Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J (PRE NATAL)


DI RUANG POLI KEBIDANAN RSUD HJ ANNNA LASMANAH BANJARNEGARA

Disusun oleh:
EKA IFA FAOJIYATI, S.Kep
NIM 15149013937074

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2015

PENGKLAJIAN PRE NATAL


Tanggal masuk

: 15 01 - 2016

Jam masuk : 09.45 WIB

Ruang/kelas

: Poliklinik Kebidanan

Kamar No : -

Pengkajian tanggal : 15-01-2016


A; IDENTITAS
Nama pasien

: Ny. J

Nama suami

: Tn P

Umur

: 28 Tahun

Umur

: 30 tahun

Suku / bangsa

: Jawa / Indonesia

Suku / bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Tapen Rt 2 / Rw 1

Alamat

: Tapen Rt 2 / Rw 1

Wanadadi
Status Perkawinan

Wanadadi

: Kawin

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan cemas dengan kehamilanya yang sekarang karena posisi bayi yang
sungsang.
Riwayat Penyakit Sekarang

ibu datang ke RS atas rujukan bidan pada bulan Desember dengan G2P1A0 hamil usia 38,3
minggu dengan presentasi bokong, untuk memastikan pasien di rujuk supaya di lakukan
USG di rumah sakit dan hasil memang presentasi bokong pasien di sarankan untuk control
lagi satu bulan kemudian dan sekarang tanggal 15-01-2016 pasien datang lagi untuk control
dan dilakukan USG ulang.
Riwayat Penyakit Dahulu

sebelumnya ibu pernah melahirkan anak perempuan 7 tahun yang lalu, pasien belum pernah
mengalami keguguran dan pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS karna sakit.

B; RIWAYAT KEPERAWATAN

1; RIWAYAT OBSTETRI
a; Riwayat Menstruasi

Menarche

: 13 tahun

Siklus

: teratur

Banyaknya

: 3 softexpenuh

Lamanya

: 6-7 hari

HPHT

: 23-04-2015

Keluhan

: nyeri pada saat haid

HPL

: 30-1-2016

b; Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak KeNO

Kehamilan
Persalinan
KomplikasiNifas
Anak
Umur
Pe
Perdara
TAHUN Kehamila
Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi
JK
BB
nyulit
han
n
9bln

3th

Spt

Bidan

Lilitan tali

2700 gram

pusat

Hamil ini 38,3 mg

c; KehamilanSekarang :
;

Diagnosa : G 2 P 1 A 0 Hamil 38 + 3 mg

Imunisasi : sudah imunisasi TT 1


ANC 6 kali

Keluhan selama hamil :


Mual dan muntah saat hamil usia 3-4 bulan, setelah usia kehamilan 5 bulan keatas
keluhan lainnya tidak ada.

Pengobatan selama hamil :


Ibu tidak mengkonsumsi obat selama hamil kecuali multi fitamin yang diberikan
bidan saat periksa kehamilan.

Pergerakkan janin :
Ibu sudah merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilannya 4 bulan.

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :


Ibu masih membutuhkan bantuan kedua orangtuanya dalam merawat anaknya nanti,
walaupun ini anak yang kedua.
Breast care :
Ibu belum melakukan breast care
Perineal care:
Ibu belum melakukan perineal care
Nutrisi ibu hamil:
Selama hamil ibu selalu mengkonsumsi beraneka ragam makanan dan tidak ada
makanan pantangan
Menyusui:
Ibu pernah menyusui bayi.
Senam nifas:
Ibu belum pernah melakukan senam nifas.
Kaji tentang pengetahuan ibu :
Pengetahuan ibu cukup baik.

2; Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ya
Sejak melahirkan anak pertama pasien KB suntik yang 3 bulan setelah satu tahun pasien
ganti dengan Implan.. selama KB pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan
kontrasepsi.
3; Riwayat Kesehatan

Penyakit yang pernah dialami ibu :


Ibu belum pernah mengalami sakit yang berat yang membuatnya sampai di rawat di RS.
Jikapun sakit, ibu hanya mengalami sakit batuk, pilek, atau pusing biasa yang hanya
dengan minum obat dari bidan/tenaga kesehatan sembuh.
Pengobatan yang didapat :
Selama hamil Ibu hanya mendapat vitamin ibu hamil dari bidan saat pemeriksaan
kehamillannya

Riwayat penyakit keluarga :


Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit diabetes milllitus,
hipertensi, jantung, dan asma.
4; Aspek Psikososial

Persepsi ibu terhadap kehamilan :


menurut ibu kehamilan adalah proses dimana bertemunya sel sperma dan sel telur
menjadi janin yang tumbuh dan berkembang didalam rahim seorang wanita sampai
melahirkan disaat usia kehamilan sudah 9 bulan 10 hari.
Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Ya, sejak ibu hamil Aktifitas ibu menjadi terbatas karena perut ibu semakin membesar,
dan disaat hamil muda ibu juga mengalami mual muntah.
Harapan yang ibu inginkan selama hamil :
Ibu menginginkan kehamilan sehat, sampai ibu melahirkan nanti. Dan ibu menginginkan
proses kelahirannya nanti berjalan lancar, normal, sehat ibu dan sehat bayi.
Ibu tinggal dengan siapa :
Selama ini ibu masih tinggal serumah dengan orangtuanya karena ibu belum memiliki
rumah sendiri.
Siapa orang terpenting bagi ibu :
suami
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan ini :
Sangat baik, lebih perhatian kepada ibu
Kesiapan mental untuk menjadi ibu :
Ibu sudah siap menjadi seorang ibu sejati, karena ini adalah anak keduanya. Pasien
mengatakan khawatir dengan kehamilan saat ini karena posisi kepala bayi masih di atas
dan bokong di bawah. Pasien mengatakan takut jika harus melahirkan dengan cara
operasi.
5; Kebutuhan Dasar Khusus
a; Pola Nutrisi

Frekuensi makan 3-4

x/hari, Nafsu makan baik, jenis makanan rumah yang

dikonsumsi seperti nasi, laukpauk, sayur dan kadang buah, serta tidak ada pantangan
makanan.

b; Pola Eliminasi

BAK : Frekuensi 6-7 kali/hari, warna jernih, ibu mengatakan sering BAK seiring
bertambahnya usia kelamilannya.
BAB : Frekuensi 1x sehari, warna kning kecoklatan, bau khas, konsistensi agak
keras, tidak ada keluhan saat BAB.
c; Pola Personal Hygiene

Mandi frekuensi 2 kali/hari, memakai sabun, menggosok gigi 2 kali/hari saat pagi
dan sore hari, mencuci rambut 2 hari sekali dan selalu memakai shampo.
d; Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur 7-9 jam/hari, tidak ada kebiasaan khusus sebelum tidur.
e; Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga, waktu
bekerja di pagi dan sore hari, dengan frekuensi setiap hari, ibu mengisi kegiatan di
waktu luang dengan menonton tv, ibu mengeluh merasa aktivitasnya terbatas karena
perut yang sudah membesar.
PolaKebiasaan yang mempengaruhiKesehatan

f;

Ibu tidak merokok, tidak minum minuman keras, dan tidak ketergantungan obat.
g; Pemeriksaan Fisik
;

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: CM

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg,

Nadi

: 72x/menit

Suhu

: 36,40 C

Respirasi

: 20x/menit

BB

: 68 kg

Tinggi badan : 156 cm

Kepala, Mata, Hidung, dan Tenggorokan


;

Kepala
Bentuk Mesocepal, Tidak ada luka, penampilan rambut rapi dan bersih

Mata
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan mata normal, pergerakkan
bola mata normal, konjungtiva normal/merah, kornea normal, sklera anikterik

Hidung
Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, suara nafas vesikuler, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.

