Abstrak

Go to:
pengantar
Dalam rangka untuk memahami pengobatan bedah tuberkulosis akut (TB) spondilitis, salah satu
kebutuhan untuk memahami sejarah pengobatannya. Kontroversi ada di masa lalu mengenai
apakah spondylitis TB harus diobati dengan kemoterapi saja, dan memungkinkan ambulasi rawat
atau memerlukan rawat inap istirahat, atau dalam kombinasi dengan operasi debridement atau
prosedur yang lebih radikal. Medical Research Council (MRC) Partai Kerja Tuberkulosis dari
Spine, yang dibentuk pada tahun 1963, dirancang calon uji klinis multicenter yang berlangsung
di Hong Kong, Korea, Rhodesia dan Afrika Selatan
Dengan demikian, di Korea berbagai kombinasi pengobatan konservatif dibandingkan,
sedangkan di Rhodesia pengobatan konservatif dibandingkan dengan debridement. Di Hong
Kong dan Afrika Selatan, debridement dibandingkan dengan debridement radikal dengan strut
grafting.
Operasi radikal pertama kali dilaporkan oleh Ito, dan kemudian dipopulerkan oleh Hodgson dan
Bur setelah publikasi kertas mereka pada tahun 1956, dan sejak itu telah disebut "operasi Hong
Kong." Prosedur terdiri dari eksisi menyeluruh (' pemusnahan ') dari fokus tuberkulosis, posterior
sampai dura mater, dan cephalad dan caudad sampai sehat, perdarahan tulang cancellous terkena,
untuk membuat permukaan yang cocok untuk docking dari strut graft. Strut graft dapat dari
potongan tulang rusuk yang diperoleh selama torakotomi, atau krista iliaka cangkok tulang
tricortical yang menawarkan blok yang lebih besar dan lebih stabil. Reseksi tulang yang sakit
mungkin perlu untuk memperluas ke tulang cancellous sehat tubuh yang berdekatan, sehingga
memerlukan reseksi dari intervensi disk dan akhir sepiring vertebra sehat[3].

Ara. 1
Ilustrasi bagaimana cangkok tulang rusuk ditempatkan untuk "Hong Kong Operasi", dimana
ketinggian tulang rusuk terlihat pada tampilan AP (a) dan profil tipis dari tulang rusuk terlihat
dalam tampilan lateral(b)
Partai Kerja ditetapkan kriteria yang ketat untuk "hasil yang menguntungkan" gejala -tidak,
aktivitas fisik penuh di tempat kerja atau sekolah, tidak ada bukti keterlibatan sistem saraf pusat,
tidak ada sinus sisa atau abses terdeteksi secara klinis atau radiologis, bersama-sama dengan
bukti radiologis penyembuhan lesi spinal[12]. Meskipun fusi tidak pernah secara resmi terbukti

menyamakan "penyembuhan" tetapi telah dianggap "hal yang bertujuan" sejak zaman Percival
Pott sampai hari ini [11]. Namun, ada satu kelalaian penting dalam definisi hasil yang baik. Dan
ini adalah sudut kyphotic, merupakan faktor penentu penting tidak hanya mungkin gangguan
neurologis masa depan kesejahteraan tetapi juga kosmetik.
Dalam ulasan sebelumnya, disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
mencapai "hasil yang menguntungkan" ketika protokol pengobatan yang berbeda digunakan. Di
Bulawayo, Rhodesia, 83% dari pasien yang diberi kemoterapi rawat jalan mencapai status ini
dibandingkan dengan 84% dari mereka dengan operasi debridement. Angka-angka untuk Hong
Kong adalah serupa dengan 88% bagi mereka debridement dibandingkan dengan 89% bagi
mereka dengan operasi radikal [6], dengan nomor yang sebanding dari Korea dan Afrika
Selatan [4, 5].
Namun, jika salah satu menguji data dengan hati-hati, tampaknya ada keuntungan yang jelas dan
berbeda untuk menggunakan operasi Hong Kong. Dalam jangka pendek, prosedur yang
disediakan serikat cepat kurus dan resolusi abses relatif terhadap pengobatan konservatif, dan
hasil yang sama dicatat bila dibandingkan dengan debridement, seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 1, yang menggabungkan data dari tiga laporan MRC [6, 8, 12 ].

