ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM NEUROLOGI

PENURUNAN KESADARAN DAN KOMA

BAB I
KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin,
2001)
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
(Padmosantjojo, 2000)
Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari
stupor sampai koma.(brunner dan Suddarth, 2001)
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
(Padmosantjojo, 2000)
Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk yang
berat, kondisinya seperti tidur yang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari
tidurnya.
(Aru W.Sudoyo,dkk,2007)
Dalam menilai Penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu (Robert
priharjo, 2006)
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaaan sekelilingnya.
2. Apati

Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.
3. Somnelen
Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat ibangunkan dengan rangsang nyeri, tetapi
tidur lagi.
4. Delirium
Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan tidak sadar
terhadap orang lain, tempat dan waktu.
5. Soporokoma / Semikoma
Kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang
nyeri.
6. Koma
Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan
rangsang apapun
B.

ETIOLOGI
Penyebab koma adalah : (Aru W.Sudoyo,dkk,2007)

1. Penyebab Intra kranial

Lesi besar pada serebral dan herniasi.
Lubang kranial dipisahkan menjadi kompartemen oleh lipatan dura. Herniasi
adalah pergeseran jaringan otak ke kompartemen yang secara normal.
a. Herniasi transtentorial uncal.
Merupakan impaksi girus temporal media anterior (uncus) ke bagian anterior
bukan tentorial. Jaringan yang bergeser menekan saraf ketiga ketika ia melalui ruang
subarachnoid dan mengakibatkan pembesaran pupil ipsilateral (kemungkinan karena serat
para simpatetik fungsi pupil terletak pada daerah peroperal saraf). Koma yang terjadi
merupakan akibat dari tekanan lateral dari otak tengah yang berbenturan dengan sudut
tentorial yang berseberangan karena pergesseran gyrus parahipokampus.

b. Herniasi transtentorial sentral.

Merupakan gerakan simetik kebawah dari bagian thalamus atau melalui bukan
tentorial, tanda utama adalah pupil miotik dan drowsiness.
Herniasi temporal dan sentral dianggap sebagai penyebab tekanan

progresif

batang otak dari atas : pertama otak tengah, kemudian pons dan terakhir medula.
Sehingga terjadi tanda neurologis yang berhubungan dengan tingkat yang terpapar.
Gangguan metabolik
Gangguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat energi
(hipoksia , iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas neuron.
Epileptik
Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks berhubungan dengan
koma, walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik. Koma yang terjadi setelah kejang,
merupakan tahap postical, yang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi atau efek
molekul toksik lokal yang merupakan hasil dari kejang
Infeksi (meningitis, ensafilitis, sepsis)
Infeksi otak atau infeksi berat di luar otak,bisa menyebab kan demam tinggi adanya zat
racun dalam darah dan tekanan darah rendah, yang bisa mempengaruhi fungsi otak dan
menyebabkan koma.
2. Penyebab ekstra kranial.
Farmakologis
Overdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan fungsi sistem saraf. Ada pula yang
menyebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk RAS dan korteks
serebral.
Kelainan psikis
Malingerin (pura-pura sakit atau terluka) histeria dan kataton (keadaan skizofrenikdimana
penderita tampak dalam keadaan stupor).

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ), manifestasi klinisnya adalah :
1. Perubahan respons pupil
Perubahan pupil penting yang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint
yang tampak pada overdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan fiksasi pupil bilateral yang
biasanya dijumpai pada overdosis barbiturat. Cedera batang otak memperlihatkan fiksasi
pupil bilateral dengan posisi di tengah.
2. Perubahan gerakan mata
Pada cidera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata terfiksasi
dalam posisi ke depan langsung. Deviasi yang miring dengan satu mata memandang
keatas dan satu ke bawah, menunjukkan cedera kompresif pada batang otak. Gerakan
siklik unvolunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap
pemberian air es ke telinga menghilang pada disfungsi korteks dan batang otak.
3. Perubahan pola nafas
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat pernafasan di batang otak bagian bawah mengontrol pernafasan berdasarkan
konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang mengelilinginya. Kerusakan batang otak
menyebabkan pola nafas yang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan. Overdosis opiat
merusak pusat pernafasan dan menyebabkan penurunan frekwensi pernafasan secara
bertahap sampai pernafasan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan pernafasan yang didasarkan pada kadar
karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan berespons berelebihan terhadap
karbondioksida yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat frekwensi dan
kedalaman pernafasan kemudian turun dengan mudah sampai terjadi apnea ( decrescendo
breathing ). Pernafasan chynes-stokes mirip dengan apnea pasca ventilasi, yang dijumpai
pada kerusakan hemisfer serebri, dan sering berkaitan dengan koma metabolik.
4. Perubahan respons motorik dan gerakan

