LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An T

Umur

: 13 tahun 5 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Muaro Bungo, Jambi

Tanggal pemeriksaan : 14 Januari 2016

ANAMNESIS (ALLOANAMNESA) dengan Ayah Kandung Pasien
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada bahu kanan sejak 1 hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak
berkeringat, tidak disertai kejang.

Tampak kebiruan di tangan dan kaki sejak 3 hari yang lalu semakin lama semakin
banyak.

Muntah sejak 2 hari yang lalu frekuensi 3-4x/ hari, jumlahnya kurang lebih - 1
gelas air minum berisikan makanan dan air, dan muntah tidak menyemprot

Tampak semakin pucat sejak 2 hari yang lalu

Anak tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, anak hanya makan 4-5 sendok makan/
kali

Nyeri pada bahu kanan dirasakan sejak 1 hari yang lalu, hilang timbul disertai
bengkak dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya

Sesak nafas tidak ada

Perdarahan gusi dan saluran cerna tidak ada

BAB & BAK biasa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak telah dikenal menderita anemia aplastik sejak bulan mei 2012 dan terakhir pulang
rawatan tanggal 4 Januari 2016

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan darah dan keganasan
RIWAYAT SAAT PERSALINAN
Lahir spontan ditolong bidan dengan berat lahir 3300 gram, panjang badan -cm, apgar score
partus luar langsung menangis.
RIWAYAT IMUNISASI
BCG

: umur 0 bulan ( scar (+) di tangan kanan)

DPT

: 2, 3, 4 bulan

Polio

: 2, 3, 4 bulan

Hepatitis B

: 0, 2, 3, 4 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT NUTRISI

ASI

: lahir 2 tahun

Bubur susu

: 6 - 9bulan

Nasi tim

: 9 11 bulan

Nasi biasa

: 11 bulan sekarang dengan kombinasi telur aya, 4x

seminggu, daging 1x seminggu, ikan 3x seminggu

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Antropometri (menurut CDC)

BB

: 30 kg

TB

: 145 cm

BB/U : 30/48 x 100%

= 62,5 %

TB/U : 145/159x 100%

= 91,2%

BB/TB : 30/37x 100%

= 81,1%

Kesan : status gizi baik

Tengkurap

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan

Bicara : 15 bulan

Baca dan tulis : 72 bulan

: 3 bulan

: 12 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal, sesuai dengan anak seusianya.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN
Anak ke 1 dari 2bersaudara.
Pasien dan keluarga tinggal di rumah permanen, sumber air bersih dari sumur, WC di dalam
rumah, sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah, dan halaman rumah cukup luas.
Kesan: Hygiene dan Sanitasi Lingkungan baik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Fisik Umum
Kesadaran

: sadar

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 110x/menit

Suhu

: 38,60C

Pernafasan

: 26x/menit

Berat badan

: 30 kg

Tinggi badan

: 145 cm

Ikterik

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Anemis

: ada

Kulit

Turgor
Ptekie
Rumple leed

: baik
: tidak ada
: Negatif

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak membesar

Leher
Supraklavikula
Aksila
Inguinal

: Tidak membesar
: Tidak membesar
: Tidak membesar
: Tidak membesar

Kepala

: Normochepal,

Muka

: tidak ditemukan kelainan

Rambut

: warna hitam, tidak mudah rontok

Mata :

Exophthalmus
Konjungtiva
Sclera
Reflex cahaya

: tidak ada
: anemis
: tidak ikterik
: +/+

Telinga:

Tidak ada kelainan

Hidung:

Deviasi septum
Nyeri
Trauma
Epistaksis

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Tenggorokan

Nyeri tenggorokan
Perubahan suara
Tonsil
Faring

: tidak ada
: tidak ada
:tidak hiperemis,T1/T1,
: tidak hiperemis

Gigi dan Mulut

Mukosa mulut dan bibir basah, oral trash tidak ada

Leher:

Tekanan Vena Jugularis

Kelenjar tiroid
Kelemjar Limfe

: 5 2 cmH2O
: tidak membesar
: tidak membesar

Dada:
Inspeksi

: normothoraks

Paru:
Pemeriksaan
Inspeksi

Kiri

Depan
Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
dinamis
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Palpasi

Kiri

dinamis
dinamis
Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan

Kanan

(-), fremitus normal

(-), fremitus normal
Sela iga normal,
Sela iga normal,
benjolan

Perkusi

Auskultasi

(-),

fremitus benjolan

Kiri

normal
Sonor

Kanan

lapangan paru
Sonor
di

Kiri

lapangan paru
Suara
nafas

Kanan

di

normal
seluruh Sonor

(-),
di

lapangan paru
seluruh Sonor
di
lapangan paru
: Suara
nafas

bronkovesikuler

bronkovesikuler

Wheezing : (-)

Wheezing : (-)

Ronchi : (-)
Suara
nafas

fremitus

Ronchi : (-)
: Suara
nafas

bronkovesikuler

bronkovesikuler

Wheezing : (-)

Wheezing : (-)

Ronchi : (-)

Ronchi : (-)

seluruh
seluruh
:

Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak terlihat

Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Batas kanan : RIC V , linea sternalis dextra
Batas kiri : RIC V, I jari medial linea mid
clavikula sinistra
Batas atas : RIC II linea parasternalis sinistra
Irama teratur, murmur (-), bising (-)

Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi

Perut tidak tampak membuncit, distensi

tidak ada.

Palpasi
- Dinding perut
- Hati
- Limpa
Perkusi
Auskultasi
Punggung

Tidak tegang
Tidak teraba
Tidak teraba
Timpani
Bising usus + normal

: CVA : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)

Alat kelamin

: tidak ditemukan kelainan

Anus

: tidak dilakukan pemeriksaan colok dubur

Anggota Gerak

: edem tidak ada, akral hangat, perfusi baik

Refilling Kapiler 2 detik, Reflek fisiologis (+/+), Reflek patologis (-/-)

Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Darah rutin
-

Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Retikulosit

7,0g/dl
1000/mm3
21%
1.000
0,2%

Diagnosis Kerja
1.
2.
3.

Athralgia et causa hematom et regio glenohumeral dextra

Anemia apalasia
Demam Netropenia

Pemeriksaan Penunjang
Hb, leukosit Hitung,Leukosit, Hematokrit dan Trombosit
Rencana Terapi:
Edukasi:
Mencegah pendarahan dengan cara menghindari trauma istirahat dan pembatasan

aktivitas
Mencegah infeksi dengan menghindari kontak dengan penyebab infeksi
Makanan gizi seimbang

Medikamentosa

ML 1700kkal
Ceftazidime 4x 500mg
Gentamicyn 2x 75 g iv

Paracetamol 300mg
Transfusi trombosit 9 unit
Transfusi PRC 2x 300cc