II.

Epidemiologi
Stamatelou and colleagues (2003) menyatakan adanya peningkatan
5.2% batu saluran kemih dari tahun 1988 sampai 1994 di United State.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya batu berupa jenis
kelamin, usia, pekerjaan, ras, dan wilayah geografi. (3) Hal ini sejalan
dengan pendapat Peter (2007) bahwa terjadinya batu saluran kemih lebih
dipengaruhi oleh faktor iklim dan ras.(4) Michelle and Bernd (2010)
berpendapat terjadinya batu ureter tergantung pada wilayah geografi, ras,
status sosial ekonomi, dan kebiasaan diet. Scales et al (2005) berpendapat
bahwa dari tahun 1997-2002 insiden batu pada pria menurun 8.1%
sedangkan pada wanita meningkat 17%. Dengan kata lain, perbadingan
prevalensi laki-laki dan perempuan turun dari 1,7 pada tahun 1997 menjadi
1,3 pada tahun 2002.(3)
Marshall et al (1975) ; Johnson et al (1979) menyatakan insiden
batu memuncak pada dekade keempat hingga keenam. Pada wanita sering
pada dekade keenam saat onset menopause disebabkan pada saat
premenopause terdapat efek progesterone yang meningkatkan penyerapan
kalsium pada ginjal dan mengurangi resorpsi tulang. 3 Adanya paparan
suhu panas dan kondisi dehidrasi juga akan menjadi faktor resiko
terbentuknya batu. Likewise, Atan and colleagues (2005) menyatakan
bahwa insiden batu terjadi pada pekerja baja yang sering terpapar suhu
panas (8%) lebih tinggi dibandingkan dengan suhu yang normal (0.9%).

13

Hal tersebut dikarenakan suhu yang panas akan menurunkan kadar pH dan
jumlah urin, meningkatkan kadar asam urat dan specific gravity urin
sehingga menyebabkan kadar asam urat dalam urin meningkat. (3)
Prevalensi terjadinya batu saluran kemih berdasarkan wilayah geografi
ditemukan pada tempat yang panas atau iklim kering seperti pegunungan,
padang pasir, atau daerah tropis. Soucie et al, (1996) berpendapat bahwa
suhu lingkungan dan sinar matahari berhubungan dengan insiden batu
saluran kemih. Perbedaan insiden di berbagai tempat menggambarkan
perbedaan kandungan mineral dan komponen elektrolit di daerah tersebut.
(3)

Faktor diet memiliki peran yang lebih besar jika dibandingkan letak

geografi. Churchill et al (1978) dan Sierakowski et al (1979) berependapat


bahwa insiden batu meningkat pada daerah yang sulit mendapatkan air.
Namun, Schwartz and coworkers (2002) berpendapat bahwa tidak ada
perbedaan antara daerah yang mudah mendapatkan air dan yang sulit.(3)
Berdasarkan pengamatan epidemiologi Hoppe and Lopez (2010),
patogenesis batu lebih ditekankan pada faktor gizi sebagai upaya
pencegahan serta pengobatan berupa diet spesifik dan asupan cairan yang
cukup.(5)
III.

Anatomi
Kaliks, pelvis renalis dan ureter merupakan struktur yang serupa.
Pelvis dan ureter terdiri dari 3 lapis : Fibrosa superficialis, muskularis
media, dan mukosa interna. Otot-otot dari pelvis renalis dan kaliks identik
dengan ureter meskipun kurang berkembang bila dibandingkan ureter.
Terdapat lapisan-lapisan otot longitudinal superficial dan profunda yang
tegas dengan lapisan otot sirkuler ditengahnya. Dijelaskan bahwa pada
hubungan antara kaliks mayor dan minor, lapisan otot sirkuler meningkat
dan memberikan aliran sphincter parsial. (6)
Ureter memanjang dari pelvis renalis hingga kandung kemih dan
bervariasi panjangnya dari 24 34 cm. panjang ureter kanan 1 cm lebih

14

pendek dari ureter kiri. Ureter menyerupai kurva bentuk S yang secara
relatif lurus pada bagian tengahnya. Ureter meninggalkan pelvis renalis
dan menuju ke medial dari M. psoas, lateral dari Proc. transversus spinosus
dan tepat pertengahan jalan kandung kemih, ia melintas di belakang
funiculus spermaticus (atau ovarium). Bagian distal dari area ini ureter
tidak melekat erat pada peritoneum, yang mana merupakan hal penting
dalam pembedahan.(6) Tiga titik penyempitan fisiologis pada ureter adalah
uretero-pelvic junction, persilangan pada arteri iliaca dan uretero vesical
junction, (gambar 1). Arteri iliaca membagi ureter ke dalam 2 serabut
fungsional : serabut proksimal ( 10 mm ) dan yang di distal serabutnya
lebih pendek dan kecil ( 4 6 mm ). (5)

Gambar 1 : Tiga tempat penyempitan pada ureter


Dikutip dari Campbells
IV.

Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,
dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap
(idiopatik).

Secara

epidemiologis

terdapat

beberapa

faktor

yang

mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktorfaktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh

15

seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari


lingkungan sekitarnya.(11,12,13)
Faktor predisposisi:
a. Faktor instrinsik yang dilihat dari :

Usia
Penyakit batu saluran kemih umumnya terjadi pada usia 30-50 tahun.
(11,12,13)

Jenis kelamin
Penyakit batu saluran kemih ini 3 akli lebih besar menyerang kaum pria
dibanding dengan wanita. (11,12,13)

Herediter
Herediter atau faktor keturunan yang juga memainkan dari semua jenis
penyakit yang menjadi alasan suatu penyakit dapat diturunkan oleh
orang tua ke anak. (11,12,13)

b. Faktor Ekstrinsik

Asupan air
Konsumsi air putih mineral yang kurang dari anjuran yang sebenarnya
yakni 8-10 gelas perhari atau setara dengan 1-2 liter perhari atau lebih
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi tubuh. Kurangnya asupan air
dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat
meningkatkan pembentukan batu saluran kemih. (11,12,13)

Iklim dan temperatur


Perubahan iklim dan temperatur suhu yang sering berubah. Seseorang
yang tinggal di daerah yang beriklim panas dengan pancaran sinar
matahari yang begitu panas sehingga membuat seseorang cepat
mengalami dehidrasi atau kehausan tingkat tinggi dan peningkatan
kebutuhan akan vitamin D3 (vitamin yang memicu peningkatan eksresi
kalsium dan oksalat) sehingga pembentukan batu saluran kemih
semakin cepat. (11,12,13)
16

ekerjaan
Mereka yang memiliki aktivitas dari sebuah pekerjaan yang dihabiskan
dengan duduk namun kurang konsumsi air putih, membuat kerja ginjal
semakin sempit dan susah dalam membuang racun menjadi air kemih
dan pembuangan air kemih menjadi semakin sulit karena tidak ada
pergerakan tubuh. (11,12,13)

Letak geografi
Mereka yang tinggal di daerah lebih tinggi yang lebih dikenal dengan
daerah sabuk batu cenderung lebih banyak memunculkan kemungkinan
terbentuknya batu saluran kemih. (11,12,13)

Diet
Diet yang banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih. (11,12,13)

V.

Patogenesis
Obstruksi pada ureter dengan akibat terjadinya hidroureter dan
hidronefrosis yang akhirnya dapat merusak fungsi ginjal. Mekanismenya
diduga dari peningkatan tekanan ureter dan penurunan aliran darah ginjal
yang menyebabkan atrofi seluler dan nekrosis.(7,8)
Obstruksi ureter menyebabkan pelvis renalis dilatasi secara
progresif dalam beberapa minggu pertama, berat ginjal meningkat seiring
dengan udema yang terjadi serta jaringan parenkim ginjal mengalami
atrofi. Terjadi perubahan morfologi dan fungsi pada ureter proksimal dan
pelvis renalis menyebabkan aliran balik urin ke proksimal yaitu ke
pielokanalikuli, pielolimfatik, pielovenous dan forniks ginjal. (7,8,9)
Pada obstruksi ureter akut menyebabkan peninggian tekanan di
proksimal sehingga terjadi ekstravasasi urin melalui forniks ginjal ke
17

ruang perirenal membentuk urinoma. Pada urinoma retroperitoneal


mengalami proses ekstravasasi, urin masuk kedalam rongga peritoneum
membentuk ascites. (7)
Pada hidronefrosis cairan keluar dari pelvis renalis dengan cara :
ekstravasasi ke ruang peritoneal, aliran balik pielovenous dan aliran balik
pielolimfatik. (7)
VI.

