R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10: K35.9
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
.
.
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : 3 hari
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
...
..
.
hari
Rawat Inap
Admisi
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
IRJ
Hari Rawat
1
Hari Rawat
2
Hari Rawat
3
Hari Rawat
4
Hari Rawat
5
Konsultasi
A
nastesi
P
enyakit Dalam
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
(Hemoglobin,
lekosit,
eritrosit,
hitung jenis,
hematokrit,
trombosit),
urin lengkap,
tes kehamilan (wanita)
LFT Ureum Kreatinin
HBSAg
BT/CT
GDS
USG Abdomen
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
85.000
Tindakan::
ppendectomy
85.000
85.000
65.000
40.000
55.000
30.000
100.000
20.000/20.000
23.000
350.000
+/-
..
Obat Obatan::
1. ceftriaxone 2 X ....mg
2. Tramadol 3 X ..... mg
Pembiusan :
pinal
mum
+/+/S
+/+/-
+/+/-
Mobilisasi::
Miring kiri/kanan
Duduk
Jalan
Hasil (Outcome):
Perdarahan
Nyeri
Mual/Muntah
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
P
enjelasan
Perjalanan
Penyakit
P
enjelasan Rencana
Operasi
P
enjelasan
Izin
Operas
P
enjelasan
Pembiusan
Varians:
+/+/-
13.400
8.300
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
Nutrisi::
...... kkal/hari
Protein .... gram/hari
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
DPJP Admisi:
..
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ..............
...............
Verifikator:
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD
10
K35.9
APPENDICITIS
AKUT
..
....
...
Jenis Tindakan:
USG ABDOMEN
APPENDEKTOMI
PEMBIUSAN SPINAL
PEMBIASAN UMUM
..
..
..
Kode ICD 9 CM
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
.
Admisi
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
IRJ
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : 3 hari
Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
... hari ..
.
Rawat Inap
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Konsultasi
Pe
nyakit Dalam
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
(Hemoglobin,
lekosit,
eritrosit,
hitung jenis,
hematokrit,
trombosit),
urin lengkap,
tes kehamilan (wanita)
LFT
Ureum Kreatinin
Elektrolit (Na,K,Cl)
Ro Abdomen polos
USG
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
85.000
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
..
+/-
85.000
65.000
40.000
55.000
30 rb/30 rb
165.000
100.000
350.000
Obat Obatan::
1. Ciprofloksasin 2 X ....mg
2. Tramadol 3 X ..... mg
3. Ranitidin 2 x .....tab
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
..
430
530
290
Hasil (Outcome):
Nyeri
Mual/Muntah
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
Pe
njelasan Penyakit
Pe
njelasan komplikasi
Varians:
Perawat (PPJP)
DPJP Admisi:
..
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ...............
..............
Verifikator:
+/+/-
+/-
Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta
Komplikasi
COLIC
ABDOMEN
..
....
...
Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
K35.9
LABORATORIUM
RO ABDOMEN
USG ABDOMEN
..
..
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
IV
C
14. Kepustakaan
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
b.
c.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
Obstruksi usus
Batu saluran kemih
Kolesistitis
Pankreatitis akut
Laboratorium : darah rutin ( Hemoglobin, lekosit,
eritrosit, hitung jenis, hematokrit, trombosit), urin
lengkap, elektrolit( Na,K,Cl)
Ro Abdomen Polos
USG Abdomen
Analgetik
Antibiotik
Antipiretik bila panas
Operasi bila diperlukan
Penjelasan tentang perjalanan penyakit
Penjelasan tentang tindakan operasi bila diperlukan
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
IV
13. Kepustakaan
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
PHIMOSIS(ICD 10 : )
a.
b.
a.
Balanitis
b.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
Analgetik
Antibiotik
Antipiretik bila panas
Dilatasi prepusium, Sirkumsisi
Penjelasan tentang perjalanan penyakit
Penjelasan tentang tindakan operasi bila diperlukan
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
IV
C
13. Kepustakaan
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Kepustakaan
a.
b.
