Anda di halaman 1dari 1

Pemangkat,

Juni 2016

Kepada Yth,
Direktur RSUD Pemangkat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

NIP

Pangkat/gol. Ruang :
Jabatan
Unit kerja

:
:

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, dengan ini


saya mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti program pendidikan
pada :
Nama sekolah/Universitas:
Jenjang Pendidikan

Fakultas/Jurusan

Atas permohonan izin belajar tersebut saya nyatakan sesungguhnya bahwa


1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak
menganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan
2. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tangunggan saya
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah

Anda mungkin juga menyukai