tabel 1
Persentase pasien yang mencapai fusi tulang dari waktu presentasi (data yang dikumpulkan dari
tiga laporan MRC)
Di sisi lain, setelah data jangka panjang ditinjau, perbedaan penting dalam hasil pengobatan
menjadi jelas.Operasi Hong Kong tidak hanya mengakibatkan kurang cacat kyphotic, sudut ratarata kyphosis pada 5 tahun adalah kurang dari itu pada saat masuk, seperti yang digambarkan
dalam Tabel 2, lagi dengan data yang dikumpulkan dari tiga MRC laporan [6, 8, 12]. Dan
keselarasan ini dipertahankan sampai 15 tahun follow up.

Tabel 2
Sudut kyphosis pada presentasi dan pada 5 tahun (data yang dikumpulkan dari tiga laporan
MRC)
Salah satu prinsip yang mendasari untuk prosedur anterior itu mengakui pentingnya izin dari
abses paravertebral dalam mencapai kesembuhan yang cepat dan lengkap tulang
TB [13]. Meskipun statusnya menguntungkan dicapai dalam proporsi yang sama di pusat-pusat
pengujian yang berbeda, akhirnya, tercatat bahwa Korea memiliki kambuh sinus, dan Rhodesia
memiliki kekambuhan abses. Tak satu pun dari masalah ini yang dicatat pada pasien Hong
Kong [12].
Oleh karena itu, analisis yang lebih halus dari cobaan MRC memungkinkan kita untuk
menghargai keuntungan dari debridement radikal dan strut grafting melalui pendekatan
anterior. Sementara sidang Hong Kong hanya termasuk pasien dengan keterlibatan kurang dari 3
badan vertebra, prinsip yang membutuhkan rekonstruksi kolom anterior bahkan lebih penting
pada penyakit multi-level berdekatan. Penyakit multi-level akan ditangani dalam makalah lain
dalam masalah ini.
Hal ini dengan latar belakang ini bahwa kita telah berhasil pasien spondylitis TB akut
pembedahan:
Go to:
Indikasi untuk operasi di spondilitis tuberkulosis akut
1. Defisit neurologis progresif
2. Peningkatan progresif dalam deformitas tulang belakang (coronal atau sagital)
3. Gagal pengobatan konservatif termasuk 1 dan 2 di atas atau sakit parah akibat abses atau
ketidakstabilan tulang belakang
4. Diagnosis pasti: ini bisa menjadi ketidakmampuan untuk mendapatkan diagnosis
mikrobiologi dari mikroskop, budaya atau bahkan melalui deteksi
DNA Mycobacterium menggunakan polymerase chain reaction (PCR) teknik.
Go to:
Defisit neurologis dan hasil operasi
Dalam uji coba MRC, pasien dengan paraparesis "cukup parah untuk mencegah berjalan di
ruang" tidak memenuhi syarat untuk pengacakan [6]. Pasien-pasien ini dengan defisit neurologis
yang signifikan jelas diperlukan dekompresi bedah.

