Anda di halaman 1dari 13

DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

TAHUN 2012
No.

Nama Karyawan

Petugas / Unit

Suciyani Pangestu

Perawat
Poliklinik

Feby Aryanti

Perawat Kamar
Bedah

Desi Riana Sari

Lokasi Insiden

Tipe Insiden

Tanggal
Insiden

Nama Insiden

Serologi Pasien

Tindakan Penanganan

Tindak Lanjut

Hasil Tindak Lanjut


HBsAg non reaktif 0,58

Tipe Insiden

Poli Umum

Tertusuk Jarum

02 Februari
2012

Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam


safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari
tangan kanan

Tidak ada data.

Periksa Dokter IGD,

Periksa HbSag + Anti HCV

Needle Stick Injury

Kamar Bedah

Tertusuk Jarum

14 Februari
2012

Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum


jahit yang tergeletak di lantai

Tidak ada data.

Periksa Dokter, luka dibersihkan dg


alkohol, H2O2, dan diberi betadin

Tidak perlu dilakukan


pemeriksaan

Petugas ISS

Ruang Oplos Onkologi

Tertusuk Jarum

26 April 2012

Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat


mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara
memegang bagian bawah kantong sampah

Tidak ada data

Periksa Dokter, luka dibersihkan

Periksa HbSag + Anti HCV

HBsAg non reaktif 0,61

Needle Stick Injury

Altha Triyadi

Perawat IGD

Kamar Jenazah

Tertusuk Jarum

23 Mei 2012

Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada


jenazah

Tidak ada data

Alkohol,
H202 luka dibersihkan
Periksa Dokter,

6 bulan kemudian
Periksa
HbSag + Anti HCV

Anti
HCV
non
reaktif0,66
0,23
HBsAg
non
reaktif

Needle Stick Injury

Elvira Maryani

Petugas ISS

Depan Lift Barang Lt. 4

Tertusuk Jarum

24 Mei 2012

Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor

Tidak ada data

Alkohol,
H202, diberi
Tetanus Toxoid
Periksa Dokter,
luka dibersihkan
sabun

6 bulan kemudian
Periksa
HbSag + Anti HCV

Anti
HCV
non reaktif 0,31
TIDAK
DIPERIKSA

Needle Stick Injury

Grace Andriani

Petugas
Laboratorium

Ruang PA

Terpotong Pisau

12 Juli 2012

Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat


belajar memotong dengan alat microtomie

Tidak ada data

alkohol danjahit
betadine
Dilakukan
luka di kamar bedah

6 bulan kemudian
Therapi
/ pengobatan

Rawat Jalan

Luka Potong

Needle Stick Injury

Riana Diniati

Petugas
Laboratorium

Kamar 522

Tertusuk Jarum

16 Juli 2012

Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum


ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas

HBsAg negatif

Periksa Dokter, luka dibersihkan

Periksa HbSag + Anti HCV

TIDAK DIPERIKSA

Needle Stick Injury

Stanislaus Tura

Petugas
Laundry

Laundry Gd. B

Tertusuk Jarum

20 Juli 2012

Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum


yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci)

Tidak ada data

Periksa Dokter, luka dibersihkan

Periksa HbSag + Anti HCV

HBsAg non reaktif 0,63

Needle Stick Injury

Eva Novianti Yasmin

Petugas
Laboratorium

Lab. Rawat Jalan

Tertusuk Jarum

29 Agustus
2012

Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum


ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas

Tidak ada data

Alkohol,
H202 luka dibersihkan
Periksa Dokter,

6 bulan kemudian
Periksa
HbSag + Anti HCV

Anti
HCV
non reaktif 0,26
Belum
diperiksa

Needle Stick Injury

10

Dr. I Abhirama

Dokter IGD

IGD

Tertusuk Jarum

29 Oktober
2012

Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka


vulnus laceratum

Hepatitis C + HCC Positif

Periksa Dokter, luka dibersihkan

Periksa HbSag + Anti HCV

Belum diperiksa

Needle Stick Injury

11

Eka Rini Ahmita

Perawat Intensif

Rawat Intensif

Tertusuk Jarum

11 Desember
2012

Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan


jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk
tangan kiri petugas

HBsAg negatif

Periksa Dokter, luka dibersihkan

Periksa HbSag + Anti HCV

Belum diperiksa

Needle Stick Injury

dgn air mengalir, diberi Tetanus Toxoid

6 bulan kemudian

TINDAK LANJUT
Jakarta, 08 Maret 2013

Budhy Vipyana, SKM


Pemantau

: 4 ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF


3 ORANG RESIGN
2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA )
1 ORANG CUTI HAMIL
1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA

Mengetahui,

Dr. Albertus Eka Budi S


Ketua Komite K3RS

Sub Tipe
Insiden

Kejadian yg
sama

Dampak

Probabilitas

Grading

Keterangan

Cause

Rekomendasi

PIC

Pembuangan
Benda Tajam

Juli 2010

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

1. Wing needle yang dipakai bukan


yang safety device (safety lock)

Mengganti wing needle yg


safety device ( safety lock )

Pembuangan
Benda Tajam

Feb-12

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas tidak pada tempatnya
(Disposafe box)

Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3


Benda Tajam
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

1. Ada Kebijakan PPI


no 001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam.
2. Kebijakan K3 No.
24/DIR/SK/XII/08 ttg
Sampah Infeksius
Berbentuk Tajam

Pembuangan
Benda Tajam

2 insiden di
th 2012

2
Minor
Hijau

4
Sering

8
Hijau
Moderat

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas tidak sesuai dengan SPO
2. Petugas pengelola sampah
mengangkat sampah dengan cara
yg tidak benar

1. Pembuatan SPO
1. Komite K3
Pembuangan Benda Tajam
2. Ka. Unit
Yang ada :
Rumah Tangga
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
2. Review SPO Pengankutan
sampah infeksius dari spoelhok
ruangan ke TPS, dengan
menambahkan klausul tidak
boleh memegang bagian
bawah kantong sampah.

Ada Kebijakan PPI no


001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam

2
Minor
Hijau

2
Jarang

4
Biru

Tindakan menjahit luka sendirian


dgn posisi luka di daerah sulit.

Edukasi SPO hechting luka


oleh Ka. UGD

2
Minor
Hijau

4
Sering

8
Hijau
Moderat

RESIGN

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas tidak sesuai dengan SPO
2. Petugas pengelola sampah
mengangkat sampah dengan cara
yg tidak benar

1. Pembuatan SPO
1. Komite K3
Pembuangan Benda Tajam
2. Ka. Unit
Yang ada :
Rumah Tangga
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
2. Review SPO Pengankutan
sampah infeksius dari spoelhok
ruangan ke TPS, dengan
menambahkan klausul tidak
boleh memegang bagian
bawah kantong sampah.

3
Sedang
Orange

1
3
Sangat Jarang Hijau
Moderat

SEMBUH

1. Petugas dalam masa orientasi,


2. Kurang konsentrasi.
3. Ketiadaan pengawas dalam
pelaksanaan pekerjaan

Petugas dalam masa orientasi


harus didampingi oleh
Pengawas (Supervisor) saat
bekerja.

Saat Tindakan

Pembuangan
Benda Tajam

3 insiden di
th 2012

Ka Subdiv
Keperawatan

Keterangan

Ka. Unit
Laboratorium.

Ada Kebijakan PPI no


001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam

Ada Kebijakan PPI no


001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam

Urgensi

Potensial
Kesiapan
Dampak Feasibel Sumberdaya Komunitas Integrasi Nilai Total

Recapping

Pembuangan
Benda Tajam

Juli 2011

2
Minor
Hijau

4 insiden di 2
th 2012
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

4
Sering

8
Hijau

RESIGN

Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3
SPO
Benda Tajam, dengan
menambahakan klausul tentang
dilarang recapping
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
1. Pembuangan jarum bekas oleh
petugas OK tdk tuntas.
2. Proses sortir yang kurang teliti

1. Pembuatan SPO
Pembuangan Benda Tajam
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
SPO Penyortiran linen kotor.

1. Komite K3
2. Ka. Unit
Rumah Tangga

Recapping

Juli 2012

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

SDG CUTI HAMIL

Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan 1. Komite K3
SPO
Benda Tajam, dengan
2. Ka. Unit Lab.
menambahakan klausul tentang
dilarang recapping
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

Saat Tindakan

Mei 2013

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

Belum dilakukan

Kurang hati-hati

4
Sering

8
Hijau

Belum dilakukan

Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3
SPO
Benda Tajam, dengan
menambahakan klausul tentang
dilarang recapping
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

Recapping

2 insiden di 2
th 2012
Minor
Hijau

Edukasi SPO hechting luka


oleh Ka. UGD

Pembahasan khusus
K3 dgn Unit Laundry
perihal penyortiran
benda tajam di unit
laundry. Penambahan
klausul penyortiran
benda tajam pada SPO
Pernyotiran di Laundry

Tidak ada Ketentuan


atau SPO di Lab.