COMBUSTIO(ICD 10 : )
a.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
Analgetik
Antibiotik
Antipiretik bila panas
Rehidrasi
Penjelasan tentang perjalanan penyakit
Penjelasan tentang tindakan operasi bila diperlukan
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
IV
C
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
Konsultasi
astesi
Anak
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
(Hemoglobin,
lekosit,
eritrosit,
hitung jenis,
hematokrit,
trombosit),
urin lengkap,
LFT Ureum Kreatinin
RO Thoraks
Tindakan::
atasi prepusium
kumsisi
IGD
Hari Rawat 1
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
mam..
Komplikasi
lanitis...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
.
Admisi
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10: K35.9
Rencana rawat : 3 hari
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
IRJ
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
IS
Ba
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
85.000
85.000
+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
..
+/+/-
..
+/-
85.000
An
IP
Dil
Sir
65.000
40.000
30 rb/30 rb
80.000
Obat Obatan::
1. Amoxiciklin 3 X ....mg
2. Parasetamol 3 X ..... mg
+/+/-
+/+/-
+/+/-
480
140
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
Pembiusan :
U
+/-
mum
Nutrisi::
...... kkal/hari
Protein .... gram/hari
+/+/-
+/+/-
Mobilisasi::
Miring kiri/kanan
Duduk
Jalan
Hasil (Outcome):
Perdarahan
Nyeri
Mual/Muntah
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/
Rencana Pemulangan:
Pe
njelasan Perjalanan
Penyakit
Pe
njelasan Rencana
Operasi
Pe
njelasan
Izin
Operas
Pe
njelasan Pembiusan
Varians:
Perawat (PPJP)
DPJP Admisi:
..
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ...............
..............
Verifikator:
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ...............
..............
Verifikator:
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
Diagnosis Akhir:
Utama
PHIMOSIS
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
LABORATORRIUM
Ro THORAKS
DILATASI PREPUSIUM
SIRKUMSISI
PEMBIASAN UMUM
..
..
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
Konsultasi
astesi
Anak
IGD
Hari Rawat 1
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
mam..
Komplikasi
lanitis...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
.
Admisi
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10: K35.9
Rencana rawat : 3 hari
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
IRJ
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
IS
Ba
An
IP
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
85.000
85.000
85.000
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
(Hemoglobin,
lekosit,
eritrosit,
hitung jenis,
hematokrit,
trombosit),
urin lengkap,
LFT Ureum Kreatinin
RO Thoraks
Tindakan::
Dil
atasi prepusium
Sir
kumsisi
+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
..
+/+/-
..
65.000
40.000
30 rb/30 rb
80.000
Obat Obatan::
1. Amoxiciklin 3 X ....mg
2. Parasetamol 3 X ..... mg
+/+/-
+/+/-
+/+/-
480
140
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
Pembiusan :
U
+/-
mum
Nutrisi::
...... kkal/hari
Protein .... gram/hari
+/+/-
+/+/-
Mobilisasi::
Miring kiri/kanan
Duduk
Jalan
Hasil (Outcome):
Perdarahan
Nyeri
Mual/Muntah
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/
Rencana Pemulangan:
Pe
njelasan Perjalanan
Penyakit
Pe
njelasan Rencana
Operasi
Pe
njelasan
Izin
Operas
Pe
njelasan Pembiusan
Varians:
Perawat (PPJP)
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi:
..
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ...............
..............
Verifikator:
DPJP:
DPJP Operasi:
.
DPJP
Anestesi ...............
..............
Verifikator:
Utama
PHIMOSIS
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
Penyerta
Komplikasi
..
....
...
LABORATORRIUM
Ro THORAKS
DILATASI PREPUSIUM
SIRKUMSISI
PEMBIASAN UMUM
..
..