Respons motorik abnormal meliputi tidak sesuainya atau tidak adanya gerakan
sebagai respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang otak seperti respons mengisap
dan menggengam terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.
5. Disfasia
Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. Afasia adalah
kehilangan total pemahaman atau pembenyukaan bahasa. Disfasia biasanya disebabkan
oleh hipoksia serebral yang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat juga disebabkan
oleh trauma atau infeksi. Kerusakan otak yang menyebabkan disfasia biasanya mengenai
hemisfer serebri kiri.
6. Disfasia broca
Disfasia broca terjadi akibat kerusakan area broca di lobus frontalis. Individu
yang mengalami disfasia broca memahami bahasa, tetapi kemampuanya untuk
mengekspresikan kata secaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. Hal
ini disebut disfasia ekspresif.
7. Disfasia wernicke
Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area wernicke di lobus temporalis kiri.
Pada disfasia wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh, tetapi pemahaman bermakna
terhadap kata yang diucapkan atau tertulis terganggu. Hal ini disebut disfasia reseptif.
8. Agnosia
Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek karena ketidaknyamanan memahami
stimulus sensorik yang datang. Agnosia dapat berupa visual, pendengaran, taktil, atau
berkaitan dengan pengucapan atau penciuman. Agnosia terjadi akibat kerusakan pada
area sensorik primer atau asosiatif tertentu di korteks serebral.
D. PATOFISIOLOGI
Menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ) kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri,
lokasi dan waktu di setiap lingkungan. Agar sadar penuh diperlukan sistem aktivasi
retikular yang utuh, dalam keadaan berfungsinya pusat otak yang lebih tinggi di korteks
serebri. Hubungan melalui talamus juga harus utuh.
Menurut Brunner dan Suddarth (2001) Ruang kranial yang kaku berisi jaringan
otak (1400 g),darah (75 ml), dan cairan serebrospinalis (75 ml),volume dan tekanan .pada

ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.adanya

peningkatan salah satu dari komponen ini menyebabkan perubahan pada volume yang
lain. Keadaan patologis seperti lesi,epileptik,stroke,infeksi dan bedah intrakranial dapat
mengubah hubungan antara volume intrakranial dan tekanan.sehingga dapat menyebab
kan gangguan pada batang otak / diensefalon.ketika terjadi gangguan kompensasi
intracronial gagal dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
Peningkatan TIK secara singnifikan dapat menurunkan aliran darah dan
menyebabkan iskemia. Bila terjadi iskemia komplet dan lebih dari 3 sampai 5 menit, otak
akan menderita kerusakan yang tidak dapat di perbaiki. Hal ini terjadi di sebabkan oleh
penurunan perfusi serebral yang mempengaruhi perubahan keadaan sel dan
mengakibatkan hipoksia serebral.
Pada fase-fase ini menunjukkan perubahan status mental dan tanda tanda vital
bradikardi, tekanan denyut nadi melebar dan perubahan pernafasan.
Perubahan kesadaran biasanya dimulai dengan gangguan fungsi diensefalon yang
ditandai dengan kebuntuan, kebingungan, letargi dan akhirnya stupor ketika individu
menjadi sulit terganggu. Penurunan kesadaran yang berkelanjutan terjadi pada disfungsi
otak tengan dan ditandai dengan semakin dalamnya keadaan stupor. Akhirnya dapat
terjadi disfungsi medula dan pons yang menyebabkan koma. Penurunan progresif
kesadaran ini digambarkan sebagai perkembangan rostal-kaudal.
E.

