Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN IV

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS


KELOMPOK 4 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UB 2015
DATA DEMOGRAFI
Identitas Pengisi / Responden
Nama
:
Jenis kelamin :
Umur
:
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Jumlah anak dalam keluarga : ............ orang

RW/ RT:

Susunan anggota keluarga


No

Nama

Umur

L/P

Hub
dg
KK

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status
Pernikahan

Imu
nisa
si

STATUS KESEHATAN
Petunjuk pengisian :Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
Apakah anda dan atau anggota keluarga anda mengalami demam (dalam 1 minggu/ bulan

terakhir)?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, sudah berapa lama demam yang anda dan atau anggota keluarga anda alami?
a. < 3 minggu
b. > 3 minggu
Apakah demam disertai nyeri sendi dan bintik kemerahan pada kulit?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada keluhan lain?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan...
Apakah salah satu anggota keluarga anda ada yang mengalami demam dan nyeri sendi
dalam waktu yang lama?
a. Ya

b.Tidak

KEBUTUHAN DAN KECUKUPANGIZI

Apakah dalam keluarga anda ada kebiasaan makan bersama?


a. Ada
b. Tidak ada

BB

TB

Bagaimana cara anda menyimpan makanan setelah dimasak?


a. Tetap di atas kompor
c. diatas meja makan dan ditutup
b. Diletakkan dalam lemari d. diatas meja dan tidak ditutup
Bagaimana cara pengolahan makanan yang paling sering anda lakukan di rumah?
a. dikukus
b. Direbus
c. dibakar
d. ditumis
e. digoreng
Apakah anda menggunakan penyedap rasa saat memasak?
a. Ya
b. Tidak
Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak
c. Dimasak
b. Tidak dimasak
d. Lain-lain, sebutkan......
Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci
d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci
e. Lain-lain, sebutkan......
Apakah anak Anda mendapat ASI eksklusif?
a. ya
b. tidak
Jenis makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi sehari-hari:

Jenis makanan
Karbohidrat
(nasi/jagung/singkong/
roti/kentang)
Protein
Tumbuhan
(Tahu/tempe/kacangkacangan)
Protein Hewan (ikan, ayam,
udang, telur)
Lemak (daging, susu)
Sayuran
Buah-buahan

Selalu

Sering

Kadang-kadang

Tidak pernah

Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari

a. ya

b. tidak

PENGETAHUAN DAN SIKAP

Apa yang anda ketahui tentang penyakit cikungunya?Jelaskan


............................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Menurut Anda, apakah penyakit cikungunya itu berbahaya?


a. sangat berbahaya

b. tidak

Menurut Anda, melalui apakah penyakit cikungunya itu menular?


a. udara
b. sentuhan kulit

c. biasa saja

Menurut Anda, apakah penyakit cikungunya itu menular?


a. Ya

b. berbahaya

c. gigitan nyamuk
d. lainnya

Menurut anda, apakah penyebab cikungunya? Jelaskan

d. lainnya

............................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Menurut Anda, apakah tanda-tanda cikungunya? Jelaskan


............................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Jika anak Anda sakit demam apa yang Anda lakukan?


a. Diobati sendiri

c. Dibawa ke Puskesmas.

b. Dibawa ke Bidan, Mantri, Dokter

d. Dibawa ke RS

Jika ada yang terkena Cikungunya, siapa yang paling beresiko?


a.
Diri sendiri
d. siapapun yang berusia muda
b.
anggota keluarga
e. siapapun yang berusia
tua
c.

tetangga

Jika anak Anda sakit siapa yang biasanya merawat?


a. Ibu dan Bapak

b. Ibu

c. Bapak

d. Keluarga lain

e. Pengasuh

Apakah manfaat imunisasi? Jelaskan


............................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Seberapa sering anda atau anggota keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang
ada, seperti posyandu, puskesmas, dll?
a. Sering
b. Jarang
c Tidak pernah

Apakah anak Anda mendapat imunisasi lengkap?


a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan

Cara pencegahan chikungunya apa yang paling anda minati :


a.

3M+

b.

Fogging

c.

bubuk abate

d.

pembuatan ovitrap

e.