Tapi ada bukti yang menunjukkan bahwa orang-orang dengan stabil, non-progresif dan parsial
defisit neurologis dapat sembuh dengan pengobatan konservatif saja [6, 7, 14 - 16]. Dalam
makalah Tuli ini [17]pada tahun 1969, ia melaporkan sekitar 50% dari 100 pasien berturut-turut
yang membuat pemulihan yang baik dari paraplegia dengan istirahat dan terapi anti-TB
saja. Pasien terus sisanya terbaik untuk 9-12 bulan diikuti oleh menguatkan selama 18-30
bulan. Bedah akan dipertimbangkan jika ada kerusakan lebih lanjut di sebagian defisit neurologis
(meskipun tingkat paraparesis tidak jelas), atau jika ada kurangnya perbaikan setelah 3-4 minggu
istirahat tidur dan kemoterapi. Dari ini, ia mengembangkan ide 'rejimen jalan tengah,' yang telah
diusulkan untuk tempat-tempat dengan sumber daya yang lebih rendah [14, 15].
Dalam dua pusat Korea semua pasien diobati secara konservatif. Mereka baik diresepkan
istirahat di-pasien, kemoterapi rawat jalan dengan plester jaket atau rawat kemoterapi. Dua puluh
delapan dari 283 pasien disajikan dengan paraparesis, dan 5 paraparesis lebih maju saat
pengobatan. Meskipun secara keseluruhan ada 88% hasil yang menguntungkan di 10 tahun, hatihati melihat pasien dengan parsial defisit neurologis mengungkapkan 11 dari 33 (33%) memiliki
hasil agak miskin [8]. Dua tewas lumpuh meskipun operasi penyelamatan, dan sisanya sembilan
kambuh atau persyaratan kemoterapi berkepanjangan. Pasien-pasien ini sering mengalami
spastisitas residual dan gangguan berjalan.
Afrika Selatan memiliki persentase lebih tinggi dari pasien dengan defisit 27% adalah lumpuh
dan 12% adalah paraparetic [5]. Pada 3 tahun, sekitar dua-pertiga dari mereka pulih penggunaan
fungsional dari tungkai bawah. Meskipun harus ditekankan bahwa ini tidak sama dengan
memiliki pemulihan penuh.
Debridement radikal dan strut grafting tampaknya memiliki keuntungan atas pendekatan di atas
dengan lebih dari 80% mencapai pemulihan yang baik. Bailey et al. [16] memberikan account
pertama 100 anak berturut-turut (10 tahun atau kurang dengan usia) diobati dengan debridement
anterior radikal dan strut grafting di Hong Kong, dan ditindaklanjuti selama 8 tahun. Sembilan
belas dari 23 (83%) dari mereka dengan "paraplegia tidak lengkap", didefinisikan sebagai orang
yang bukti kompresi tali tapi masih bisa berjalan, memiliki pemulihan lengkap. Di sisa empat
yang memiliki pemulihan parsial, tiga pasien memiliki lebih rendah ekstremitas hiper-refleksia
dan satu memiliki kelemahan yang memerlukan penjepit. Bagi mereka dengan "paraplegia
lengkap", yang didefinisikan sebagai mereka yang tidak mampu berjalan tanpa dukungan, 17
dari 20 (85%) sembuh sepenuhnya. Mereka dalam kelompok paraplegia lengkap membutuhkan
waktu lebih lama sebelum mereka mencari bantuan medis, dan rata-rata menunggu 15,5
bulan. Untuk pemulihan neurologis untuk dataran tinggi mungkin diperlukan sesingkat 6 bulan,
tapi bisa sepanjang 36.
Selanjutnya, pengobatan konservatif pasien dengan defisit neurologis, sementara sukses,
mungkin mengambil lebih banyak waktu untuk neurologi untuk menyelesaikan dan pasien
menjadi penyandang.Dengan perbaikan dalam perawatan kesehatan, dan peningkatan harapan

dari pasien dan masyarakat, itu akan masuk akal untuk mempertimbangkan dekompresi bedah
awal untuk memungkinkan resolusi lebih cepat dari defisit neurologis, dan kembali lebih awal
untuk bekerja dan gaya hidup aktif. Dengan demikian, banyak laporan baru-baru ini telah
dijelaskan berbagai prosedur untuk dekompresi dan menstabilkan tulang belakang untuk
memungkinkan mobilisasi dini (lihat di bawah).
Go to:
Apa yang merupakan ketidakstabilan signifikan atau cacat?
Dengan kehancuran kolom anterior tulang belakang dengan fokus infektif, kyphosis mungkin
hasil dari runtuhnya anterior progresif. Ketika operasi diindikasikan untuk pencegahan atau
pengobatan kyphosis, sejumlah titik yang layak dipertimbangkan:
1. Berapa banyak kyphosis sisa diterima?
2. Dapat anak diperlakukan lebih konservatif karena kemampuan mereka untuk merombak?
3. Apa pilihan bedah terbaik untuk mencegah perkembangan kyphosis?
Meskipun masalah ini didokumentasikan dan sejumlah jangka panjang menindaklanjuti laporan
kyphosis pasca-TB, tampaknya ada tidak ada studi rinci pada tingkat kyphosis yang akan
menyebabkan late onset paraplegia atau kompromi cardiopulmonary. Seorang tokoh umum
berlangganan telah 60 , dan angka ini telah diberikan oleh Rajasekaran, Jain dan
Tuli [18 - 20]. Bedah pengobatan harus diberikan jika ada 60 kyphosis karena tampaknya
menyebabkan paling morbiditas.
Apa yang akan tampak masuk akal adalah bahwa lebih kyphosis bisa diterima di tulang belakang
dada, di mana lordosis kompensasi di tulang belakang lumbal mungkin dapat menjaga
keseimbangan sagital memuaskan. Tapi di tulang belakang lumbal, hilangnya lordosis tidak akan
ditoleransi dengan baik, terutama jika ini terjadi di persimpangan lumbosakral. Sebuah ulasan
dari Hong Kong menunjukkan bahwa pengobatan konservatif di daerah ini mengakibatkan
insiden yang lebih tinggi dari nyeri punggung dan kyphosis, bila dibandingkan dengan operasi
radikal dan strut fusi (Gbr. 2) [21].

