Anda di halaman 1dari 10

Inflammatory Bowel Disease : Kolitis Ulseratif

Pendahuluan
Inflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna
dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas. Secara garis besar IBD teridiri dari 3
jenis, yaitu colitis ulseratif, penyakit Crohn, dan bila sulit membedakan kedua hal tersebut, maka
dimasukkan dalam kategori indeterminate colitis. Colitis ulseratif merupakan salah satu dari dua
tipe Inflammatory Bowel Disease (IBD), selain Crohn disease. Tidak seperti Crohn disease, yang dapat
mengenai semua bagian dari traktus gastrointestinal, colitis ulseratif seringnya mengenai usus besar,
dan dapat terlihat dengan colonoscopy. Colitis ulseratif merupakan penyakit seumur hidup yang
memiliki dampak emosional dan sosial yang amat sangat pada pasien yang terkena, dan ditandai
dengan adanya eksaserbasi secara intermitten dan remisinya gejala klinik.1
Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab antara dokter dan pasien guna untuk mendiagnosa penyakitnya.
Anamnesis dibagi menjadi 2 macam yaitu alo anamnesis dan auto anamnesis. Auto anamnesis adalah
tanya jawab antara dokter dan pasien sendiri guna mendapatkan informasi tentang penyakit pasien. Alo
anamnesis adalah tanya jawab antara dokter dengan keluarga pasien. Hal ini disebabkan karena pasien
tidak bisa ditanyai seputar penyakitnya karena berbagai alasan. Pada kasus ini anamnesis yang
dilakukan adalah berupa auto ananamnesis karena pasien sendiri dapat menjawab seputar penyakit
yang ia derita.1,2
Perlu ditanyakan pertama kali yaitu identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk).
Lalu ditanyakan keluhan utama, riwayat penyakit sekarang seperti lokasi anatomi sakit, waktu
termasuk

kapan

penyakitnya

dirasakan,

faktor-faktor

apa

yang

membuat

penyakitnya

membaik/memburuk/tetap, apakah keluhan konstan/intermitten. Catat riwayat yang berkaitan termasuk


pengobatan sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga, dan
riwayat ekonomi-sosial yang berkaitan dengan keluhan utama.1,2
Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis, harus dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik terdiri
dari pemeriksaan tanda- tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pertama adalah
Page
1

pemeriksaan tanda- tanda vital seperti suhu, tekanan darah, frekuensi pernapasan, dan nadi. Lalu
dilakukan inspeksi. Inspeksi merupakan proses dari melihat saja tanpa melakukan apa- apa. Lihat
apakah adanya pucat, ikterus atau limfadenopati, apakah pasien kurus atau obesitas. Ketiga adalah
melakukan palpasi abdomen. Tanyakan jika ada nyeri atau nyeri tekan, sangat berhati- hatilah terutama
jika ada. Lihat wajah pasien saat memeriksa adanya nyeri atau nyeri tekan. Lakukan palpasi semua area
abdomen. Setiap massa atau kelainan harus dicatat degan teliti mengenai ukuran, posisi, bentuk,
konsistensi, lokasi, tepi, monilitas saat respirasi, dan pulsatilitas. Lakukan auskultasi utnuk
mendengarkan bising usus (terdengar atau tidak, normal/ tidak, hiperaktif, bernada tinggi, berdenting
(menunjukkan obstruksi)). Lalu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah ada asites. Distensi
abdomen, pekak pada pemeriksaan pekak berpindah.2,3
Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum pasien. Apakah pasien
tampak sakit ringan atau sakit berat. Kemudian perhatikan bentuk tubuh pasien, apakah pasien tampak
kurus atau bergizi buruk.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding periksa apakah pasien memiliki tanda-tanda seperti : iritis,
anemia, distensi abdomen atau nyeri tekan abdomen atau fistula. Pada auskultasi periksa bunyi usus.2,3
Pemeriksaan Penunjang