PATHWAY(terlampir)

F. Komplikasi
Menurut Brunner dan Suddart ( 2001 ) komplikasi yang mungkin terjadi pada
pasien tidak sadar meliputi gangguan pernafasan, pneumonia, dekubitus, dan aspirasi.
1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika pasien tidak
dapat bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai pemberian ventilasi
adekuat.
2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau mereka
yang tidak dapat untuk mempertahankan jalan nafas.

3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan pasien
mengalami dekubitus, yang akan mengalami infeksi dan merupakan sumber sepsis.
4.

Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya
pneumonia atau sumbatan jalan nafas

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan
mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut,
atau dilakukan trakeostomi. Sampai ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka
mesin ventilator digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat.Pemasangan
kateter intavena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian
makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomi. Status sirkulasi
pasien (tekanan darah, frekuensi jantung) dipantau untuk mengetahui perfusi tubuh yang
adekuat dan perfusi otak dapat dipertahankan.
(Brunner dan Suddarth, 2001)
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan
kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN),
osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan
dan analisa gas darah (BGA).

2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG (elektroensefalography)
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,
infeksi otak
9. EMG (Elektromiography)
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
1) Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara serak
j. Batuk
2) Breathing
a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
3) Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin
f. Penurunan capillary refill

g. Produksi urin menurun

h. Nyeri
i. Pembesaran kelenjar getah bening
2. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.
2) Pemeriksaan Fungsional
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
Kesulitan dalam beraktivitas
Kelemahan
Kehilangan sensasi atau paralysis.
Mudah lelah
Kesulitan istirahat
Nyeri atau kejang otot
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic)
Paraliysis ( hemiplegia )
Kelemahan umum.
Gangguan penglihatan

b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung
Disritmia
gagal jantung
endokarditis bacterial
Polisitemia
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
Data obyektif
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d. Makan/ minum
Data Subyektif :
Nafsu makan hilang
Nausea
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia

 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif :
Obesitas ( faktor resiko )
e. Sensori neural
Data Subyektif :
Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan muka
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman
Data obyektif :
Status mental
Penurunan kesadaran Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,menyerang)
Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam
Wajah: paralisis / parese

Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan

berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil
isokor / anisokor, diameter pupil
f. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif :
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif :
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot
g. Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
h. Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
Berkurang kesadaran diri
i. Interaksi sosial
Data obyektif :
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
3. Pengkajian Sistemik
Keadaan umum

sadaran

mengalami penurunan

ara bicara

mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara

nda-tanda vital

TD meningkat dan denyut nadi bervariasi

Sistem Integumen

1. Kulit

kulit yang sangat kering dapat mengindikasikan dengan dehidrasi

Adanya kehangatan setempat di sekitar luka dapat mengidikasikan inflamasi dan infeksi
Jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka tugor
kulit akan jelek
2. Kuku

Warna biru atau ungu pada dasar kuku dapat menandakan sianosis

Warna putih pucat pada alas kuku adalah akibat dari anemia
Perdarahan di bawah kuku dapat terjadi akibat trauma, sirosis, diabetus

militus,

hipertensi, dan endokarditis bakterial akut

3. Rambut

Berkurangnya rambut pada ekstremitas khususnya bagian tungkai, dapat

menandakan ketidak adekutan sirkulasi arterial

Sistem Respirasi
Gelisah, mudah tersinggung, kasar atau kecemasan dapat diakibatkan karena penurunan
oksigenarteri akibat kondisi akut atau kronik
Bunyi respirasi yang terdengar tanpa stetoskop menandakan adanya sumbatan sebagian
saluran respirasi yang disebabkan oleh inflamasi, sekresi, kejang, atau suatu penyempitan
Sistem Kardiovaskuler
Sinus bradikardi = irama teratur namunterjadi penurunan frekuensi denyut kutrang dari
60x/menit.Menandakan terjadinya hipotermia, dan intoksikasi obat
Sinus Takikardi = irama teratur namun terjadi peningkatan frekuensi denyut lebih dari
100x/menit. Menandakan pemakaian alkohol atau kafein dan juga menandakan adanya
syok, penyakit jantung, dan ansietas
Sistem Abdomen

Penampilan abdomen yang amat tegang dan berkilau menimbulkan dugaan terjadinya
asites