Ara. 2

Ilustrasi pelestarian lordosis dan pemeliharaan tinggi disk yang di persimpangan lumbosakral
menggunakan lebih luas iliac crest cangkok tulang, ketika membandingkan awal pasca operasi
AP (a) dan lateral(b) film itu situs fusi konsolidasi (c, d. ..
Hsu [22] 22 pasien dengan akhir-onset paraplegia dan menemukan bahwa sudut kyphotic
bervariasi dari 80 sampai 160 , dan usia bervariasi 12-38 tahun. Dengan demikian,
menunjukkan bahwa angulasi kurang dari 80 tidak menyebabkan kompromi neurologis yang
signifikan. Pasien-pasien ini disajikan rata-rata 18 tahun (5-33 tahun) setelah pertama kali
didiagnosis dengan tulang belakang TB. Sementara pada orang dewasa, sebuah kyphosis sembuh
tidak dapat berkembang, seperti yang akan dibahas di bawah ini, anak-anak mungkin mengalami
perkembangan dengan waktu, dan dengan demikian, sudut kyphotic yang dimulai dengan
kerusakan bertahap mungkin tidak setinggi 80 .
Hanya ada skala besar beberapa, studi jangka panjang tentang sejarah
alam kyphosis sembuh pada orang dewasa. Dalam kebanyakan studi, termasuk percobaan MRC,
subjek terutama anak-anak atau pasien setidaknya kurang dari 16 tahun. Pengecualian adalah
Hong Kong di mana lebih dari 40% dari populasi penelitian adalah 20 tahun atau lebih
tua [12]. Tidak ada analisis subkelompok dari kelompok usia yang berbeda yang tersedia tetapi
dapat dihargai bahwa tidak ada peningkatan kyphosis di 15-tahun menindaklanjuti antara mereka
yang memiliki operasi Hong Kong, yang menghasilkan persatuan yang lebih pasti dan lebih
cepat.
Untuk anak-anak, Rajasekaran [23] mengusulkan menghitung "ketidakstabilan nilai" untuk
menentukan kemungkinan perkembangan. Ini merupakan upaya untuk mengukur sejauh mana
lengkungan posterior telah dirobohkan, berdasarkan penilaian dari sinar-X lateral, dan dengan
demikian memprediksi apakah terus memburuknya kyphosis akan terjadi. Hal ini dihitung
dengan menambahkan 1 poin untuk setiap radiologis tertentu "tulang belakang beresiko" tanda
pemisahan sendi facet, retropulsion posterior vertebra yang sakit, menjatuhkan tanda, dan pada
AP melihat terjemahan lateral satu vertebra yang lain. Jika lebih besar dari 2, ia menegaskan
bahwa hal itu memungkinkan orang untuk "secara akurat memprediksi peningkatan sudut
deformitas dan kyphosis lebih dari 30 dan deformitas akhir atau lebih dari 60 ." Penulis sendiri
mengakui bahwa dislokasi setelah segi tercatat , tanda-tanda lain biasanya muncul dengan
cepat; hanya ada 3 pasien dari 63 gol antara 0 dan 3. Juga dicatat adalah bahwa orang-orang yang
lebih tua dari 10 tahun pada dasarnya mengikuti pola perkembangan dewasa.
Itu jelas bahwa perkembangan kyphosis terutama ditentukan oleh seberapa akut dan seberapa
parah kurva, dengan integritas posterior lengkung memainkan peran penting dalam efek Band
ketegangan yang mencegah lebih lanjut "tekuk" di tulang belakang [24]. Sedangkan
pertumbuhan pada anak-anak dapat menjadi penyebab untuk khawatir tentang kerusakan, juga
dapat memungkinkan penurunan kyphosis terutama dalam kasus yang dioperasikan
menggunakan operasi Hong Kong [9, 12]. Fusi tulang lebih cepat dicapai dengan menggunakan