Klasifikasi Batu Saluran Kemih Menurut Komposisi Kimiawi


Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih
dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk
mengetahui adanya kalsium, oksalat, asam urat, struvit (magnesiumamonium fosfat), dan sistin.
a. Batu kalsium
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan batu saluran
kemih yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus batu saluran kemih. Batu
ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam
bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium
fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut
diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau
darah dan akibat dari dehidrasi. (10,11)
b. Batu oksalat
Substansi ini sering membentuk batu saluran kemih. Oksalat diekskresikan
sebagai hasil perubahan metabolisme gyoxylic acid

adalah suatu

metabolik defek congenital yang menyebabkan hyperoxaluria dan


mengakibatkan nephrocalsinosis pada anak muda. Oksaluria biasa terjadi
pada peradangan usus atau ileustomi sehingga terjadi dehidrasi.
c. Batu asam urat
Lebih kurang 5-10% penderita batu saluran kemih dengan komposisi asam
urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya
oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi protein

18

mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit batu saluran kemih


karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga
pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari
ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk
rusa). (10,11)
c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi
ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah
urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,
Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada
penderita batu saluran kemih. (10,11)
Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki.
Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan
pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat
penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.
(10,11)

d. Batu Sistin
Batu Sistin merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi
kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine
berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor
keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh,
pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat
batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas.
Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan
pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein
hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih. (10,11)

19

VII.

Diagnosis

a) Gambaran Klinik
Keluhan utama adalah berupa nyeri yang menjalar dan hilang
timbul, juga dapat berupa nyeri yang menetap di daerah costovertebra.
Nyeri ini dapat menjalar dari daerah pinggang sampai ke testis atau labium
majus ipsilateral. Sesuai penjalaran dari nyeri ini dapat memperkirakan
letak batu, jika batu berada di ureter bagian atas penjalaran dari nyeri
biasanya ke testis dan jika di ureter bagian tengah nyeri biasanya terdapat
di bagian bawah, bila batu berada di ureter bagian bawah, penjalaran nyeri
biasanya ke skrotum atau ke vulva. Jika nyeri menjalar ke penis biasanya
menunjukkan batu sedang melalui uretero-vesical junction ke vesica
urinaria. (9,10,11)
Perut kembung, mual, dan muntah karena sistem persarafan sama,
ginjal lambung dan kolon yang letaknya berdekatan serta ditutupi oleh
peritoneum sehingga peradangan pada ginjal dan usus dapat menimbulkan
tanda-tanda peritonitis. (9,10,11)
b) Pemeriksaan Fisis
Bila sudah terjadi hidronefrosis, ginjal yang membesar dapat teraba
sebagai massa di pinggir dengan konsistensi lunak sampai kenyal. (9,10,11)
Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan tanda-tanda spesifik,
kecuali bila telah terjadi hidronefrosis, maka ginjal yang membesar akan
dapat teraba sebagai massa di pinggang dengan konsistensi lunak sampai
kenyal. ((9,10,11)
c) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Anemia dapat ditemukan secara sekunder pada infeksi sekunder atau pada
hidronefrosis bilateral lanjut (stadium uremia), leukositosis biasanya
ditemukan pada infeksi stadium akut. Pada stadium kronik bila ada

20

peningkatan jumlah leukosit, maka peningkatan itu hanya sedikit. protein


dalam jumlah besar biasanya tidak ditemukan pada uropathy obstruksi(9,10)
-

Hematuri mikroskopik biasanya ditemukan sering kali terjadi oleh trauma


epitel traktus urinarius oleh kausa obstruksi batu (11,12)

Pada obstruksi akut total bilateral terjadi gangguan morfologi dan


gangguan fungsi normal yang bermanifestasi pada peningkatan level
kreatinin dan nitrogen urea serum, makin lama obstruksi berlangsung,
makin meninggi kreatinin serum. (9,11,12)

Elektrolit serum terganggu hiponatremi oleh karena gangguan reabsorbsi


natrium di tubulus proksimal dan pada biopsy ginjal ditemukan protein
tamm Horsfal dalam rongga bowman glomerulus yang bersifat
patognomonis pada obstruksi traktus urinarius. (9,11,12)

Pada kaadan hidronefrosis bilateral yang nyata aliran urin yang melalui
tubulus ginjal dapat dilihat, dengan demikian urea direabsorsi signifikan
tapi kreatinin tidak. Zat kimia dapat menunjukan rasio ureum kreatinin
yaitu sekitar 10:1. (9,11,12)

Radiologi

a.

Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan dengan USG ini hanya untuk menentukan hidronefrosis atau
hidroureter, tetapi tidak untuk menentukan letak obstruksi, dapat
mendeteksi causa obstruksi seperti tumor peritoneal dan abses dan dapat
juga digunakan sebagai monitor pada tindakan nefrostomi percutaneus
(13,15)

b. Intravenous Pyelography (IVP).


Pemeriksaan IVP dapat dilakukan pada pasien yang memiliki fungsi ginjal
masih baik. Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi
ginjal. Selain itu, IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun
batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut.

21

Bila kedua fungsi ginjal menurun maka tidak dianjurkan dilakukan IVP.
Kontras dari IVP ini dapat menyebabkan Acute Kidney Injury (AKI). (15,17)
c. CT Scan
Untuk teknik yang lebih baik dan lebih teliti dengan memakai kontras
untuk menentukan tempat obstruksi dan mendeteksi massa retroperitoneal
atau intra abdominal, sebagai penyebab obstruksi ureter dapat digunakan
pada proses tindakan drainase percutaneus dan biopsi untuk prognosis (13,15)
d. MRI
Dengan pemeriksaan ini suatu organ dapat divisualisasikan dalam tiga
dimensi tanpa kontras dapat menggambarkan pembuluh darah ginjal
secara luas dan ada atau tidaknya kerusakan parenkim ginjal,
sensitifitasnya lebih tinggi dan lebih jelas lagi bila memakai kontras. (13,15)
VIII. Penatalaksanaan
Penanganan batu ureter tergantung pada berbagai faktor. Faktorfaktor yang menjadi pertimbangan urolog untuk merekomendasikan
pilihan terapi batu ureter dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori : (2)

Faktor batu (Lokasi, ukuran, kandungan, durasi dan derajat obstruksi)

Faktor klinis (toleransi pasien terhadap gejala, harapan pasien, infeksi,


ginjal tunggal, anatomi ureter yang abnormal)

Faktor teknis (Peralatan yang tersedia untuk pengobatan dan biaya)


Secara garis besar terdapat beberapa alternatif penanganan batu ureter
yaitu konservatif, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL),
Ureteroscopy, Laparoscopy, dan Open Surgery.

a. Konservatif
Sebesar 98 % batu dengan ukuran < 5mm dapat keluar secara
spontan terutama pada ureter distal. Batu dengan diameter 5-10 mm
pada proksimal 1053% dapat keluar secara spontan dan 2553% untuk
batu distal. Pasien diobservasi dan juga diberikan obat analgetik kuat
22

untuk mengurangi rasa nyeri seperti natrium diklofenak 50 mg setiap 8


jam. Waktu untuk pasase spontan bergantung pada ukuran batu dan
lokasi. Jika terdapat kontraindikasi untuk tindakan konservatif seperti
diameter batu < 7 mm, pengurangan nyeri yang tidak adekuat, adanya
infeksi, resiko sepsis, obstruksi bilateral, atau obstruksi unilateral pada
pasien dengan satu ginjal, diperlukan tindakan intervensi aktif. (13,14,15)
b. ESWL
ESWL merupakan suatu metode yang diperkenalkan pada
tahun 1980-an. Secara garis besar terdapat tiga tipe generator utama,
yaitu electrohydraulic (spark gap), electromagnetik, and piezoelectrik.
(2)

Metode ini memiliki keunggulan yaitu; tindakan non-invasif,


sedikit komplikasi, merupakan penanganan rawat jalan, dan tidak
membutuhkan anastesi. Tingkat keberhasilan metode ini sebesar 68,690,2% bergantung ukuran batu. Keberhasilan ESWL juga ditentukan
oleh faktor lain, yaitu, komposisi, dan jarak batu dengan kulit.
Efektivitas ESWL kurang pada batu ukuran besar, komposisi batu
cysteine atau 100% kalsium oksalat monohydrat, batu yang
menyebabkan obstruksi, dan kegemukan. (16,17,18)
Terdapat beberapa indikasi metode ini, diantaranya batu pelvik
renal dengan ukuran < 2 cm, batu calix < 1,5 cm, batu ureter proximal
< 1 cm, batu ureter distal, dan sebagai terapi kombinasi dengan PCNL
untuk batu staghorn. Sedangkan, kontraindikasi tindakan ini dibagi
atas kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi absolut antara
lain, kehamilan dan koagulopati yang tidak terkoreksi. Sepsis,
penggunaan antikoagulan, obesitas yang parah, dan obstruksi saluran
kemih merupakan kontraindikasi relatif. (15)
ESWL yang merupakan metode non invasif memiliki
kekurangan yaitu sering membutuhkan penanganan berulang dan tidak
selalu tersedia. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ghafoor
and Halim (2006) didapatkan bahwa 42,8 % batu ureter distal dengan
23

