Anda di halaman 1dari 2

Nama

NIM

: Nadhil Febrian
: 12330002

KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT TENTANG MUTU PELAYANAN KIA


PARAMETER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemahaman pengguna jasa tentang jenis pelayanan yang akan diterimanya


Empati (Sikap peduli)
Biaya (Cost)
Kerapian petugas
Jaminan keamanan (Assurance)
Kehandalan dan ketrampilan (Reliability)
Kecepatan petugas dalam member tanggapan (Responsiveness)

Nama
TTL
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Keterangan :
1.
SP = Sangat Puas
2.
P
= Puas
3.
CP = Cukup Puas
4.
TP = Tidak Puas
5.
STP = Sangat Tidak Puas

(5 poin)
(4 poin)
(3 poin)
(2 poin)
(1 poin)

Isilah dengan cara melingkari jawaban yang tersedia !


KUESIONER
1. Bagaimanakah
(SP/P/CP/TP/STP)

penjelasan

petugas

tentang

pelayanan

KIA

kepada

pasien

2. Bagaimanakah informasi yang diberikan oleh petugas mengenai pelayanan KIA kepada
pasien (SP/P/CP/TP/STP)
3. Bagaimanakah kepekaan petugas menerima keluhan maupun kebutuhan pasien
(SP/P/CP/TP/STP)
4. Bagaimanakah perhatian petugas terhadap keluhan yang dirasakan oleh pasien
(SP/P/CP/TP/STP)
5.

Bagaiamanakah biaya yang di bebankan kepada pasien (SP/P/CP/TP/STP)

6.

Bagaimanakah pelayanan petugas dalam loket pembayaran (SP/P/CP/TP/STP)

7. Bagaimanakah kebersihan dan kerapian berpakaian petugas ketika memberikan


pelayanan kepada pasien (SP/P/CP/TP/STP)
8.

Bagaimanakah kenyamanan pasien di ruang pelayanan (SP/P/CP/TP/STP)

9. Bagaimanakah system jaminan keamanan yang diberikan kepada pasien ketika petugas
melakukan kesalahan diagnose (SP/P/CP/TP/STP)
10. Bagaimanakah penanggungjawaban petugas terhadap jaminan keamanan yang diberikan
kepada pasien (SP/P/CP/TP/STP)
11. Bagaimanakah pengetahuan petugas dalam menjawab keluhan pasien (SP/P/CP/TP/STP)
12. Bagaimanakah ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan kepada pasien dengan
tepat (SP/P/CP/TP/STP)
13. Bagaimanakah kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan ketika pasien
membutuhkan (SP/P/CP/TP/STP)
14. Bagaimanakah ketanggapan petugas dalam menyelesaikan keluhan-keluhan pasien
(SP/P/CP/TP/STP)
15. Apakah anda tertarik dengan adanya pelayanan masyarakat KIA (SP/P/CP/TP/STP)