prosedur ini, dan dengan demikian menyembuhkan penyakit didominasi anterior, mungkin
sangat penting dalam tulang tumbuh.
Singkatnya, ada konsensus umum bahwa 60 kyphosis adalah signifikan dan harus ditangani
dengan pembedahan. Pada anak-anak, karena potensi pertumbuhan, mungkin masih ada
perubahan di sudut kyphotic setelah penyembuhan, dan kasus-kasus dengan "tulang belakang
skor ketidakstabilan" lebih besar dari 2 harus ditangani lebih awal. Untuk orang dewasa
perpaduan yang solid dapat menghalangi kerusakan, meskipun kyphus besar mungkin memiliki
implikasi medis dan psikososial lainnya, termasuk paraplegia Pott dari late onset.
Go to:
Apa yang merupakan kegagalan manajemen konservatif?
Pembedahan juga menunjukkan, ketika ada kegagalan pengobatan konservatif, baik untuk rasa
sakit atau defisit neurologis. Nyeri bisa timbul dari infeksi persisten, kerusakan progresif struktur
tulang belakang, atau ketidakstabilan dan deformitas yang terjadi. Yang terakhir ini mungkin
menyakitkan itu sendiri tetapi juga dapat menyebabkan saraf pelampiasan akar. Kegagalan
ditafsirkan ketika ada kurangnya respon terhadap kemoterapi, dengan atau tanpa penjepit atau
istirahat di tempat tidur, setelah jangka waktu yang wajar, biasanya diambil 3-4 minggu.
Abses besar juga dapat menyebabkan rasa sakit, tetapi peralatan pencitraan modern telah
membuat prosedur mungkin seperti CT-dipandu drainase. Drainase yang memadai sering dapat
diperoleh dengan menggunakan teknik-teknik perkutan setidaknya untuk abses
iliopsoas [25]. Anterior abses serviks dan toraks mungkin terbukti menjadi terlalu sulit. Dan
sebagai clearance abses memainkan peran penting, drainase bedah akan diperlukan dalam kasus
ini.
Go to:
Diagnosis pasti mungkin memerlukan biopsi bedah
Diskusi tentang diagnosis dibahas dalam artikel lain. Meskipun TB mungkin jarang di tempattempat yang tidak endemik [26], indeks kecurigaan tidak boleh diturunkan setidaknya diagnosis
tertunda. Jika ada sejarah yang kompatibel dan temuan radiologis didukung oleh sampel budaya
ekstra-spinal menghasilkanMycobacterium tuberculosis, maka bukti memungkinkan kita untuk
membuat diagnosis spondilitis TB akut[27]. Di sisi lain, ketika tidak ada target yang mudah dari
sinus pemakaian atau abses dangkal, atau spesimen diperoleh gambar-dipandu biopsi perkutan
tidak cukup, maka satu-satunya cara untuk mendapatkan budaya tertentu dan laporan sensitivitas
adalah dengan cara terbuka biopsi bedah. Bahkan dengan studi PCR, yang telah meningkatkan
kecepatan dan sensitivitas yang kita mendiagnosis TB, kebutuhan untuk studi sensitivitas
antibiotik dapat menjamin biopsi terbuka [28].