Gambaran Laboratorium
Temuan laboratorium seringkali nonspesifik dan mencerminkan derajat dan beratnya

perdarahan dan inflamasi. Bisa terdapat anemia yang mencerminkan penyakit kronik serta defisiensi
besi akibat kehilangan darah kronik. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan peningkatan laju
endap darah seringkali terlihat pada pasien demam yang sakit berat. Kelainan elektrolit, terutama
hipokalemia, mencerminkan derajat diare. Hipoalbuminemia umum terjadi dengan penyakit yang
ekstensif dan biasanya mewakili hilangnya protein lumen melalui mukosa yang berulserasi.
Peningkatan kadar alkali fosfatase dapat menunjukkan penyakit hepatobiliaris yang berhubungan.
Pemeriksaan kultur feses patogen usus dan bila diperlukan, Escherichia coli , parasit dan toksin
Clostridium difficile negatif. Pemeriksaan antibodi p-ANCA dan ASCA (antibodi Saccharomyces
cerevisae mannan) berguna untuk membedakan penyakit kolitis ulseratif dengan penyakit Crohn. 3,4

Gambaran Radiologi
a. Foto polos abdomen
Page
2

Foto polos abdomen seringkali dapat membantu dalam penegakan diagnosis colitis
ulseratif. Foto polos abdomen dapat menunjukkan dilatasi kolon yang masif yang disertai
dengan kontur mukosa yang abnormal. Dilatasi yang terjadi seringkali terdapat pada kolon
transversal. Perforasi kolon merupakan salah satu komplikasi dari kolitis ulseratif. Perforasi
dapat terjadi dengan atau tanpa megakolon toksik. Pneumoperitoneum masif biasanya
menyertai perforasi kolon. Residu feses biasanya tidak terlihat pada usus yang mengalami
inflamasi. Gambaran edema pada dinding usus biasa tampak pada fase akut dari kolitis
ulseratif, yang disebut juga gambaran thumbprinting. Terdapat juga gambaran pseudopolip
yang menunjukkan mukosa yang udem diantara mukosa yang mengalami ulserasi. Pada fase
kronik, terjadi pemendekan usus akibat spasme muskulus longitudinal atau fibrosis yang
ireversibel. Selain itu, haustra pada kolon desendes menghilang.3,4
b. Barium enema
Gambaran radiologi kolitis ulseratif pada pemeriksaan barium enema sangat

bervariasi

tergantung dari stadiumnya. Kolon bisa saja terlihat lebih sempit, dan hal ini bisa saja
berhubungan dengan pengisian usus yang tidak sempurna akibat spasme dan iritabilitas pada
kolon. Pemeriksaan barium enema dapat menunjukkan hilangnya haustra pada lumen kolon.
Adanya granula dapat disebabkan oleh hiperemia dan udem pada mukosa yang dapat
menyebabkan ulserasi. Ulser superfisial dapat menyebar dan menutupi semua lapisan
mukosa. Terdapat gambaran bintik-bintik pada mukosa akibat perlengketan barium pada
ulser superfisial. Collar button ulcers merupakan ulserasi yang lebih dalam pada mukosa
yang udem dengan kripte abses pada submukosa. Striktur dapat terjadi pada 1-11% pasien
yang menderita kolitis ulseratif dalam jangka waktu yang lama. Striktur terutama ditemukan
pada kolon asendens.3,4
c. Computed tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat membantu ahli radiologi dalam membedakan kolitis
ulseratif dan penyakit Crohn, jika pemeriksaan barium enema menunjukkan kemiripan di
antara keduanya. CT dapat mendeteksi bagaimana karakteristik dari kolitis ulseratif. CT-Scan
abdomen dan pelvis menunjukkan dilatasi, penebalan pada bagian mural, dan permukaan
mukosa yang ireguler, serta terdapat target sign. Dapat juga terlihat pseudopolip pada
dinding kolon, dan pembuluh darah yang berdilatasi akibat adanya inflamasi dan
hiperemia.3,4
Page
3

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)


Giovagnoni dkk menggunakan MRI dengan resolusi yang tinggi untuk meneliti 16
spesimen rektosigmoid yang telah direseksi akibat kolitis ulseratif, dan mengungkapkan bahwa
MRI dapat menjadi modalitas pencitraan yang baru untuk mendeteksi perubahan dinding kolon
pada kolitis ulseratif. Hasil in vitro menunjukkan bahwa MRI dapat melihat lapisan dinding
kolon secara keseluruhan. Secara khusus pada kolitis ulseratif, T1-weighted spin-echo MRI
menunjukkan penebalan dan hiperintensitas dari lapisan mukosa dan submukosa.3,4