Info dari
Pak Dwi,
bahwa
SPO
Penyortir
an Linen
sdh ada.

SPO
penangan
an linen
kotor.

DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA


TAHUN 2012
No.

Tanggal
Insiden

Nama Insiden

Tipe Insiden

Sub Tipe
Insiden

Kejadian yg
sama

Dampak

Probabilitas

Grading

Prioritas
Risiko

Cause

Rekomendasi

PIC

02 Februari
2012

Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam


safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari
tangan kanan

Needle Stick Injury

Pembuangan
Benda Tajam

Juli 2010

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

1. Wing needle yang dipakai bukan


yang safety device (safety lock)

Mengganti wing needle yg


safety device ( safety lock )

14 Februari
2012

Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum


jahit yang tergeletak di lantai

Needle Stick Injury

Pembuangan
Benda Tajam

Feb-12

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas tidak pada tempatnya
(Disposafe box)

Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3


Benda Tajam
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

1. Ada Kebijakan PPI


no 001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam.
2. Kebijakan K3 No.
24/DIR/SK/XII/08 ttg
Sampah Infeksius
Berbentuk Tajam

26 April 2012

Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat


Needle Stick Injury
mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara
memegang bagian bawah kantong sampah

Pembuangan
Benda Tajam

2 insiden di
th 2012

2
Minor
Hijau

4
Sering

8
Hijau
Moderat

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas tidak sesuai dengan SPO
2. Petugas pengelola sampah
mengangkat sampah dengan cara
yg tidak benar

1. Pembuatan SPO
1. Komite K3
Pembuangan Benda Tajam
2. Ka. Unit
Yang ada :
Rumah Tangga
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
2. Review SPO Pengankutan
sampah infeksius dari spoelhok
ruangan ke TPS, dengan
menambahkan klausul tidak
boleh memegang bagian
bawah kantong sampah.

Ada Kebijakan PPI no


001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam

23 Mei 2012

Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada


jenazah

Needle Stick Injury

2
Minor
Hijau

2
Jarang

4
Biru

Tindakan menjahit luka sendirian


dgn posisi luka di daerah sulit.

Edukasi SPO hechting luka


oleh Ka. UGD

24 Mei 2012

Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor

Needle Stick Injury

2
Minor
Hijau

4
Sering

8
Hijau
Moderat

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas tidak sesuai dengan SPO
2. Petugas pengelola sampah
mengangkat sampah dengan cara
yg tidak benar

1. Pembuatan SPO
1. Komite K3
Pembuangan Benda Tajam
2. Ka. Unit
Yang ada :
Rumah Tangga
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
2. Review SPO Pengankutan
sampah infeksius dari spoelhok
ruangan ke TPS, dengan
menambahkan klausul tidak
boleh memegang bagian
bawah kantong sampah.

12 Juli 2012

Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat


belajar memotong dengan alat microtomie

Luka Potong

3
Sedang
Orange

1
3
Sangat Jarang Hijau
Moderat

1. Petugas dalam masa orientasi,


2. Kurang konsentrasi.
3. Ketiadaan pengawas dalam
pelaksanaan pekerjaan

Petugas dalam masa orientasi


harus didampingi oleh
Pengawas (Supervisor) saat
bekerja.

Saat Tindakan

Pembuangan
Benda Tajam

3 insiden di
th 2012

Ka Subdiv
Keperawatan

Keterangan

Ka. Unit
Laboratorium.

Ada Kebijakan PPI no


001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam

Ada Kebijakan PPI no


001a/Dir/SK/I/09
tentang membuang
sampah benda tajam

Urgensi

Potensial
Dampak

16 Juli 2012

Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum


ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas

20 Juli 2012

Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum


Needle Stick Injury
yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci)

Pembuangan
Benda Tajam

29 Agustus
2012

Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum


ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas

Needle Stick Injury

Recapping

Juli 2012

10

29 Oktober
2012

Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka


vulnus laceratum

Needle Stick Injury

Saat Tindakan

Mei 2013

11

11 Desember
2012

Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan


jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk
tangan kiri petugas

Needle Stick Injury

Recapping

: 4 ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF


3 ORANG RESIGN
2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA )
1 ORANG CUTI HAMIL
1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA

Needle Stick Injury

Recapping

Juli 2011

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3
SPO
Benda Tajam, dengan
menambahakan klausul tentang
dilarang recapping
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

4
Sering

8
Hijau

1. Pembuangan jarum bekas oleh


petugas OK tdk tuntas.
2. Proses sortir yang kurang teliti

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan 1. Komite K3
SPO
Benda Tajam, dengan
2. Ka. Unit Lab.
menambahakan klausul tentang
dilarang recapping
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

2
Minor
Hijau

3
Mungkin

6
Hijau
Moderat

Kurang hati-hati

4
Sering

8
Hijau

Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3
SPO
Benda Tajam, dengan
menambahakan klausul tentang
dilarang recapping
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam

4 insiden di 2
th 2012
Minor
Hijau

2 insiden di 2
th 2012
Minor
Hijau

1. Pembuatan SPO
Pembuangan Benda Tajam
Yang ada :
SPO Pengemasan Sampah
Benda Tajam
SPO Penyortiran linen kotor.

1. Komite K3
2. Ka. Unit
Rumah Tangga

Edukasi SPO hechting luka


oleh Ka. UGD

Pembahasan khusus
K3 dgn Unit Laundry
perihal penyortiran
benda tajam di unit
laundry. Penambahan
klausul penyortiran
benda tajam pada SPO
Pernyotiran di Laundry

Tidak ada Ketentuan


atau SPO di Lab.

Info dari
Pak Dwi,
bahwa
SPO
Penyortir
an Linen
sdh ada.

SPO
penangan
an linen
kotor.

Kesiapan
Feasibel Sumberdaya Komunitas Integrasi Nilai Total

RISK REGISTER TAHUN ..


IDENTIFIKASI RISIKO
Sebab Insiden/Kejadian

Efek / Dampak
Jenis
Insiden

( Mengapa Hal itu bisa


terjadi )

Tipe Insiden

EVALUASI RISIKO

Nama Insiden

CBA
PRIORITAS RISIKO

1. Laporan
Insiden
2. Komplain
3. Litigasi
4. Rapat Unit
Kerja
5. Survey
6. Ronde

Insiden/Kejadian

Risk Score

Ketegori
Risiko mis.
Kes Pasien /
K3 / Inf
Control dll)

Lokasi

Probabilitas

Sumber
identifikasi

Dampak

Kategori
Risiko

Kejadian yg sama

No.

ANALISIS RISIKO

PENGELOLAAN
RISIKO

Risk Owner / PIC

RISK REGISTER TAHUN ..


Sebab
Insiden/Kejadian
( Mengapa Hal itu
bisa terjadi )

ANALISIS RISIKO
Jenis
Insiden

Tipe
Insiden

Efek / Nama
Dampak Insiden

EVALUASI RISIKO
PRIORITAS
RISIKO

Insiden/Kejadian

Risk Score

Lokasi

Probabilitas

Sumber identifikasi
Ketegori
Risiko mis. 1. Laporan Insiden
Kes Pasien / 2. Komplain
3. Litigasi
K3 / Inf
Control dll) 4. Rapat Unit Kerja
5. Survey
6. Ronde

Dampak

Kategori
Risiko

Kejadian yg sama

IDENTIFIKASI RISIKO
No.

CBA
PENGEL
OLAAN
RISIKO

Problem
Risk
Owner /
PIC

PIC

Keterangan

Strategi Framework Managemen Risiko


NO

IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI

Komponen Program

Situasi

RISK ASSESSMENT
Probability /
likelihood
(0-4)

Probability :
4 = Sering Terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang terjadi
1 = Sangat jarang
0 = Tidak mungkin terjadi
Dampak terhadap risiko
5 = Meninggal
4 = Cedera permanen
3 = Cedera reversibel / LOS memanjang
2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
Sistem Kontrol saat ini
5 = Kuat / Solid
4 = Baik / Good
3 = Cukup / Fair
2 = Kurang
1 = Tidak ada / None

Impact
(1-5)

Preparedness Total Score risk


(1-5)

RANGKING
PRIORITAS
RISIKO

ANALISA
RISIKO
PROAKTI STRATEGY MITIGASI /
F
REDUKSI RISIKO
FMEA /
HVA

Preventative
(implement
immediately)

CONTIGENCY PLAN

5W 1 H

STRATEGY
IMPLEMENTASI