Dalam beberapa tahun terakhir, tes interferon-gamma telah diusulkan sebagai tes kesetaraan
untuk tes kulit tuberkulin, terutama digunakan untuk mendiagnosis TB laten [29]. Ini mungkin
berguna dalam pengaturan tanda radiologis khas tetapi tidak adanya hasil kultur tertentu,
meskipun studi lebih lanjut masih berlangsung berkaitan dengan aplikasi dan keterbatasan.
Go to:
Yang wilayah tulang belakang adalah debridement radikal dan strut graft
ditunjukkan dan betapa jauh lebih baik itu?
Hal ini terbukti dari pengenalan dan diskusi tentang indikasi neurologis untuk operasi akut
bahwa operasi Hong Kong menawarkan dua keuntungan, yang awalnya tidak dihargai di MRC
melaporkan, resolusi yaitu lebih cepat dengan kurang jangka panjang kyphosis [30]. Selain itu,
tidak ada kambuh atau kekambuhan dari sinus dan abses. Hasil yang benar-benar
menguntungkan ini memberikan bukti pentingnya pendekatan anterior yang akan memungkinkan
"pemusnahan" dari fokus TB [11].
TBC tulang belakang sebagian besar terkonsentrasi di tulang belakang torakolumbalis, dan uji
coba MRC dikecualikan pasien dengan hanya lesi serviks. Namun, untuk kedua tulang belakang
leher subaxial dan persimpangan lumbosakral, prinsip-prinsip yang digunakan dalam operasi
Hong Kong muncul untuk menerapkan.
Untuk tulang belakang leher, perbedaan utama adalah persentase yang lebih tinggi dari kompresi
tali dibandingkan dengan mereka yang melibatkan tulang belakang torakolumbalis. Di Hong
Kong, itu sekitar 43% rata-rata, dan orang dewasa memiliki kecenderungan yang lebih besar
dibandingkan dengan anak-anak[31]. Dalam serial Delhi, tercatat di 61% dari lesi tulang
subaxial [32], dan mengikuti "jalan tengah" rejimen dan mereka mencapai tingkat pemulihan
90%. Hal ini berbeda dengan dua seri lainnya yang digunakan operasi Hong Kong dan mencapai
pemulihan penuh pada semua pasien [31, 33]. Lordosis serviks juga meningkat sebesar 25
ketika teknik bedah yang terakhir dipekerjakan.
Go to:
Kapan instrumentasi ditunjukkan?
Dalam operasi Hong Kong, pasien disimpan di tempat tidur plester selama rata-rata 73 hari
setelah operasi[3]. Meskipun tidur pelat ujung untuk tempat duduk strut graft disiapkan sampai
pendarahan yang sehat terlihat [3, 16] beberapa penurunan mungkin masih diharapkan, dan
kelompok Hodgson sudah berkomentar tentang bagaimana mungkin menguntungkan untuk
instrumen atau sekering posterior jika lebih dari dua vertebra terlibat (Gbr. 3). Dalam sebuah
penelitian Madras (bersama-sama disponsori oleh Partai Kerja MRC pada Tuberkulosis dari
Spine) kegagalan strut graft terbukti tergantung pada jumlah segmen hancur [34].Para penulis

menyimpulkan bahwa panjang graft mencakup 2 ruang disk yang harus memiliki langkahlangkah tambahan untuk mencegah keruntuhan.

Ara. 3
Luasnya anterior kolom defisit yang mungkin timbul dari penyakit multi-level yang tidak dapat
dengan mudah dihargai dari sinar X-(a),tetapi lebih jelas dari CT scan (b) dan baik diilustrasikan
dalam spesimen patologis (c) yang juga menunjukkan sejauh mana ...
Posterior fusi dan instrumentasi menyingkirkan kebutuhan untuk istirahat tidur dan bracing
berkepanjangan.Selain itu, memberikan kesempatan untuk koreksi lebih lanjut dari kyphosis
berlebihan. Sekitar 10% kasus memiliki sudut kyphotic lebih besar dari 40 pada
presentasi [4, 6]. Dengan kyphosis lebih berat, mungkin ada tingkat yang lebih besar dari
posterior lengkung defisit, dan berpotensi, rilis jaringan lebih lunak mungkin diperlukan untuk
mencapai tingkat tertentu koreksi. Koreksi kyphosis dan rilis yang luas baik menambah
ketegangan dengan antarmuka tulang graft-tuan.
Hal ini telah mendorong beberapa instrumen bahkan segmen singkat [35]. Sementara tidak ada
cukup bukti pada tahap ini untuk menyimpulkan berapa tingkat perlu diinstrumentasi,
Luk [36] beralasan bahwa untuk penyakit segmen pendek instrumenting satu tingkat di atas dan
di bawah vertebra yang terkena harus cukup.Flamme [37] telah menunjukkan bahwa untuk
instrumentasi mencakup tidak lebih dari dua ruang disk, tidak ada keuntungan dari posterior
lebih anterior berkaitan dengan aksial dan lentur sisi beban. Tapi untuk penyakit multi-level,
instrumentasi multi-level pasti akan diperlukan untuk memberikan stabilitas yang memadai [38].
Mungkin ada khawatir tentang instrumenting kasus infeksi, tetapi ini telah diletakkan untuk
beristirahat oleh Oga [39] dalam studi rinci instrumentasi posterior menggunakan implan
stainless steel. Baru-baru ini,tuberkulosis telah terbukti memiliki sifat kepatuhan yang lebih
menguntungkan daripada Staphylococcus, dan karakteristik ini ditunjukkan dalam implan
titanium serta [40, 41].
Jadi baik instrumentasi anterior atau posterior dapat dipertimbangkan tanpa peningkatan
diinginkan signifikan dalam ketekunan infeksi TB. Dan dianjurkan dalam kasus yang
memerlukan debridement radikal mencakup dua disk dan tubuh
vertebral (Gambar. 4). Penderitaan segmen pendek mungkin tepat untuk instrumentasi anterior,
tapi untuk penyakit multi-level multi-level instrumentasi posterior harus dipertimbangkan.