Gambaran endoskopi dan biopsi


Sekali kita mencurigai kolitis ulseratif, pemeriksaan endoskopi berupa kolonoskopi, harus
dilakukan. Selain itu, harus dilakukan biopsi pada mukosa yang meradang dan pada mukosa
yang normal. Hasil yang didapatkan pada

pemeriksaan kolonoskopi dan biopsi dapat

mengonfirmasi diagnosis kolitis ulseratif, dan juga berguna untuk melihat atau memantau
sejauh mana perjalanan penyakit tersebut. Namun, tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati
karena kemungkinan dapat mengakibatkan perforasi atau komplikasi lainnya. Kasus kolitis
ulseratif yang berat ditandai dengan adanya ulser dan perdarahan spontan.3,4
Diagnosis Banding

Penyakit Chorn
Penyakit chorn (PC), ditandai transmural yang patchy yang dapat mengenai semua bagian
saluran cerna. PC dapat berupa inflamasi, fistula dan striktur. Simptom PC lebih bervariasi,
namun tetap ada rasa nyeri abdomen yang tidak menentu (bahkan bisa disemua bagian
abdomen), diare (terkadang tanpa diare), berat badan menurun. Gejala sistemik seperti malaise,
anoreksia dan demam. Pasien PC lebih banyak menimbulkan kecacatan dibandingkan KU.
Hanya 75% pasien PC dapat kembali bekerja setelah didiagnosis, dan 15% pasien PC tidak
bekerja lagi sesudah 5 10 tahun perjalanan penyakitnya. Kolonoskopi pada PC, lesinya
terputus putus, bisa terkena pada saluran cerna yang mana saja (hingga SCBA). Pemeriksaan
yang kedua yaitu radiologi kontras ganda. Karena PC dapat muncul dimana saja, dan endoskopi
tidak dapat dilakukan pada seluruh saluran cerna, oleh karena itu memakai kontras ganda.4,5
Page
4

Penyakit Divertikular
Penyakit divertikular merupakan suatu kelainan dimana terjadi herniasi mukosa/submukosa dan
hanya dilapisi oleh tunika serosa pada lokasi dinding kolon yang lemah yaitu tempat dimana
vasa rekta menembus dinding kolon. Herniasi dari mukosa/submukosa dan ditutupi oleh lapisan
serosa yang tipis disebut pseudodivertikular atau false divertikular, biasanya bersifat acuired (di
dapat setelah lahir ). Apabila semua dinding kolon mengalami herniasi di sebut true divertikular
dan biasanya bersifat kongenital (dibawa dari lahir). Penyakit divertikular pada umunya tidak
memberikan gejala klinik pada 70-75% pasien. Apabila timbul divertikulitis 15-25% denagan
komplikasinya akan menimbulkan nyeri perut pada kuadran kiri bawah, demam dan
leukositosis yang merupakan gejala penting walaupun tidak spesifik.Pada pemeriksaan fisik
penyakit divertikular biasanya tidak memberi tanda fisik, namun kemungkinan ditemukan nyeri
palpasi pada perut kiri. Bila di temukan rebound yang jelas pada palpasi ini merupakan tanda
adanya iritasi inflamasi peritoneal akibat terjadinya mikroperforasi atau makroperforasi dengan
peritonitis generalisata. Kemungkinan teraba adanya massa bila proses inflamasi menjadi
plegmon atau asbes. 4,5