Warna kebiruan pada area periumbilikal menimbulkan dugaan adanya perdarahan

abdominal

Tanda tuner abu-abu adalah ekimosis atau memar pada pinggang disebabkan oleh darah
dalam peritonium atau pangkreatitis
Bising usus hiperaktif menandakan peningkatan gerak gastrik disebabkan oleh inflamasi
usus besar

 Sistem Neurologi
1. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi atau merasakan sensasi pada wajah
Ketidakmampuan mengecap atau mengenali rasa
Ketidakmampuan mendengar kata yang dibicarakan
Gerakan wajah yang tidak teratur dan tidak merata
2. Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / keslemahan pada salah satu sisi tubuh
3. Pemeriksaan Sensorik
Hilangnya keseimbangan (Romberg positif)dengan klien jatah ke arah samping
Ketidakmampuan untuk meyentuh hidung , gerakkan tidak berkoordinasi , tidak berirama,
kaku dan lamban
4. Pemeriksaan Reflek
Tak ada atau respon reflek hiperaktif dan tendon dalam
Tak ada reflek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor bawah. Reflek
hiperaktiktif menandakan terjadinya gangguan neuron motor atas
Sistem perkemihan
Terdapat incontinensia atau retensio urine
Sistem muskulosketal

Kelainan gaya berjalan meliputi penghentakan kaki, kaki berlekuk- lekuk, penyeretan
kaki dan posisi batang tubuh terhadap kaki.

Kelainan postural meliputi kifosis (punggung bungkuk, lengkung posterior tulang

belakang torakal yang berlebihan), lordosis (bergoyang ke kiri dan ke kanan saat berjalan
atau peningkatan lengkung lumbal), dan skoliosis (lengkung tulang belakang lateral)

Sistem genetalia
Warna merah terang dari klitoris menandakan terjadinya inflamasi.

Pembekakan ,kemerahan ,atau nyeri labial terutama yang bersifat unilateral dapat
mengindikasikan infeksi pada kelenjar bartholin.

4. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan
Skala Coma Glasgow :
Mata

Membuka secara spontan

Terhadap suara

Terhadat nyeri

Tidak

berespon

1
Respon verbal

Respon motorik

Orientasi baik

Bingung

Kata-kata tidak jelas

Bunyi tidak jelas

Tidak berespon

Mengikuti perintah

Gerakan local

Fleksi,menarik

Fleksi abnormal

Ekstensi abnormal

Tidak ada

5. Pemeriksaan Diagnostik
Uji laboratorium digunakan untuk mengidentifikasi penyebab kesadaran yang mencakup
tes glukosa darah, elektrolit, amonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas,
kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas
darah arteri.(brunner dan suddarth, 2001)
6. Menilai reflek-reflek patologis :
a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing
maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke
daerah plantar

b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam
(medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster
homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.
Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus
corticulspinal
Uji syaraf kranial :
c. NI.N. Olfaktorius
Hidung diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta
agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup.
d. N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang
dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca
jelas deretan huruf-huruf yang ada.
e. N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah ,
diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
f. N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah
serta goresan kapas dan mata tertutup.
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer
saat diperintahkan untuk gerak menggigit
g.

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis,

mengerutkan dahi, mencucurkan bibir, tersentum, meringis (memperlihatkan gigi depan)
bersiul, menggembungkan pipi. Fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada
permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)

h. N.VIII/ Vestibulo acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garputala.
i.

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan
kemampuan menelan pasien.

j.

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan
(kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

k. N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus,
gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.
B.

DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas in efektif berhubungan dengan aspirasi yang di tandai dengan
penumpukan secret
2. Pola nafas in efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun yang ditandai dengan
takipneu
3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O 2 ke otak menurun
yang di tandai dengan hipoksia
4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan vascular mata yang
ditandai dengan penurunan lapang pandang
5. Resti injuri

berhubungan dengan kerusakan jaringan otak

yang di tandai dengan

gangguan kesadaran dan kejang kejang

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan in efektif berhubungan dengan aspirasi yang ditandai penumpukan secret
Tujuan
Jalan nafas bersuh setelah di lakukan perawatan selama 1X24 jam
Kriteria hasil
a) Suara nafas tidak bising
b) Secret mudah keluar
c) Bunyi nafas jelas
Intervensi
Mandiri
1) Auskultasi bunyi nafas
R/ : menunjukkan penumpukan secret
2) Tinggikan posisi tidur pasien
R/ :memungkinkan ekspansi paru maksimal