Ara. 4
Sebuah kasus yang memerlukan debridement anterior, dan tulang rusuk strut grafting (yang
"Hong Kong Operasi") dikombinasikan dengan instrumentasi posterior untuk melestarikan
keselarasan sagital dalam kasus dengan infeksi multi-level. X-ray pra-operasi (a, b) dan ...
Go to:
Ketika adalah posterior atau anterior- gabungan dan posterior-pendekatan yang
ditunjukkan?
Jelas bahwa pendekatan anterior memberi cara yang paling logis dan langsung menangani lesi
tulang TB, yang didominasi mempengaruhi elemen anterior. Tapi untuk pasien dengan penyakit
pan-vertebral, atau dengan kebutuhan untuk kolom posterior pemendekan untuk mengurangi
kyphosis, atau penyakit multi-level, stabilisasi posterior diperlukan.
Dengan prospek instrumentasi posterior, pendekatan yang berbeda telah dikembangkan. Seri
sebelumnya digunakan prosedur dua tahap untuk mencapai tujuan-tujuan
ini [42, 43]. Selanjutnya, prosedur satu tahap yang diusulkan untuk menghindari kebutuhan
untuk mengubah pasien, sehingga mengurangi waktu operasi dan reposisi kurang dari stabil
tulang. Jain [44] mengusulkan sebuah pendekatan anterolateral extrapleural untuk
memungkinkan kedua aspek anterior dan posterior prosedur yang harus ditangani secara
bersamaan.
Dan baru-baru, Zhang et al. [45] melaporkan serangkaian kasus multi-level TB dada noncontiguous menggunakan pendekatan transforaminal posterior untuk melakukan debridement,
interbody dan posterior fusi dan posterior instrumentasi anterior. Risiko debridement lengkap dan
cedera tulang belakang, namun, tidak meminjamkan prosedur untuk penggunaan skala luas.
Pada akhirnya, keahlian teknis dan preferensi ahli bedah (s) harus mendikte
pendekatan. Pendekatan posterior saja jarang diindikasikan, mungkin kecuali dalam kasus-kasus
ketika ada penyakit posterior terisolasi atau dalam kasus dengan multi-level keterlibatan noncontiguous. Dalam kasus ini, laminectomy sebuah ditunjukkan, tetapi harus selalu disertai
dengan fusi dan / atau instrumentasi untuk mencegah perkembangan kyphosis [46].
Go to:
Kesimpulan

TBC tulang belakang sebagian besar melibatkan elemen anterior atas segmen
torakolumbalis. Meskipun terapi anti-TB adalah andalan pengobatan, defisit neurologis,
ketidakstabilan dan deformitas (kelainan bentuk progresif baik dalam pengaturan akut, atau
deformitas diprediksi) dapat mengganggu kolom vertebral dan / atau sumsum tulang
belakang. Debridement radikal dan strut grafting (operasi Hong Kong) membentuk dasar untuk
intervensi bedah, dan dengan instrumentasi tambahan hasil telah bahkan lebih
menjanjikan. Serviks Subaxial dan keterlibatan lumbosakral kurang umum tetapi prinsip yang
sama berlaku, dengan hasil yang sama baik.