ukuran 10 mm membutuhkan penanganan ESWL berulang dan


sebesar 85,7 % pada pasien dengan ukuran batu 11-20 mm. (15)
c. Ureteroscopy (URS)
Ureteroscopy (URS) merupakan tindakan yang pertama kali
digunakan untuk diagnostik. Namun, Goodman mulai menggunakan
URS Rigid untuk terapi pada tahun 1977. Tindakan litotripsi dengan
URS dilakukan dengan posisi pasien litotomi dan dilakukan anastesi
umum ataupun regional. Terdapat beberapa jenis URS diantaranya
URS rigid, semi rigid, dan fleksibel. URS rigid memiliki ujung runcing
yang memudahkan insersinya. URS jenis ini memilki visualisasi yang
baik karena memiliki fiber optik yang memberikan cahaya dan gambar.
Sedangkan URS fleksibel merupakan instrumen yang lembut namun
lebih mahal. Sangat baik digunakan pada kasus yang sulit. (15)
Seiring perkembangan zaman, URS juga ikut berkembang.
Ureteroscopy digital pertama kali dipublikasikan pada tahun 2007.
Andonian et.al (2008) berpendapat bahwa ureteroscopy digital,
memiliki

visualisasi

lebih

baik

dibandingakan

fiber

optik.

Ureteroscopy digital juga lebih cepat memecah batu sesuai pendapat


Binby et.al (2010). Robotic flexible ureteroscopy yang lebih
ergonomis, didemonstrasikan pada tahun 2011. Desai et.al (2011)
berpendapat

bahwa

tindakan

ini

tidak

memiliki

komplikasi

intraoperatif dan setelah observasi 3 bulan tidak terdapat striktur


uretra. Namun, kekurangan alat ini adalah ukurannya yang besar (14F).
(15)

Keuntungan URS antara lain tingkat keberhasilan lebih tinggi,


murah, sedikit komplikasi, jarang membutuhkan penanganan berulang
dan dapat dilakukan secara luas oleh urologist. Tingkat keberhasilan
URS untuk batu ureter distal cukup tinggi. Batu ureter distal > 90%
dapat dikeluarkan dengan menggunakan URS. Namun, kerugian
tindakan ini adalah membutuhkan anastesi, lebih invasif, dan mungkin
membutuhkan stent. (16,17)
24

d. Laparoscopic ureterolithotomy
Prosedur pengeluaran batu secara laparoskopi pertama kali
ditemukan pada tahun 1994. Tindakan ini dapat dilakukan dengan
extraperitoneal atau transperitoneal.

(15)

Prosedur ini dilakukan jika

pendekatan dengan menggunakan SWL atau endoskopi menghasilkan


luaran yang kurang baik. Singh, V et.al (2013) berpendapat bahwa
teknik transperitoneal membutuhkan obat anti nyeri yang lebih besar
dan

lebih

lama

rawat

inap

setelah

operasi

dibandingkan

retroperitoneal. Namun, mereka juga berpendapat bahwa tidak ada


perbedaan dalam tingkat keberhasilan dari kedua teknik ini. Namun,
setelah operasi terkadang dibutuhkan pemasangan stent dan drain di
tempat dilakukannya ureterotomy. (15)
e. Pembedahan batu secara terbuka/ Open Surgery
Pembedahan batu secara terbuka merupakan terapi utama
sebelum ditemukannya ESWL dan URS. Saat ini tindakan ini sudah
jarang digunakan lagi. Ureter dicapai dengan insisi jaringan secara
extraperitoneal.