Karsinoma kolon
Kolon (termasuk rectum) merupakan tempat keganasan saluran cerna yang paling sering.
Kanker colon merupakan penyebab ke tiga dari semua kematian akibat kanker di Amerika
Serikat, baik pada pria maupun wanita. Kanker usus besar biasanya merupakan penyakit yang
terjadi pada orang tua, dengan insidensi puncak pada usia 60 dan 70 tahun. Kanker kolon jarang
di temukan pada usia 40 tahun, kecuali pada orang yang memiliki riwayat kolitis ulseratif atau
poliposis familial.Kedua jenis kelamin terserang dalam jumlah yang sama, sekitar 60%dari
semua kanker usus terjadi pada bagian rektosigmid, sehingga dapat teraba pada pemeriksaan
rektum atau terlihat pada pemeriksaan sigmoiskopi. Gejala kanker usus besar yang paling sering
adalah perubahan kebiasan defekasi, anoreksia, anemia, nyeri, dan penurunan berat badan.
Gejala dan tanda penyakit ini bervariasi sesuai dengan letak kanker dan sering di bagi menjadi
kanker yang mengenai bagian kanan dan kiri usus besar. Karsinoma kolon kiri dan rectum
cenderung menyebabkan perubahan defekasi akibat iritasi dan respon reflex. Sering terjadi
diare, nyeri mirip kejang dan kembung. Lesi pada kolon kiri cenderung melingkar, sehingga
sring timbul obstruksi. Feses dapat kecil berbentuk seperti pita, baik mucus maupun darah segar
terlihat pada feses. Dapat terjadi anemia akibat kehilangan darah kronis. Pertumbuhan pada
Page
5

sigmoidatau rectum dapat mengenai radiks saraf, Pembuluh limfe, atau vena, menimbulkan
gejala pada tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinganan
defekasi atau sering berkemih dapat timbul akibat tekanan pada sruktur tersebut.4,5
Working Diagnosis
Gejala utama kolitis ulseratif adalah diare berdarah dan nyeri abdomen, seringkali dengan demam
dan penurunan berat badan pada kasus berat. Pada penyakit yang ringan, bisa terdapat satu atau dua
feses yang setengah berbentuk yang mengandung sedikit darah dan tanpa manifestasi sistemik.
Derajat klinik kolitis ulseratif dapat dibagi atas berat, sedang dan ringan, berdasarkan frekuensi
diare, ada/tidaknya demam, derajat beratnya anemia yang terjadi dan laju endap dara. Perjalanan
penyakit kolitis ulseratif dapat dimulai dengan serangan pertama yang berat ataupun dimulai ringan
yang bertambah berat secara gradual setiap minggu. Berat ringannya serangan pertama sesuai dengan
panjangnya kolon yang terlibat. Lesi mukosa bersifat difus dan terutama hanya melibatkan lapisan
mukosa. Secara endoskopik penilaian aktifitas penyakit kolitis ulseratif relatif mudah dengan menilai
gradasi berat ringannya lesi mukosa dan luasnya bagian usus yang terlibat. Pada kolitis ulseratif,
terdapat reaksi radang yang secara primer mengenai mukosa kolon. Secara makroskopik, kolon tampak
berulserasi, hiperemik, dan biasanya hemoragik. Gambaran mencolok dari radang adalah bahwa
sifatnya seragam dan kontinu dengan tidak ada daerah tersisa mukosa yang normal. 4,5
Etiologi
Sementara penyebab kolitis ulseratif tetap belum diketahui, gambaran tertentu penyakit ini telah
menunjukan beberapa kemungkinan penting. Hal ini meliputi faktor familial atau genetik, infeksi,
lingkungan.6
Faktor familial/ genetik
Penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang kulit putih dibandingkan orang kulit hitam
atau cina, dan insidensinya meningkat (3 sampai 6 kali lipat) pada orang Yahudi dibandingkan
dengan non Yahudi. Hal ini menunjukan bahwa dapat ada predisposisi genetik terhadap
perkembangan penyakit ini.6
Faktor infeksi