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

HISTORY/RIWAYAT

Dimana anak anda dilahirkan?

a. Bidan
b. Puskesmas
c. Rumah sakit
d. Dukun
Bagaimana proses kelahiran anak anda?
a. Tanpa operasi
b. Dengan Operasi
Bagaimana keadaan anak anda saat lahir?
a. Normal
b. Kuning
c. Tidak menangis
Apakah anak anda lahir cukup bulan (36-38 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
Berapa BB lahir anak Anda?
a. < 2500 kg
b. 2500-4000 kg
c. > 4000 kg
Sampai usia berapa anak Anda diberi ASI?
..........................................................................................................................................
Sejak usia berapa anak Anda diberi makanan pendamping ASI?
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
Apakah salah satu keluarga anda pernah terjangkit demam chikungunya?
a.
Ya, sebutkan.
b.
Tidak ada

Jelaskan masalah kesehatan atau keluhanpenyakit yang anda dan kelarga anda
alami saat ini:

Apakah anda atau keluarga anda pernah masuk rumah sakit?


a. Ya, jelaskan
b. Tidak pernah

ETNIK

Termasuk suku bangsa apakah anda?


a. Jawa
b. Madura
c. Lainnya: ...........
Bahasa apa yang sering anda dan anggota keluarga gunakan?
a. Jawa
b. Indonesia
c. Lainnya:............
Apakah ada kepercayan tertentu terkait sehat dan sakit di masyarakat sekitar?
a. Ada

b. Tidak

Jika ada sebutkan ....................................................................................................


SUBSISTEM
LINGKUNGAN
(diisi oleh petugas)

Berapa jumlah kamar dalam 1 rumah?


a. 1
b. 2
c. 3
d. >3
Lantai rumah anda terbuat dari apa?
a. Keramik
b. Ubin
c. Tanah
d. Lainnya, sebutkan:
Terbuat dari apa dinding rumah Anda?
a. Bambu
b. batu bata c. Batako
d. Beton
Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah anda?
a. Ya
b. Tidak

Apakah jendela rumah anda dapat dibuka lebar?


a.Ya
b. Tidak
Apakah kondisi tempat tinggal anda lembab/berjamur?
a.Ya
b. Tidak
Apakah terdapat halaman di rumah anda?
a.Ya

Apakah terdapat lading atau kebun di sekitar rumah anda?


a.Ya

b. Tidak

b. Tidak

(diisi oleh responden)


Berapa kali rumah Anda dibersihkan dalam 1 minggu?...............................................
Apakah sumber air bersih yang digunakan keluarga anda ?
a. PDAM
b. Sumur
c. pompa air
Apakah Anda mempunyai jamban sehat (leher angsa dan berada di dalam rumah)?
a. Ya
b. Tidak
Berapa jarak rembesan tempat tinja dengan sumber air bersih (sumur)?
a. 5 meter
b. 7 meter
c. > 10 meter
Dimana anda membuang sampah?
a. Di tempat sampah b. Di sungai c.Lainnya, sebutkan...........
Bagaimana cara pembersihan sampah yang ada di rumah dan di lingkungan sekitar
anda?
c. Dibakar
b. Di TPA
c.Ditimbun
d.Lainnya, sebutkan.........
Bagaimana saluran pembuangan limbah di rumah anda?
a. Tertutup
b. Dialirkan melalui perpipaan
c. Lainnya,sebutkan..............
Berapa jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga dari sumber air bersih?
a. 5 meter
b. 7 meter
c. > 10 meter
Apakah Anda mempunyai binatang peliharaan?
a. Ya
b. Tidak
Jikaya,sebutkan....................................................................................................
Apakah peliharaan anda memiliki kandang tersediri ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
Apakah Anda membersihkan kandang hewan peliharaan?
a. Sering
b. Kadang
c. Selalu
d. Tidak pernah
Apakah ada kolam ikan di sekitar rumah anda?
d. ada, di sebelah rumah
e. tidak ada

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL


Jika anda atau anggota keluarga sakit, kemana anda berobat?
a. Alternatif
sendiri

b. Puskesmas

c.Bidan/mantri/dokter

d. Berobat

Seberapa sering keluarga Anda berobat ke tempat pelayanan/petugas kesehatan?


a. > 1 x/minggu b. > 1 x/bulan
c. > 1 x/ 3 bulan
Apakah ada fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan 24 jam di sekitar lingkungan
anda?
f. ada, di
b. tidak ada
Apakah ada fasilitas pelayanan kesehatan rawat inap di sekitar lingkungan anda?
d. ada, di
b. tidak ada
Kapan anda menggunakan atau memanfaatkan layanan kesehatan ?
a.
setiap sakit
c. saat
sakit sudah parah
b.