Mulut dan Tenggorokan


Jumlah gigi lengkap dan bersih, membran mukosa lembab, tidak ada stomatitis
maupun nyeri telan.

Dada dan Axilla


Mammae membesar, areolla mammae melebar dan hitam, colostrum belum keluar.

Pernafasan

Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, suara nafas vesikuler, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.
;

Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical 72 x/menit, irama teratur, kelainan bunyi jantung tidak
ada, sakit dada tidak ada.

Abdomen
Inspeksi :
Abdomen membesar, linea alba/negra, striae albicans, tidak ada luka bekas
operasi.
Palpasi :

Leopold I
TFU 35 cm, bagian atas perut ibu teraba bulat keras melenting (kepala)

Leopold II
sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstremitas) dan sebelah
kiri perut ibu teraba seperti ada tahanan seperti papan dan memanjang
(punggung)

Leopold III
dibagian terendah janin teraba bulat, keras memantul (bokong)

Leopold IV

bagiann terendah janin belum masuk PAP

TBJ

: 2898 gram

Kontraksi : belum ada

Auskultasi :
DJJ

: 132 kali/menit

Data Tambahan :
Tidak ada
;

Genitourinary
BAK : Pola rutin 6-7 kali/hari, terkontrol, jumlah 850 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kepitihan selama kehamilan.

Ekstrimitas ( Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit elastic, warna kulit sawo matang, kontraktur pada persendian
ekstremitas tidak ada, kesulitan dalam pergerakkan tidak ada, tidak ada oedem
pada tangan dan kaki

6; Data Penunjang
;

Hasil USG 15-01-2016

Gravid tunggal, Denyut jantung janin (+), Gerak Janin (+), Presentasi bokong, kepala
diatas, punggung di kiri, plasenta difundus posterior, tak tampak hematoma subplasenta,
kasifikasi plasenta (+), amnion cukup, usia kehamilan berdasarkan BPD dan FL sekitar
37,3 minggu, Taksiran berat janin 2898 gram ( HPL 2/2 )
;

Rongent tidak dilakukan

Banjarnegara, 15 Januari 2016


Pemeriksa

( Eka Ifa Faojiyati )

ANALISIS DATA
DATA FOKUS
ETIOLOGI
S: Klien mengatakan kawatirKrisis situasional
dengan kehamilannya yang
sudah besar tapi posisi kepala
masih

diatas

dan

bokong

dibawah.
Klien mengatakan takut kalau
sampai di lakukan operasi.
O: G2P1A0, UK: 38,3 minggu
DJJ 132 x/menit
Ekspresi wajah klien cemas
Diagnosa yang muncul :
Cemas berhubungan dengan krisis situasional

INTERVENSI KEPERAWATAN

MASALAH
Cemas

DX. KEP
15-01-2016

TUJUAN ( NOC )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 30 menit diharapkan ansietas
jam 09.45
berkurang, dengan kriteria hasil:
Cemas
NOC : Anciety self-control (1402)
Indikator
Awal Tujuan
berhubungan
1; Menggunakan 2
4
dengan
krisis strategi koping
yang efektif
situasional
2; Ekspresi raut
2
muka klien tidak
cemas
3; Mempertahanka
n konsentrasi
2

Keterangan:
1; Tdak pernah
2; Jarang
3; Kadang-kadang
4; Sering
5; Selalu

INTERVENSI ( NIC )
NIC: Anxiety reduction (5820)
Intervensi:
1; Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2; Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
3; Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
4; Berikan informasi aktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
5; Dorong
keluarga
untuk
menemani pasien
6; Dengarkan dengan penuh
perhatian
7; Identifikasi tingkat kecemasan
8; Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
tgl
15-01-16

Dx

Implementasi
Respon
Cemas; Menggunakan pendekatan yangDs ; ps mengatakan seneng

ttd

Jam 09.45 berhubungan


dengan

menenangkan

bisa
konsultasi
dengan
petugas
eka ifa
Do : ps lebih tenang

krisis

situasional

; Jelaskan semua prosedur danDs : Ps mengatakan tidak


jika
nanti
akan
apa yang dirasakan selamatakut
dilakukan operasi
eka ifa
prosedur
Do : Ps tampak tenang
;
eka ifa
; Temani
pasien
untukDs : Do
:
ps
kooperatif
dalam
memberikan keamanan dan
pemeriksaan
mengurangi takut
; Berikan
informasi
aktualDs : Ps mengatakan akan
eka ifa
mengenai diagnosis, tindakanfokus pada persalinan
Do
:
ps
tampak
tenang
prognosis
; Dorong
keluarga
menemani pasien

untukDs : Do : suami selalu menemanieka ifa


ps saat di periksa

; Dengarkan
perhatian

penuhDs : Do : ps tampak tenang

dengan

; Identifikasi tingkat kecemasan

; Dorong
pasien
mengungkapkan
ketakutan, persepsi

eka ifa

Ds : ps mengatakan takutnyaeka ifa


berkurang
Do : Ps tampak tenang

Ds :
Ps menceritakan
untukketakutanya
perasaan,Do : Ps tampak tenang

eka ifa

EVALUASI
tgl

Dx

Evaluasi

ttd

15-01-16 Cemas

S : - Ps mengatakan seneng bisa konsultasi dengan petugas

Jam 10.00 berhubungan


dengan

krisis

situasional

- Ps mengatakan tidak takut jika nanti dilakukan operasi


- Ps mengatakan akan fokus pada persalinannya nanti

O : - Ekspresi wajah tidak cemas


- Ps kooperatif dalam pemeriksaan

eka ifa

- ps tampak tenang

A : Masalah teratasi
Indikator
4; Menggunakan
strategi koping
yang efektif

Awal Tujuan
2
4

5; Ekspresi raut muka 2


klien tidak cemas

6; Mempertahankan
konsentrasi
2

P : Pertahankan intervensi menganjurkan untuk cepat ke dokter


jika sudah merasakan adanya tanda tanda persalinan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa
No
Tujuan
Intervensi
Keperawatan
1
Cemas berhubunganSetelah dilakukan tindakan Gunakan
pendekatan
yang
dengan
krisiskeperawatan selama 10
menenangkan
situasional
menitt cemas dapat teratasi Jelaskan semua prosedur dan
dengan criteria :
jalannya proses persalinan
Ekspresi raut muka klien Berikan informasi yang faktual
tidak cemas
mengenai masalah klien
Klien menyatakan tidak Dengarkan keluhan klien
akan terlalu cemas dan Dorong
klien
untuk
akan
datang
kembali
mengungkapkan
perasaan,
sesuai anjuran dokter
ketakuatan dan persepsi

Rasional

Ttd

Mengurangi kecemasan yang


dirasakan klien
Klien mengungkapkan dan
melegakan perasaan

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam/Tgl
08-06-2010
11.20 WIB

Diagnosa
Keperawatan
Cemas berhubungan
dengan
krisis
situasional

Implementasi

SOAP

Ttd

S : Klien menyatakan cemas yang


Menggunakan pendekatan yang menenangkan
Menjelaskan semua prosedur dan jalannya proses dirasakan sudah berkurang dan
sedikit lebih lega
persalinan
Memberikan informasi yang faktual mengenaiO : ekspresi wajah klien sudah tdak
tegang
masalah klien
A : masalah teratasi
Mendengarkan keluhan klien
P : Menganjurkan untuk datang
Mendoronh klien untk mengungkapkan perasaan, kembali lagi besok sesuai dengan
ketakutan dan persepsi
anjuran dokter
Army
TTD

Lakukan cek USG, DJJ

Army