Batu

dikeluarkan

dengan

ureterotomy

setelah

mengontrol batu tersebut agar tidak berpindah. Ureter lalu ditutup


dengan benang yang dapat diserap. Drain dan stend perlu dipasang
pada tempat ureterotomy. Tindakan ini diindikasikan jika terapi lain
gagal untuk mengeluarkan batu dan jika akses ke ginjal secara
radiologis dan percutaneous sulit dilakukan. Kekurangan tindakan ini
adalah adalah morbiditas yang signifikan dan masa pemulihan yang
lama. (15,17)
f.

Total nefrektomi
Total

nefrektomi

adalah

prosedur

pembedahan

untuk

mengangkat ginjal dengan atau tanpa kelenjar getah bening regional.


Indikasi medis dilakukannya total nefrektomi biasanya adalah
karsinoma ginjal (hipernefroma), ruptur ginjal atau penyakit ginjal

25

polikistik yang telah benar-benar merusak jaringan ginjal. Komplikasi


pasca bedah adalah perdarahan dan infeksi luka operasi. (15,18)
IX.

Prognosis
Tergantung pada besar batu, letak batu, dan adanya infeksi. Jika obstruksi
dapat ditangani dan komplikasi infeksi dapat dieradikasi dan diet sesuai
analisis batu maka prognosis biasanya baik. (11,12,13)

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland and Newman, W.A. Dorland's Illustraed Medical Dictionary.
Philadelphia : W.B. Saunders Co, 2000.p. 2339
2.

Lingeman, J.E, Matlaga, B.R and and Evan, A.P. Chapter 44 : Surgical
Management Of Upper Urinary Tract Calculi. In Campbell-Walsh
Urology, 9th ed. L Kavoussi, et al., et al. Cina : Saunders, An Imprint Of
Elsevier, 2007.

3. Pearle, M and Lotan,Y. Chapter 42: Urinary Lithiasis: Etiology,


Epidemiology, and Pathogenesis. In Champbell-Walsh Urology 9th ed.
[ed.] A.,Novick,A.,and Peters,C Kavoussi. China : Saunders, 2007.
4. Ghafoor, M and Halim, A. Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy in The
treatment of Ureteric Stones: Experience From Tawan Hospital, United
Arab Emirates. s.l. : Annals of Saudi Medicine, 2002.
5. Hoppe, B.,and Lopez,M. History,Epidemiology,and Regional Diversities
of Urolithiasis. s.l. : Pediatr Nephrol, 2010. pp. 49-59.
6. Lich R., Howerton L., Antomy and surigical Approach to the Urogenital
Tract The Male In Urogy Volume 1, Third ed, W.B.Saunder Company
Piladelvia 1970-1-38.
7. Gillenwater J.Y., The Pathopisiology of Urinary Tract Obstruction, In
Campbells Urology. Sixth ed, W.B. Saunders Company, London, 1992,
page : 499-532.
8. Klahr S, Buerlar J. Morrison A. Urinary tract Obstruction In : Brenner
BM, ed, The Kidnney, 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders Company,
1986; 1 : 1443-83.
9. Tanaghoe E.A., Nurinary Obstruction & Stasis In Smiths

General

Urology. 16th ed. Lange Medical Books/Mc Graw Hill, New York, 2004,
page : 175-186
10. Sjamsuhidajat, Wim De Jong . : Urolithiasis dalam Buku Ajar Ilmu Bedah,
2005, 872-879.

27

11. Hall,Phillip M. Nefrolithiasis: treatment, causes and preventation.


Department of Nephrology, Cleveland Clinic.2013.
12. Purnomo.B.B, Batu saluran kemih dalam dasar-dasar urologi, Sagung
Seto, Jakarta, 2000; 85-99.
13. Underwood, M, et al., et al. Key Topics In Urology. Oxford : BIOS
Scientific Publishers Ltd, 2005.
14. S, Papadoukakis., Stolzenburg.J and Truss.M. Treatment Strategies of
Ureteral Stones. 2006. pp. 184-190.
15. Gettman, Matthew and Segura, Joseph.Management of ureteric stones:
issues and controversies 2005, BJU International, pp. 85-93.
16. Gettman, M.T and Segura, J.W. Current Evaluation and Management of
Renal and Ureteral Stone. 2001.
17. Choi.JW, Song.PH and Kim.HT. Predictive Factors of the Outcome of
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Ureteral Stones. Korea :
Department of Urology, Yeungnam University College of Medicine, 2012.
18. 28.Tolley, D.A and Segura,J.W. Urinary Stones. Oxford : Health Press,

2002.

28