setiap sakit ditambah dengan kontrol

kesehatan rutin
Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki?
a. BPJS Kesehatan
b. Asuransi Swasta c. Lainnya, sebutkan..
Apakah Anda memanfaatkan asuransi kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
Bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang Anda dapatkan di sarana
Pelayanan Kesehatan?
a. Puas
b. Biasa saja c. Tidak Puas
Apakah pelayanan kesehatan tersedia selama 24 jam?
a. Ya
b. Tidak
Apakah Anda mengetahui kegiatan posyandu di lingkungan sekitar rumah anda?
a.Ya
b. Tidak
Seberapa sering anda mengikuti kegiatan posyandu?
a.Sebulan sekali
b. Kadang
c. Tidak pernah

EKONOMI

Apa pekerjaan anda?


a. PNS
b. Swasta
c. Wiraswasta
d. Tidak Bekerja
Berapakah rata-rata penghasilan perbulan anda?
a. < Rp. 500.000
b. 500.000-1.000.000
c. > 1 juta
2.
Siapa saja anggota keluarga anda yang bekerja?
a.
Kepala keluarga saja
c. ayah, ibu dan anak
b.
ayah dan ibu
Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup dan kesehatan
a. Ya

b. Tidak

Menurut Anda, bagaimana biaya pelayanan kesehatan saat ini?


a. Terjangkau

b. Tidak terjangkau

TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

Bagaimana cara anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan terdekat?

a. Kendaraan pribadi
b. Angkutan umum c. Lainnya
Berapa jarak tempat pelayanan kesehatan terdekat dari rumah Anda?
a.<3 km

b. > 3 km

Seberapa sering anda memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada di dekat rumah
anda?
a. Sering
b. Kadang
c. Tidak pernah
Apakah di lingkungan rumah anda terdapat poskamling?
a.Ya
b. Tidak

POLITIK DAN KEBIJAKAN


Apakah anda mengetahui program pemerintah terkait pencegahan dan penanggulangan
demam chikungunya?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
Apakah program tersebut ada di daerah anda?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
Jika ya, program apa?
............................................................................................................................................
Apakah anda memanfaatkan program terkait demam chikungunya dari pemerintah
(PUSKESMAS) ?
a. Ya

b. Tidak

Apakah ada kader kesehatan di desa anda?


a. Ya

b. Tidak

Seberapa sering Kunjungan kader dilakukan di desa anda?


a. Tiap minggu
c. Tidak pernah
b. Tiap bulan
3. Jika ada keluarga anda yang terkena demam chkungunya, kemanakah anda melapor?
a. Kader
d. Puskesmas
b. Perangkat desa
e. Tidak lapor
c. Petugas kesehatan terdekat
KOMUNIKASI
Apakah Anda pernah menerima informasi tentang demam chikungunya?
a. Ya
b. Tidak
Darimana anda mendapatkan informasi tersebut?
a. KADER b. Penyuluhan mahasiswa c. Kegiatan Puskesmas
d. Lainnya..
Media kesehatan apa yang anda gunakan?
a. Poster
b.Iklan
c. Brosur
d.Penyuluhan
e. TV
f. Koran
g. radio
h. internet
4.
Seberapa sering anda menerima informasi dari kader dan petugas
kesehatan ?
a.
b.

1 bulan sekali
3 bln sekali

c. Tidak pernah

PENDIDIKAN

Apa yang anda ketahui tentang penyakit demam chikungunya?Jelaskan

...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Menurut Anda, apakah penyakit demam chikungunya pada anak itu berbahaya?
a. sangat berbahaya

c. biasa saja

d. lainnya

Menurut Anda, apakah penyakit demam chikungunya itu menular?


a. Ya

b. berbahaya

b. tidak

Menurut anda, apakah penyebabdemam chikungunya? Jelaskan


...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Apakah tanda-tanda demam chikungunya?


............................................................................................................................................
..................................................................................................................................

REKREASI
Biasanya kemana anda dan keluarga rekreasi?
a. Menonton Film
b. Rekreasi alam
c. Mall
d. Event tertentu
Seberapa sering anda berekreasi?
a. Setiap minggu
b. Setiap bulan
c.Lainnya,sebutkan........
Apakah di sekitar rumah andaterdapat tempat rekreasi?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak ada.