Page
6

Sifat radang kronik penyakit ini telah mendukung suatu pencarian terus menerus untuk
kemungkinan penyebab infeksi. Disamping banyak usaha untuk menemukan agen bakteri, jamur,
virus, belum ada yang sedemikian jauh diisolasi. Laporan awal isolat varian dinding sel
Pseudomonas atau agen lain yang dapat ditularkan yang dapat menghadirkan efek sitopatik pada
kultur jaringan masih harus dikonfirmasi.6
Faktor lingkungan
Ada hubungan terbalik antara operasi apendiktomi dan penyakit kolitis ulseratif
berdasarkan analisis bahwa insiden penyakit kolitis ulseratif menurun secara signifikan pada
pasien yang menjalani operasi apendiktomi pada dekade ke-3. Beberapa penelitian sekarang
menunjukkan penurunan risiko penyakit kolitis ulseratif di antara perokok dibandingkan dengan
yang bukan perokok.6
Epidemiologi
Kolitis ulseratif dapat mengenai 150 orang dari 100.000 populasi pada negara bagian barat.
Kolitis ulseratif memiliki prevalensi tiga kali lebih sering dibandingkan dengan penyakit Crohn. Kolitis
ulseratif lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Di Amerika Serikat, kolitis ulseratif
terjadi lebih sering pada populasi dengan ras kulit putih. Berdasarkan statistik internasional, kolitis
ulseratif sering terdapat di negara-negara bagian barat dan utara, insidensnya rendah di negara-negara
Asia dan Timur Tengah.
Onset usia mengikuti pola bimodal, puncaknya berada di usia 15-25 tahun dan onsetnya menurun pada
usia 55-65 tahun, meskipun penyakit ini dapat mengenai segala jenis usia. Kolitis ulseratif jarang
mengenai populasi yang berusia lebih muda dari 10 tahun. Dua dari 100.000 anak terkena penyakit ini,
namun 20-25% dari semua kasus kolitis ulseratif terjadi pada usia 20 tahun ke bawah.6,7

Patofisiologi
Pada dasarnya colitis ulseratif merupakan penyakit yang melibatkan mukosa kolon secara difus
dan kontinu, dimulai dari rektum dan menyebar/ progresif ke proksimal. Perjalanan penyakit kolitis
ulseratif bisa dimulai dengan gejala pertama yang berat ataupun dimulai dari gejala ringan kemudian
Page
7

akan semakin berat bertahap setiap minggu. Hal ini didasarkan pada panjang kolon yang terlibat. Lesi
mukosa bersifat difus dan hanya melibatkan lapisan mukosa. Lesi patologis awal terbatas pada lapisan
mukosa berupa pembentukan abses dalam kriptus, yang berbeda dengan lesi pada penyakit Crhon yang
menyerang seluruh tebal dinding usus. Pada permulaan penyakit, timbul edema dan kongesti
mukosa.Edema dapat mengakibatkan kerapuhan hebat sehingga dapat terjadi pendarahan akibat trauma
ringan, seperti gesekan ringan pada permukaan. Pada stadium penyakit yang lebih lanjut, abses kripte
pecah menembus dinding kripte dan menyebar dalam lapisan submokusa, menimbulkan terowongan
dalam mokusa. Mokusa kemudian terkelupas menyisakan daerah tidak bermokusa (tukak). Tukak
mula-mula tersebar dan dangkal, tetapi pada stadium lebih lanjut, permukaan mokusa yang hilang
menjadi luas sekali sehingga mengakibatkan hilangnya jaringan, protein, dan darah dalam jumlah
banyak.6,7
Gambaran Klinis
Gejala klinis yang paling dominan pada penderita kolitis ulseratif adalah sakit pada perut dan
diarrhea yang disertai pendarahan. Di samping itu dapat juga dijumpai anemia, kelelahan (mudah
lelah), kehilangan berat badan, pendarahan pada rektum, kehilangan nafsu makan, kehilangan cairan
tubuh dan gizi, lesi pada kulit dan radang sendi, pertumbuhan yang terganggu, terutama anak-anak.
Hanya sebagian pasien yang terdiagnosa dengan kolitis ulseratf yang mempunyai gejala, yang lain
kadang-kadang menderita demam, diarrhea dengan perdarahan, nausea, rasa nyeri pada perut yang
hebat. Kolitis ulseratf juga dapat menimbulkan gejala seperti arthritis, radang pada mata (uveitis), hati
(sclerossing cholangitis) dan osteoporosis. Hal ini tidak dapat diketahui bagaimana bisa terjadi di luar
dari kolon, tetapi para ahli berfikir komplikasi ini dapat terjadi akibat pencetus dari peradangan yaitu
sistem immune. Sebagian problem seperti ini tidak jadi masalah jika kolitis dapat diobati.7
Penatalaksaan
Karena kolitis ulserativa tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan, tujuan pengobatan dengan
obat adalah untuk, menginduksi remisi, mempertahankan remisi, meminimalkan efek samping
pengobatan, meningkatkan kualitas hidup, dan meminimalkan risiko kanker.7,8
a. Medikamentosa
Penatalaksanaan medikamentosa pada pasien kolitis ulseratif, antara lain:

Asam aminosalisilat
Page
8

Obat ini memiliki efek anti-inflamasi lokal, secara khusus pada kolon, dan dapat diberikan
secara rektal atau oral. Formulasi obat yang slow-release (pentasa atau asacol) dipecah di
kolon.

Kortikosteroid
Pengobatan kolitis ulseratif dengan menggunakan steroid biasanya efektif dalam
menimbulkan remisi dan digunakan secara khusus untuk mengobati kolitis ulseratif
eksaserbasi akut. Kortikosteroid ini dapat diberikan secara intravena, oral, atau rektal.

Antibiotik
Antibiotik digunakan dalam mengobati kolitis ulseratif namun tidak memberikan hasil
yang baik..

Probiotik
Probiotik digunakan untuk mengembalikan flora normal pada usus, dan telah dilaporkan
berhasil pada beberapa kasus.

b. Pembedahan
Pembedahan, berupa panproktokolektomi (memotong kolon dan rektum), merupakan
terapi definitif pada kolitis ulseratif. Indikasi operasi pada kolitis ulseratif bervariasi. Terapi
medikamentosa yang gagal merupakan indikasi yang paling sering

untuk dilakukan

pembedahan. Indikasi tindakan pembedahan segera pada pasien kolitis ulseratif adalah adanya
toksik megakolon yang refrakter dengan terapi medikamentosa, adanya serangan fulminan
yang refrakter dengan terapi medikamentosa, dan perdarahan pada kolon yang tidak
terkontrol. Sedangkan, indikasi elektif adalah ketergantungan jangka panjang pada steroid,
ditemukannya displasia dan adenokarsinoma pada biopsi skrining, dan durasi penyakit yang
sudah mencapai 7-10 tahun.7,8
Komplikasi
Dalam perjalanan penyakit ini, dapat terjadi komplikasi:8

Pendarahan
Toxic megacolon
Perforasi
Striktura

Prognosis
Page
9

Bergantung kepada tingkat keparahan penyakit dan respon pasien terhadap pengobatan.8

Kesimpulan
Pasien dengan keluhan BAB bercampur darah merah segar disertai BAB encer dan nyeri perut
bagian kuadran kiri bawah yang hilang timbul disertai tanda-tanda anemia dan pada pemeriksaan feses
lengkap tidak ditemukan adanya bakteri telah menderita kolitis ulseratif.
Daftar Pustaka
1. Arief [et.al]. Kapita selekta. Jilid I. Edisi ke-3. Jakarta: media Aesculapius; 2001. h.495-7.
2. Djojoningrat D. Ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Internal publishing, 2009.
h.560 66, 591-7.
3. Eastman GW, Wald C, Crossin J. Getiing started in clinical radiology from image to diagnosis.
Germany: Thieme; 2006. p. 197-8.
4. Roggeveen MJ, Tismenetsky M, Shapiro R. Best cases from the AFIP: ulcerative colitis.

RadioGraphics 2006; 26, 3: 947-51.


5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Volume 1. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, 2005. h.461-4.
6. Keshav S. Ulcerative colitis and crohns disease. In: Keshav S, editor. The gastrointestinal
system at a glance. USA: A Blackwell Publishing company; 2004.
p 78-9
7. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi gastrointestinal.Buku Ajar Fisiologi Kedokterran Edisi 11.

Jakarta:EGC;2007.hal 829, 48, 58.


8. Kurnia Y, Arif Azalia, Rumawas M dkk. Buku ajar farmakoterapi gangguan saluran cerna, hati
pancreas dan empedu. h.2

Page
10