Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Selatan
Di Painan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama

Alamat

: Painan

TTL

: Jakarta/ 13 November 1991

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) internship
di Kabupaten Pesisir Selatan sesuai surat tugas Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
TU.01.01/2.2/1665/2015. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

Fotocopy STR Kewenangan Internship

Surat rekomendasi dari organisasi profesi
Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar dan 3X4 sebanyak 2 lembar
Surat keterangan berbadan sehat

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebaik-baiknya, atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih..

Painan, 25 Januari 2016

Pemohon,

dr. Muhammad Nurman Ariefiansyah