3) Observasi jumlah dan karakter sputum

R/: adanya sputum yang tebal /kental berdarah atau purulen di duga masalah sekunder.
4) Pengihisapan bila batuk lemah atau ronkhi
R/: meningkat kan pengeluaran sputum
Kolaborasi
Berikan oksigen humidikasi dan cairan intrea vena sesuai indikasi
R/: membantu menghilangkan secret dan meningkatlan pengeluarannya.
2. Pola nafas inefektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun yang di tandai dengan
takipneu
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawat selama 2x24 jam
Kriteria hasil
a) RR 16-24 x permenit
b) Ekspansi dada normal
c) Seasak nafas hilang /berkurang
d) Tidak suara nafas abnormal
Intervensi
Mandiri
1) Kaji frekuensi ,irama, kedalaman pernafasan.
R/; kecepatan biasanya meningkat
2) Auskultasi bunyi nafas
R/; bunyi nafas menurun /tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder
3) Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
R/; memungkinkan ekspansi paru dan memudah kan pernafasan
4) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
R/; memungkin kan meningkatkan pernafasan.
Kolaborasi
Berikan oksigen sesuai advis.berikan obat sesuai indikasi
R/:maksimal kan bernafas dan menurunkan merja paru

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O 2 ke otak menurun

yang di tandai dengan hipoksia
Tujuan
gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam.
Kriteria hasil :
a.

Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK

b. Tanda tanda vital dalam batas normal

c.

Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :
Mandiri

1) Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan
penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
R/: mempengaruhi penetapan intervensi, kemungkinan tanda/gejala neurologis
2) Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
R/: mengetahui kecenderungan tingkat kesaran dan potensial peningkatan TIK
3) Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman penglihatan

dan

penglihatan kabur
R/:menentuakan apakah batang otak tersebut masih baik
4) Pantau irama dan frekuensi jantung
R/: adanya bradikardi dapat terjadi sebagi akibat adanya kerusakan otak
5) Tinggikan kepala 15-45 derajat
R/: menurunkan tekanan arteri dengan meningkat kan drainase
Kolaborasi
Berikan oksigen sesuai indikasi dan obat sesuai indikasi.
R/:menurunkan hipoksia
4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan vaskucar mata yang di
tandai dengan penurunan lapang pandang
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal

Kriteria hasil
-

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Intervensi
Mandiri

1) tentukan kondisi patologis pasien

R/:untuk mengetahui tipe dan lokasi gangguan
2) Pastikan persepsi pasien dari umpan balik
R/:perubahan persepsi, gangguan dari fungsi kongnitif
3) Buat jadwal istirahat yang adekuat
4) R/: mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Rujuk pada ahli fisioterapi

persepsi

5. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang ditandai dengan
gangguan kesadaran kejang -kejang.
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam di harap kan pasien terhindar dari resiko
injuri.
Kriteria hasil
Dapat mengidentifikasi faktor faktor risiko individu
Intervensi
Mandiri
1) Berikan bantalan untuk posisi yang di butuh kan sesuai kebutuhan spesifik pasien
R/: bantalan mungkin diperlukan untuk melindungi bagian bagian tubuh dan mencegah
terjadinya penekanan sikulasi /syaraf,
2) Cegah jatuhnya cairan di bawah dan di sekitar tubuh pasien
R/ :cairan antiseptik mungkin menyebab kan terjadinya luka bakar secara kimiawi.
3) Antisipasi gerakan ,jalur, dan selang yang tidak berhubungan selama melakukan
perpindahan dan pengamanan
R/ :mencegah terjadinya tegangan dan dislokasi, jalur IV,selang NG, kaateter dan selang
dada
4) Pantau /dokumentasi aktivitas kejang.
5) R/: kejang grand mal di hubungkan dengan penurrunan kadar Mg, hipoglikemia.
Kolaborasi
Berikan obat- obatan sesuai petunjuk.
R/: untuk mengontrol hiperaktivitas neuronal

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001
(Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning
and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli
diterbitkan tahun 1993)
Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing. 8th
Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)