Kepada Yth, Direktur RSUD Pemangkat Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
NIP
Pangkat/gol. Ruang : Jabatan Unit kerja
: :
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, dengan ini
saya mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada : Nama sekolah/Universitas: Jenjang Pendidikan
Fakultas/Jurusan
Atas permohonan izin belajar tersebut saya nyatakan sesungguhnya bahwa
1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak menganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan 2. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tangunggan saya 3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah