Anda di halaman 1dari 100

PEDOMAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA
DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL


Jakarta, 2014

Judul Asli:
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Copyright 2014 by DITJALPEM BKKBN
Jl. Permata No. 1 Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur 13650

Diterbitkan pertama kali dalam Bahasa Indonesia oleh


Penerbit DITJALPEM BKKBN
Jakarta, September 2014
ISBN 978-602-14745-3-2

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang


Dilarang mengutip atau memperbanyak
Sebagian atau seluruh isi buku ini
Tanpa izin tertulis dari penerbit

ii

Tim Penyusun
Tim Penulis
- dr. Irma Ardiana, M. Aps
- dr. Fajar Firdawati
- dr. Wiwit Ayu Wulandari
- dr. Yuliana Slamet
- dr. Putri Maulidiana Sari
- dr. Umi Salamah
- dr. Tuty Sahara, MSi
- dr. Budi Utami Handajani
- dr. Ari Widiastuti
- M. Iqbal Apriansyah, MPH
- Karnasih Tjiptaningrum, S.Kom, MPH

Kontributors
- I Wayan Sundra, SH., MM (BKKBN)
- Dra. Sri Rahayu, M.Si (BKKBN)
- Drs. Ary Goedadi (BKKBN)
- dr. Wicaksono, M.Kes (BKKBN)
- dr. Ali Sujoko (BKKBN)
- Lalu Rustam,SH, M.Si (BKKBN)
- Drs. E. Agus Sapri, MM. (BKKBN)
- Edi Purwoko, S.Sos, MPH (BKKBN)
- Drs. Eli Kusnaeli, MMPd (BKKBN)
- dr. Raymond Nadeak (BKKBN)
- dr. Christina Manurung (Kemenkes)
- dr. Arman (Kemenkes)
- dr. Adi Pamungkas (Kemenkes)
- dr. Diar Wahyu Indriarti, MARS (Kemenkes)
- Dwi Desiawan (BPJS Kesehatam)
- Windiarsih Madinda, S.Psi
- Cicik Agustina, S.Farm.Apt.

Editor
- Prof. dr. H. Fasli Jalal, Ph.D., Sp.GK
- dr. Julianto Witjaksono, MGO.,Sp.OG., K.Fer
- Ir. Ambar Rahayu, MNS

iii

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

SAMBUTAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN yang diluncurkan pada tanggal 1
Januari 2014 dimaksudkan untuk meningkatkan akses masyarakat pada
pelayanan kesehatan yang komprehensif dan bermutu, sehingga tercapai
jaminan kesehatan semesta atau universal health coverage. Untuk maksud
tersebut, setiap penduduk Indonesia berkewajiban untuk menjadi peserta
JKN agar terjadi subsidi silang sehingga hambatan finansial di masyarakat
dalam menjangkau pelayanan kesehatan dapat dihilangkan.
JKN juga dimaksudkan untuk mewujudkan kendali mutu dan kendali biaya
dalam pelayanan kesehatan, memperkuat layanan kesehatan primer dan sistem rujukannya,
serta mengutamakan upaya promotif-preventif. Upaya promotif-preventif yang efektif akan
menekan kejadian penyakit dan berdampak pada berkurangnya jumlah orang sakit serta jumlah
orang berobat sehingga pembiayaan kesehatan lebih efisien. Pelayanan keluarga berencana
adalah bagian dari upaya promotif-preventif.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana Dalam Jaminan Kesehatan
Nasional ini diterbitkan untuk dijadikan acuan bagi para pengelola program keluarga berencana di
tingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/ kota; para pemangku kepentingan; serta tenaga kesehatan
pelaksana program keluarga berencana di semua tingkat administrasi di seluruh Indonesia.

NT

ER

I A N KES

EH

BL

SI

RE

KE

AN
AT

Saya menyampaikan apresiasi kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan dan penerbitan buku ini. Semoga dengan terbitnya buku ini, pelaksanaan pelayanan
keluarga berencana yang bermutu di fasilitas pelayanan kesehatan di seluruh Indonesia dapat
diakses oleh segenap peserta JKN dan seluruh lapisan masyarakat dengan mudah, nyaman, dan
tanpa hambatan apapun juga.

IK INDO

vi

SAMBUTAN
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, dengan izin-Nya Penyelenggaran Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional, pada tanggal 1 Januari 2014 telah dimulai pelaksanaannya di
seluruh Indonesia serta Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi (KB dan KR)
merupakan bagian dari manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Program Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan dengan tujuan agar setiap peserta
memperoleh pemeliharaan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
termasuk pelayanan Keluarga Berencana (KB). Dalam pelaksanaannya Jaminan Kesehatan
Nasional diharapkan memberi manfaat penguatan akses dan kualitas pelayanan KB dan
KR yang lebih baik lagi. Untuk itu hal penting yang menjadi perhatian adalah: 1) menjamin
ketersediaan tenaga pelayanan KB dan KR yang kompeten di seluruh fasilitas pelayanan KB, 2)
menjamin ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB dan KR, 3) menjamin ketersediaan alat
dan obat kontrasepsi untuk seluruh peserta Jaminan Kesehatan nasional, 4) serta penguatan
sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dan KR di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan .
Operasionalisasi BPJS untuk mengemban amanah Undang-Undang tentunya akan berimplikasi
pada kebijakan teknis dan operasional program Keluarga Berencana di Indonesia yang diyakini
dapat meningkatkan akses dan kualitas pelayanan KB. Implikasi ini termasuk dalam hal menjamin
agar setiap pasangan usia subur dapat secara mudah mendapatkan pelayanan kontrasepsi dan
secara sukarela memilih alat dan obat kontrasepsi yang diinginkan. Upaya menjamin tersedianya
pelayanan KB yang berkualitas, adil dan merata merupakan hal penting yang harus diperhatikan
dengan memanfaatkan peluang pelayanan KB bagi peserta BPJS Kesehatan. Isu penting
lainnya dalam pemenuhan jaminan pelayanan kontrasepsi dengan berlakunya program Jaminan
Kesehatan Nasional adalah yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kontrasepsi yang
ditanggung pemerintah, kemudahan pasangan usia subur terutama keluarga miskin untuk menjadi
peserta program Jaminan Kesehatan Nasional, tersedianya petugas kesehatan pelayanan KB
yang kompeten secara merata di fasilitas kesehatan.
Agar pelayanan KB yang berkualitas, adil dan merata bisa terwujud dengan memanfaatkan
peluang Program Jaminan Kesehatan Nasional maka diperlukan buku Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan KB dalam Jaminan Kesehatan Nasional. Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional ini merupakan acuan dan panduan
yang dapat digunakan bagi pengelola program KB di tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten dan
Kota, para pemangku kepentingan program KB, dan tenaga kesehatan di semua tingkatan
wilayah. Selanjutnya diharapkan seluruh pasangan usia subur mendapatkan pelayanan KB dan

vii

KR yang mudah, terjangkau, dan berkualitas di era JKN, sehingga akhirnya setiap keluarga
memiliki peluang untuk mengatur jarak kelahiran, mencegah kehamilan resiko tinggi dan sekaligus
membentuk keluarga kecil yang bahagia dan sejahtera. Amin.
Jakarta, Juli 2014
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL,

Prof. dr. H. FASLI JALAL, PhD, Sp.GK

viii

 
   

SAMBUTAN
DIREKTUR UTAMA BPJS KESEHATAN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk
berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial.
BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan mengemban tugas
untuk memberikan manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan yang terdiri dari Penerima
Bantuan luran, Bukan Penerima Bantuan luran, serta orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia.
Terhitung sejak BPJS Kesehatan beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014, setiap peserta BPJS
Kesehatan berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan
perorangan baik pelayanan promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif, termasuk pelayanan
Keluarga Berencana (KB).
Pelayanan KB yang dijamin oleh BPJS Kesehatan meliputi konseling, kontrasepsi dasar,
vasektomi, tubektomi, termasuk komplikasi KB yang dalam pelaksanaannya dilakukan melalui
kerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
Kami menyambut gembira atas terbitnya buku Pedoman Penyelenggaraan Keluarga
Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional ini. Buku Pedoman ini dapat dijadikan acuan
dan pedoman bagi pengelola dan pelaksana Program KB tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten,
Kota, Pemangku Kepentingan Program Keluarga Berencana serta tenaga kesehatan pelaksana
Program KB di seluruh Indonesia.
Kami sampaikan penghargaan dan terima kasih atas upaya Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional yang telah berpartisipasi dalam mendukung Program Jaminan
Kesehatan. Marilah kita ciptakan keluarga berencana yang sejahtera untuk menjadikan Indonesia
lebih sehat.

ix

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr.Wb.
Kami panjatkan Puji Syukur ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan hidayah-Nya maka
buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan
Nasional telah selesai disusun dengan baik.
Proses penulisan buku pedoman ini memerlukan waktu yang cukup panjang karena serangkaian
proses pembahasan, pengembangan konsep, keputusan strategik yang dilakukan oleh seluruh
elemen yang tergabung dalam Tim Penyusun Buku dan seluruh prosesnya dilakukan dengan
penuh dedikasi, ketekunan, keseriusan, keuletan serta komitmen yang tinggi.
Buku pedoman ini akan dijadikan sebagai acuan untuk pelaksanaan pelayanan Keluarga
Berencana dan kesehatan Reproduksi (KB dan KR) di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
bagi pengelola dan pelaksanaan program KB di provinsi, kabupaten, kota diseluruh Indonesia.
Kepada semua pihak yang telah membantu sehingga selesainya buku pedoman ini, kami ucapkan
banyak terimakasih. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan
buku ini, untuk itu kami sangat terbuka terhadap segala masukan yang bermanfaat dan bersifat
konstruktif guna penyempurnaan buku ini di kemudian hari
Jakarta, Mei 2014
Deputi Bidang KB dan KR BKKBN

dr. Julianto Witjaksono.AS,MGO,Sp.OG (K-FER.)

xi

xii

DAFTAR AKRONIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

ABPK
ADINKES
AKBK
AKDR
ALOKON
ANC
ASKLIN
APBN
APBD
BDT TNP2K

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

BKB
BKKBD
BKKBN
BKL
BKR
BP3K
BPJS
BPS
CTU
DINKES
FASKES
FEFO
FIFO
IBI
IDI
INA-CBGs
IUD
JKN
Ka UPT
KB
KIA
KIE
KIP/K
LSM
MKJP
MOW
MUPEN KB
MUYAN KB
PBI
PRAKTIK BIDAN
PERSI
PKFI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

43. PKS
44. PLKB
45. PNC

:
:
:

Alat Bantu Pengambilan Keputusan


Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia
Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
Alat dan Obat Kontrasepsi
Ante Natal Care
Asosiasi Klinik Indonesia
Anggaran Pendapatan Belanja Negara
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Basis Data Terpadu Tim Nasional Percepatan Penanggulangan
Kemiskinan
Bina Keluarga Balita
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Daerah
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Bina Keluarga Lansia
Bina Keluarga Remaja
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Badan Pusat Statistik
Contraceptive Technology Update
Dinas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
First Expired First Out
First In First Out
Ikatan Bidan Indonesia
Ikatan Dokter Indonesia
Indonesian- Case Based Groups
Intra Uterine Device
Jaminan Kesehatan Nasional
Kepala Unit Pelaksana Teknis
Keluarga Berencana
Kesehatan Ibu dan Anak
Komunikasi, Informasi dan Edukasi
Komunikasi Inter Personal/Konseling
Lembaga Swadaya Masyarakat
Metode Kontrasepsi Jangka Panjang
Metode Operatif Wanita
Mobil Unit Penerangan Keluarga Berencana
Mobil Unit Pelayanan Keluarga Berencana
Penerima Bantuan Iuran
Praktik Bidan Mandiri
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Indonesia
Perjanjian Kerja Sama
Petugas Lapangan Keluarga Berencana
Post Natal Care
xiii

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.

POKJA
POKTAN
POLINDES
POSKESDES
PP-IMS
PPLS
PSA
PUS
PUSTU
R/R
RS
SIM
SIP
SISMADUR
SJSN
SKPD KB
SOP
SPP
UGD
UPPKS
VTP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kelompok Kerja
Kelompok Kegiatan
Pondok Bersalin Desa
Pos Kesehatan Desa
Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Menular Seksual
Pendataan Program Perlindungan Sosial
Public Service Advertisement
Pasangan Usia Subur
Puskesmas Pembantu
Recording/Reporting
Rumah Sakit
Sistem Informasi Manajemen
Surat Ijin Praktik
Sistem Pengaduan Masyarakat
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Satuan Kerja Perangkat Daerah Keluarga Berencana
Standar Operasional Prosedur
Survailan Pasca Pemasaran
Unit Gawat Darurat
Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
Vasektomi Tanpa Pisau

xiv

DAFTAR ISI
TIM Penusun ............................................................................................................................... iii
Sambutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia .................................................................. v
Sambutan Kepala Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional .................................................................................................. vii
Sambutan Direktur Utama Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan ........................................................................................................ ix
Kata Pengantar ........................................................................................................................... xi
Daftar Akronim .......................................................................................................................... xiii
Daftar Isi

................................................................................................................................ xv

Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan


Keluarga Berencana Nasional ................................................................................................ xvii
Lampiran Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional ................................................................................................. xxi

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................ 1


A. Latar Belakang .................................................................................................................... 1
B. Tujuan .................................................................................................................................. 2
C. Sasaran Pengguna ............................................................................................................ .2
D. Ruang Lingkup .................................................................................................................... 2
E. Pengertian dan Batasan Operasional ................................................................................. 2

BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI .......................................................................................... 6


A. Kebijakan ............................................................................................................................ 6
B. Strategi................................................................................................................................. 6

BAB III PENYELENGGARAAN PELAYANAN KB DALAM JKN................................................. 7


A. Persiapan ............................................................................................................................. 7
B. Pengorganisasian ............................................................................................................... 12
C. Pelaksanaan ...................................................................................................................... 16
D. Pembiayaan ....................................................................................................................... 31
E. Pencatatan dan Pelaporan ................................................................................................ 34

xv

BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI .................................................................................. 38


A. Tujuan dan Mekanisme ...................................................................................................... 38
B. Indikator Keberhasilan ....................................................................................................... 38
BAB V PENUTUP ....................................................................................................................... 41
Lampiran 1.
Lampiran 2.
Lampiran 3.
Lampiran 4.
Lampiran 5.

Perjanjian Kerjasama Antara BKKBN dengan PT Askes ........................................ 45


Contoh Perjanjian Kerjasama ................................................................................. 51
Kode ICD yang berhubungan dengan KB (ICD-9CM & ICD-10) ............................ 55
Tarif Pelayanan KB berdasarkan INA CBGS ......................................................... 66
Daftar alamat kantor BPJS Kesehatan ................................................................... 69

xvi

PERATURAN
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

NOMOR : 185/PER/E1/2014

TENTANG

PEDOMAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN


KELUARGA BERENCANA NASIONAL,

Menimbang :

a. bahwa pelayanan keluarga berencana dalam era Jaminan Kesehatan


Nasional (JKN) merupakan bagian dari Program Kependudukan, Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga;
b. bahwa dalam rangka peningkatan akses dan kualitas pelayanan keluarga
berencana sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Kepala tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana
dalam Jaminan Kesehatan Nasional;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) yang telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

xvii

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan


Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
6. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan
dan Pembangunan Keluarga; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009, Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5080);
7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan
Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Reprublik Indonesia Nomor 5372);
11. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) yang telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
12. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas,
Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Lembaga
Pemerintah Non Departemen yang telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013;

xviii

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013


tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan ;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328/MENKES/SK/
VIII/2013 tentang Formularium Nasional;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 455/MENKES/SK/
XI/2013 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan;
17. Peraturan Kepala Badan Koordinasi dan Keluarga Berencana Nasional Nomor
55/HK-010/B5/2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Keluarga
Berencana dan Keluarga Sejahtera di Kabupaten/Kota;
18. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 72/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional;
19. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Nomor 82/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perwakilan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Provinsi;
20. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Nomor 246/PER/E1/2011 tentang Pembinaan Peserta Keluarga Berencana
Aktif;
21. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Nomor 286/PER/B3/2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerimaan,
Penyimpanan dan Penyaluran Alat dan Obat Kontrasepsi;
22. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Nomor 120/PER/G4/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pencatatan dan
Pelaporan Program Kependudukan Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA NASIONAL
TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KESATU

: Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan


Kesehatan Nasional, sebagaimana dimaksud dalam lampiran merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Peraturan ini.

xix

KEDUA

: Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan


Kesehatan Nasional, sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU
digunakan sebagai acuan dan panduan bagi pengelola program KB tingkat pusat,
provinsi, kabupaten dan kota, pemangku kepentingan program KB, dan tenaga
kesehatan di semua tingkatan wilayah dalam melaksanakan Penyelenggaraan
Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional.

KETIGA

: Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

AN

KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN


KELUARGA BERENCANA NASIONAL,

KEPENDUDU

xx

IO
N

UA

AS

E
NK

NA

DA

BA

AN

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal :
Juli 2014

RG

A BERENCAN

Prof. dr. H. FASLI JALAL, PhD, Sp.GK

KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

LAMPIRAN
PERATURAN
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

NOMOR : 185/PER/E1/2014

TENTANG

PEDOMAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

xxi

xxii

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan
lingkungan hidup yang baik dan sehat serta memperoleh pelayanan kesehatan merupakan
amanah yang tertuang dalam Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28 H ayat (1). Pembangunan
kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,
sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan
ekonomis. Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh,
dan berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya kesehatan ini dalam Undang-Undang
Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan termasuk didalamnya adalah pelayanan Keluarga
Berencana (KB) yang juga memperhatikan fungsi sosial, nilai, norma agama, sosial budaya,
moral, dan etika profesi.
Untuk menjamin terpenuhinya hak hidup sehat bagi seluruh penduduk termasuk penduduk
miskin dan tidak mampu, Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di
bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh rakyat Indonesia untuk memperoleh
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Sejalan dengan hal ini, Negara telah bersepakat
dan berkomitmen dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) untuk memasukkan jaminan kesehatan sebagai salah satu program
jaminan sosial selain 4 (empat) program jaminan sosial lainnya yaitu jaminan kecelakaan kerja,
hari tua, pensiun, dan kematian. Didalam undang-undang ini diatur pula dalam penjelasannya
bahwa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan meliputi pelayanan KB.
Dalam Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan
dan Pembangunan Keluarga dikatakan bahwa penduduk sebagai modal dasar dan faktor
dominan pembangunan harus menjadi titik sentral dalam pembangunan berkelanjutan.
Untuk itu dilakukan upaya pengendalian angka kelahiran sehingga terwujud pertumbuhan
penduduk yang seimbang melalui diantaranya pengaturan kehamilan sebagai upaya untuk
membantu pasangan suami istri untuk melahirkan pada usia yang ideal, memiliki jumlah anak,
dan mengatur jarak kelahiran anak yang ideal dengan menggunakan cara, alat dan obat
kontrasepsi.
Dengan telah diterapkannya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) terhitung mulai 1 Januari 2014,
telah terjadi beberapa perubahan pengaturan sistem pelayanan kesehatan nasional termasuk
didalamnya adalah sub-sistem jaminan pembiayaan, sub-sistem pelayanan kesehatan dan
pengelola pembiayaan pelayanan kesehatan. Dengan telah diterbitkannya Undang-Undang
Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS maka BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan. Perubahan ini tentunya juga akan berimplikasi terhadap
kebijakan, strategi dan program KB yang diyakini dapat mengurangi kesenjangan dan unmet
need pasangan usia subur tehadap kebutuhan pelayanan KB.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

B. Tujuan
1. Umum :
Terwujudnya peningkatan akses dan kualitas pelayanan KB dalam JKN.
2. Khusus :
a. Terlaksananya advokasi dan komunikasi, informasi dan edukasi pelayanan KB dan
kesehatan reproduksi;
b. Tersedianya data Fasilitas Kesehatan (Faskes) Tingkat Pertama dan Faskes Masukan
Tingkat Lanjutan terkini dan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;
c. Terbentuknya Kelompok Kerja KB JKN disemua tingkatan wilayah;
d. Terlaksananya peningkatan pelayanan KB di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama dan
Faskes Kesehatan Tingkat Lanjutan;
e. Terlaksananya mekanisme pembiayaan pelayanan KB;
f. Terjaminnya ketersediaan alat dan obat kontraseps, di Faskes;
g. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan pelayanan KB;
h. Terselenggaranya monitoring dan evaluasi.
C. Sasaran Pengguna
1. Pengelola program KB tingkat pusat dan daerah;
2. Pemangku kepentingan program KB;
3. Tenaga Kesehatan;
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN meliputi :
1. Penyiapan data sasaran ;
a. Pendataan kepesertaan JKN
b. Pendataan Faskes KB yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
2. Pengorganisasian;
3. Advokasi dan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) KB dan kesehatan reproduksi;
4. Pembentukan Kelompok Kerja KB JKN di semua tingkatan wilayah;
5. Pelayanan KB di Faskes dan Pelayanan KB bergerak (mobile);
6. Tertib mekanisme pembiayaan pelayanan KB;
7. Penggerakan kesertaan ber-KB;
8. Jaminan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi;
9. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB;
10. Monitoring dan evaluasi pelayanan KB.
E. Pengertian dan Batasan Operasional
1. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia yang telah membayar iuran.
2. Pelayanan Keluarga Berencana adalah pelayanan dalam upaya mengatur kelahiran
anak, jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi, perlindungan,
dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas
melalui pemberian pelayanan Keluarga Berencana (KB) termasuk penanganan efek
samping dan komplikasi bagi peserta JKN.
3. Kesehatan Reproduksi adalah suatu keadaan sehat baik secara fisik, mental dan sosial
serta bukan semata-mata terbebas dari penyakit atau kecacatan dalam segala aspek
yang berhubungan dengan sistem fungsi dan proses reproduksi.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

4. Pelayanan Keluarga Berencana bergerak (mobile) adalah pelayanan KB yang


dilaksanakan di suatu daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi
syarat dan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan,
asosiasi fasilitas kesehatan dan lembaga yang membidangi Keluarga Berencana.
5. Penerima Bantuan Iuran (PBI) adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai
peserta program Jaminan Kesehatan Nasional.
6. Kontrasepsi dasar adalah jenis, metode alat dan obat kontrasepsi yang diberikan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan atau jejaringnya yang meliputi Pil, Suntik, Kondom,
Intra Uterine Device (IUD), dan Implan.
7. Alat dan Obat Kontrasepsi adalah alat dan obat kontrasepsi yang disediakan oleh
pemerintah dan atau pemerintah daerah sesuai dengan formularium nasional.
8. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat,
aman, dan dengan harga terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan
penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional.
9. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) adalah metode kontrasepsi yang masa
efektifnya relatif lama dan terdiri dari Tubektomi/Metode Operasi Wanita (MOW) dan
Vasektomi/Metode Operasi Pria (MOP); IUD/Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
dengan masa berlaku 8 (delapan) sampai 10 (sepuluh) tahun dan Implan/Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK) dengan masa berlaku 3 (tiga) tahun.
10. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan
untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/
atau Masyarakat yang telah memiliki perjanjian kerja sama dengan BPJS Kesehatan dan
teregister dalam sistem BKKBN.
11. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang termasuk
didalamnya berupa Puskesmas atau yang setara, praktik dokter, klinik pratama atau yang
setara dan rumah sakit kelas D pratama atau setara.
12. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah Fasilitas Kesehatan yang
termasuk didalamnya berupa klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum dan rumah
sakit khusus.
13. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan,
memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
memerlukan kewenangan didalam menjalankan pelayanan kesehatan. Dalam pedoman
ini tenaga kesehatan yang dimaksud adalah dokter, bidan, perawat dan tenaga promosi
kesehatan.
14. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
15. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang non
spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
16. Rawat Inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.
17. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat
lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

18. Pelayanan kesehatan darurat medis adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecatatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan.
19. Sarana medis pelayanan Keluarga Berencana (KB) MKJP adalah sarana medis yang
menunjang pelayanan KB MKJP termasuk IUD kit, implan kit, Vasektomi Tanpa Pisau
(VTP) kit, laparoskopi, obgyn bed, minilap kit dan dry sterilization;
20. Sarana non-medis pelayanan KB MKJP adalah sarana non medis yang menunjang
pelayanan KB MKJP termasuk Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) dan Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K);
21. Informed choice adalah proses pemilihan metode kontrasepsi oleh klien yang didasari
pada pemahaman tentang beberapa pilihan metode KB dan hal-hal yang terkait dengan
metode yang dipilihnya;
22. Informed consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan
kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode suntik KB, IUD, implan,
Tubektomi dan Vasektomi setelah mendapatkan informed choice;
23. KIP/Konseling atau Komunikasi Inter-Personal/Konseling adalah proses komunikasi
dua arah antara konselor dengan klien yang bertujuan untuk membantu klien dalam
mengambil keputusan secara sukarela untuk memilih dan menggunakan kontrasepsi
yang sesuai dengan kebutuhannya;
24. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
25. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
26. Fasilitas Kesehatan KB Sederhana adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB yang meliputi: konseling, pemberian pil KB, suntik KB, kondom, penanggulangan efek
samping dan komplikasi sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan serta upaya
rujukan. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sederhana ini adalah fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
27. Fasilitas Kesehatan KB lengkap adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sederhana ditambah dengan pemberian pelayanan
KB: pemasangan/pencabutan Implan, pemasangan/pencabutan IUD dan atau pelayanan
Vasektomi. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB lengkap ini adalah fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
28. Fasilitas Kesehatan KB Sempurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB lengkap ditambah dengan pemberian pelayanan
KB Tubektomi/MOW. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sempurna ini adalah
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
29. Fasilitas Kesehatan KB Paripurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sempurna ditambah dengan pelayanan rekanalisasi
dan penanggulangan infertilitas. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB paripurna
ini adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
30. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

31. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah asosiasi fasilitas kesehatan yang ditetapkan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 455/MENKES/SK/IX/2013 tentang asosiasi fasilitas
kesehatan yaitu: 1) Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), 2) Asosiasi
Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia (ADINKES), 3) Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN),
4) Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI).
32. Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
33. Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau
pelayanan medik dasar dan spesialistik.
34. Muyan (Mobil Unit Pelayanan) KB adalah fasilitas pelayanan KB bergerak yang
di pergunakan oleh tim pelayanan KB yang terlatih, mencakup satu unit mobil guna
mendekatkan akses pelayanan kepada masyarakat khususnya masyarakat di daerah
yang sulit atau tidak memiliki fasilitas kesehatan.
35. Stock out alat dan obat kontrasepsi adalah keadaan dimana terjadi kekosongan terhadap
salah satu jenis alat dan obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan sesuai kewenangan pelayanan KB yang dimiliki.
36. Kredensialing adalah suatu kegiatan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk
melakukan kualifikasi fasilitas kesehatan dan proses evaluasi untuk menyetujui atau
menolak fasilitas kesehatan apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan BPJS yang
penilaiannya di dasarkan pada aspek administrasi, teknis pelayanan serta meliputi
peninjauan dan penyimpanan data-data fasilitas kesehatan berkaitan dengan pelayanan
profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi.
37. Keluarga sejahtera I (KS I) adalah keluarga dengan kategori 1). Dapat makan 2 kali atau
lebih dalam sehari; 2). Memiliki beberapa lembar pakaian; 3). Rumah dengan kondisi ada
atap, lantai dan dinding; 4). Jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit maka ia dapat
dibawa ke fasilitas kesehatan; 5). PUS bersedia untuk ber-KB di klinik KB; 6). Semua
anak-anak yang berumur 7-15 tahun dapat bersekolah.
38. Keluarga Pra Sejahtera (Pra KS) adalah keluarga yang belum memenuhi satu atau lebih
kategori dari keluarga sejahtera I.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

BAB II
KEBIJAKAN DAN STRATEGI

Dalam rangka mendukung penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN ditetapkan kebijakan dan
strategi program KB sebagai berikut.
A. Kebijakan
1. Peningkatan akses dan kualitas pelayanan KB dalam JKN yang merata;
2. Peningkatan kemitraan lintas sektor dan program dalam penyelenggaraan pelayanan KB
melalui JKN;
3. Peningkatan dan penguatan jejaring pelayanan KB dalam JKN baik melalui sektor
pemerintah maupun swasta;
4. Peningkatan dan penguatan jejaring tim jaga mutu dan Jaminan Ketersediaan Kontrasepsi
(JKK);
5. Peningkatan kualitas rantai pasok alat dan kontrasepsinya (SCM).
B. Strategi
1. Meningkatkan promosi, KIE, konseling dan kualitas pelayanan KB dalam JKN;
2. Menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi di seluruh Faskes atau titik layanan
sesuai dengan ruang lingkup pelayanan KB, JKN;
3. Menjamin tersedianya tenaga penggerakan dan tenaga kesehatan yang kompeten dalam
pelayanan KB;
4. Meningkatkan akses pelayanan KB dalam JKN di seluruh Faskes atau titik layanan sesuai
dengan ruang lingkup pelayanan KB JKN;
5. Meningkatkan penggunaan Informed Choice dan informed consent ;
6. Meningkatkan kualitas pelayanan KB bergerak;
7. Meningkatkan pembinaan peserta KB yang berkesinambungan;
8. Meningkatkan koordinasi/kerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan dan pembiayaan
KB dalam JKN.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KB DALAM JKN

A. Persiapan
1. Penyiapan Data Sasaran Peserta KB
Data sasaran peserta KB dalam JKN mengacu pada data basis yang ada di Bank Data BPJS
Kesehatan. Dari data basis yang ada di BPJS Kesehatan dipilah peserta yang berstatus
Pasangan Usia Subur (PUS). Data sasaran peserta KB dalam JKN meliputi:
a. Pasangan Usia Subur Peserta JKN
1) PUS Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN
PUS PBI JKN meliputi PUS peserta JKN yang tergolong fakir miskin/tidak mampu.
Data tersebut bersumber dari Basis Data Terpadu (BDT) Tim Nasional Percepatan
Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) yang diperoleh melalui hasil Pendataan
Program Perlindungan Sosial (PPLS) secara berkala yang dilaksanakan oleh Badan
Pusat Statistik (BPS). Data tersebut mencakup 40% rumah tangga yang memiliki
tingkat kesejahteraan paling rendah dari seluruh rumah tangga di Indonesia. Data
PUS PBI JKN diperoleh dari indikator PPLS yaitu Wanita Usia Subur (usia 15-49
tahun) yang berstatus kawin.
2) PUS Bukan PBI JKN
PUS Bukan PBI JKN meliputi PUS peserta JKN yang tidak tergolong fakir miskin dan
tidak mampu.
Data sasaran Peserta KB dalam JKN dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama
meliputi: PUS PBI JKN, PUS anggota TNI/Polri, PUS peserta Askes, PUS peserta
Jamsostek, PUS peserta Jamkesda, PUS peserta Jaminan Kesehatan Komersial, dan
PUS peserta asuransi mandiri. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh PUS yang
belum masuk sebagai peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari
2019.
b. PUS Bukan Peserta JKN
PUS Bukan Peserta JKN meliputi :
1) PUS yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak mampu serta belum mendaftar
sebagai peserta JKN. Bagi PUS bukan peserta JKN dapat mendaftarkan dirinya dan
anggota keluarganya paling lambat tanggal 1 Januari 2019 dengan cara :
a) Mendaftar langsung ke kantor BPJS Kesehatan terdekat sesuai dengan domisili,
info lokasi BPJS terdekat dapat dilihat di http://www.bpjs-kesehatan.go.id atau
melalui telepon 500400 (bebas pulsa) atau di Rumah Sakit Pemerintah yang
menyediakan fasilitas pendaftaran kepesertaan JKN yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan.
b) Mendaftar secara online melalui http://www.bpjs-kesehatan.go.id. Informasi
lebih lanjut mengenai tata cara/prosedur pendaftaran peserta JKN dapat dilihat
pada web bkkbn (http://www.bkkbn.go.id).
2) PUS yang tergolong fakir miskin dan tidak mampu atau keluarga prasejahtera atau
sejahtera I agar dapat didaftarkan sebagai peserta JKN melalui Sistem Pengaduan
Masyarakat (Sismadur) yang dikoordinasikan antara SKPD KB Kab/Kota dan Dinas
Sosial, Dinas Kesehatan (Dinkes) dan Kantor BPJS Kesehatan setempat.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

c. Penyiapan Data Faskes KB


Data Faskes KB mengacu pada Daftar Faskes yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan. Penyelenggara pelayanan KB dalam JKN meliputi semua Faskes yang telah
memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan BPJS Kesehatan serta telah teregistrasi
dalam Sistem Informasi Manajemen (SIM) BKKBN melalui Kartu Pendaftaran Fasilitas
Kesehatan KB (K/0/KB/13).
Ketentuan pendataan Faskes KB dalam SIM BKKBN:
1) Bagi Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan namun belum teregistrasi
dalam SIM BKKBN maka BKKBN dan SKPD KB setempat berkewajiban untuk
melakukan registrasi.
2) Bagi Faskes yang sudah teregistrasi oleh BKKBN tetapi belum bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan maka BKKBN dan SKPD KB setempat dapat merekomendasikan
Faskes tersebut untuk bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan
ketentuan.
3) Salah satu persyaratan teknis Puskesmas bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
adalah kesanggupan untuk memiliki jejaring pelayanan bersama dengan Praktik
Bidan.
Pendataan Faskes yang melayani KB dalam JKN dilakukan dengan menggunakan
Formulir Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13). Untuk Faskes KB yang sudah memiliki PKS
dengan BPJS Kesehatan namun belum teregistrasi dalam SIM BKKBN maka Perwakilan
BKKBN Provinsi dan atau SKPD KB tingkat Kabupaten dan Kota harus segera melakukan
pemberian nomor registrasi kepada Faskes KB tersebut menggunakan Formulir K/0/
KB/13 dengan berkoordinasi dengan Dinkes setempat. Pemutakhiran data Faskes yang
melayani KB dalam JKN dapat dilakukan setiap saat ada pembentukan Faskes KB baru
yang telah memiliki PKS dengan BPJS Kesehatan yang akan dilaporkan setiap enam
bulan.
Pemuktahiran data Faskes yang bekerjasama degan BPJS Kesehatan dapat diakses
melalui www.bpjs-kesehatan.go.id atau kantor BPJS kesehatan terdekat. Dalam
hal penambahan atau pengurangan jumlah Faskes yang bekerjasama dengan BPJS
kesehatan maka BKKBN atau SKPD KB kabupaten dan kota melakukan koordinasi
dengan kantor cabang BPJS Kesehatan dan Kantor Layanan Operasional BPJS
Kesehatan kabupaten dan kota.
2. Faskes KB
Faskes KB adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan pelayanan Keluarga
Berencana, berlokasi dan terintegrasi di Faskes tingkat pertama atau rujukan tingkat
lanjutan, yang dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan atau swasta (termasuk
masyarakat) meliputi :
a. Faskes Tingkat Pertama
Yang termasuk dalam Faskes Tingkat Pertama terdiri dari:
1) Puskesmas atau yang setara;
2) Praktik Dokter;
3) Klinik Pratama atau yang setara;
4) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

b. Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan


Yang termasuk dalam Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan terdiri dari:
1) Klinik Utama atau yang setara;
2) Rumah Sakit Umum;
3) Rumah Sakit Khusus.
c. Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat Dokter berdasarkan penetapan
Dinkes setempat, maka Faskes KB meliputi:
1) Praktik Bidan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2) Praktik perawat yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam hal ini hanya
untuk pelayanan KB sederhana.
3) Pelayanan KB Bergerak.
3. Jaringan / Jejaring Faskes KB
Jaringan Faskes KB adalah Fasilitas kesehatan yang menginduk ke Puskesmas pembina
sebagai berikut :
a. Puskesmas Pembantu (Pustu);
b. Bidan di desa
c. Puskemas Keliling (Pusling);
Jejaring Faskes KB adalah fasilitas kesehatan yang menginduk ke Puskesmas pembina
setelah melakukan perjanjian kerjasama, yaitu :
a. Praktek Bidan
b. Pos Pelayanan Terpadu (Pustu)
c. Pos Kesehatan Desa (Poskesdes)
d. Pos Bersalin Desa ( Polindes)
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh Praktik Bidan sebagai jejaring puskesmas
pembina, terdiri atas:
a. Surat Ijin Praktik (SIP);
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. PKS antara Praktik Bidan dengan puskesmas pembinanya (terlampir);
d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan penyelenggaraan
KB dalam JKN.
Dalam menetapkan Praktik Bidan sebagai jejaring, puskesmas melakukan seleksi dan
kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis sebagai berikut :
a. Lingkup Pelayanan KB Sederhana, meliputi:
1) Sumber daya manusia, memiliki sertifikat pelatihan :
Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/Konseling) KB.
2) Kelengkapan sarana penunjang pelayanan KB, mempunyai :
Materi KIE;
Alat Bantu Pengambil Keputusan (ABPK);
Tensimeter;
Safety Box;
Formulir, register, kartu pencatatan dan pelaporan Keluarga Berencana.
3) Komitmen pelayanan KB
Adanya jadwal pelayanan KB.
b. Lingkup Pelayanan KB Lengkap, meliputi:
1) Sumber daya manusia, memiliki sertifikat pelatihan
Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/Konseling) KB
Contraceptive Technology Update (CTU) IUD dan Implan
Pelatihan Vasektomi

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

2) Kelengkapan sarana penunjang pelayanan KB, mempunyai :


Materi KIE;
Alat Bantu Pengambil Keputusan (ABPK);
Tensimeter;
Obgyn Bed;
Safety Box;
IUD Kit;
VTP Kit;
Implan Removal Kit;
Sterilisator;
Formulir, register, kartu pencatatan dan pelaporan KB.
3) Komitmen pelayanan KB
Adanya jadwal pelayanan KB.
Faskes KB dapat diklasifikasikan menjadi 4 (empat) kategori berdasarkan ruang lingkup
pelayanan KB (Tabel 1). Faskes KB merupakan bagian dari Faskes Tingkat Pertama dan
Tingkat Lanjutan dengan perincian sebagai berikut :
a. Faskes Tingkat Pertama terdiri dari :
1) Faskes KB Sederhana.
2) Faskes KB Lengkap.
b. Faskes Tingkat Lanjutan terdiri dari :
1) Faskes KB Sempurna.
2) Faskes KB Paripurna.
Tabel 1.
Klasifikasi Faskes KB Berdasarkan Lingkup Pelayanan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

10

Lingkup
Pelayanan
Konseling
Pemberian
Kondom
Pelayanan Pil KB
Pelayanan Suntik
KB
Pelayanan
IUD/Implan
Pelayanan
Vasektomi/
MOP
Pelayanan
Tubektomi/MOW
Rekanalisasi dan
penanggulangan
Infertilitas
Penanggulangan
Efek Samping
(sesuai
kemampuan) dan
upaya rujukan

Faskes
KB
Sederhana

Faskes
KB
Lengkap

Faskes
KB
Sempurna

Faskes
KB
Paripurna

- 

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Dalam menyelenggarakan pelayanan KB, tenaga kesehatan yang diperlukan di Faskes


tingkat pertama adalah Dokter atau Bidan terlatih yang melaksanakan pelayanan KB.
Tenaga yang diperlukan untuk melayani KB di Faskes Tingkat Lanjutan:

Tabel 2.
Tenaga Untuk Melayani KB di Faskes Tingkat Lanjutan
No
1.

Pelayanan
Tubektomi

2.

Vasektomi

3.
4.

IUD
Implan

5.

Administrasi

Tenaga
Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan, Dokter
Spesialis Anestesi
Dokter Spesialis Urologi/ Dokter Spesialis Bedah/
Dokter Umum yang mendapat pelatihan untuk
melayani vasektomi
Dokter/Bidan yang telah mendapat pelatihan CTU IUD
Dokter/Bidan yang telah mendapat pelatihan CTU
Implan
Tenaga Administrasi peralatan dan pelaporan
pelayanan KB

Tabel 3.
Klasifikasi Faskes KB
Berdasarkan Persyaratan Minimal Tenaga Kesehatan
Klasifikasi
Sederhana
Lengkap
Sempurna

Paripurna

V
VV
V/0

Tenaga
Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
Administrasi
Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
Administrasi
Dokter
Bidan
Perawat Kesehatan
Administrasi
Dokter
Bidan
Perawat Kesehatan
Administrasi

V
V/0
V
V/0
VV
VV
VV
VV
VV
VV
VV
VV

: Boleh terisi salah satu atau keduanya


: Harus terisi dan tidak bernilai nol 0
: Boleh terisi atau boleh bernilai nol 0

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

11

Tabel 4.
Klasifikasi Faskes KB
Berdasarkan Persyaratan Minimal Sarana Faskes KB
Sederhana

Lengkap

Sempurna

Paripurna

Konseling Kit

Konseling Kit

Konseling Kit

Konseling Kit

BP3K

BP3K

BP3K

BP3K

Tensimeter

Tensimeter

Tensimeter

Tensimeter

Timbangan

Timbangan Berat

Timbangan Berat

Berat Badan

Badan

Badan

Obgyn Bed

Obgyn Bed

Obgyn Bed

IUD KIT

IUD KIT

IUD KIT

Implant

Implant Removal

Implant Removal

Removal Kit

Kit

Kit

VTP Kit

VTP Kit

VTP Kit

Minilaparotomi

Minilaparotomi

Kit/Laparoskopi

Kit/Laparoskopi

B. Pengorganisasian
Dalam rangka memantapkan Penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN maka diperlukan
suatu pengorganisasian dalam bentuk Kelompok Kerja KB JKN secara berjenjang, yaitu
Pusat, Provinsi, Kabupaten dan Kota, Kecamatan dan Desa/Kelurahan.
1. Tugas dan Fungsi Pokja KB JKN
a. Pusat
1) Menelaah usulan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana penunjang
pelayanan KB dalam rangka penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
2) Memberikan arahan agar peningkatan dan pengembangan program KB dalam JKN
dapat terlaksana dengan baik.
3) Menyiapkan kebijakan, strategi dan pedoman program peningkatan dan
pengembangan program KB dalam JKN.
4) Melakukan advokasi dan sosialisasi program peningkatan dan pengembangan
program KB dalam JKN.
5) Melakukan kerjasama dengan unit sektor terkait/lembaga swadaya/organisasi
masyarakat dalam meningkatkan pelayanan KB dalam JKN.
6) Melakukan koordinasi dan pembinaan terhadap pokja provinsi dalam bidang
administrasi berupa monitoring dan evaluasi pelaksanaan program.

12

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

b. Provinsi
1) Mengusulkan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana penunjang pelayanan
KB ke kantor BKKBN Pusat dalam rangka penyelenggaraan pelayanan KB dalam
JKN.
2) Memberi fasilitasi kepada kabupaten/kota agar peningkatan dan pengembangan
program KB JKN dapat terlaksana dengan baik.
3) Menyiapkan dukungan pelaksanaan kebijakan, dan strategi operasional
penyelenggaraan Pelayanan KB dalam JKN.
4) Melakukan upaya peningkatan komitmen operasional dan peran stakeholder dalam
mendukung penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
5) Menyiapkan materi dan media KIE, tenaga, serta sarana pelayanan KB dalam JKN.
6) Memfasilitasi kegiatan KIE penyelenggaraan pelayanan KB JKN.
7) Melakukan kerjasama dengan unit sektor terkait/lembaga swadaya / organisasi
masyarakat dalam meningkatkan pelayanan KB dalam JKN.
8) Melakukan koordinasi dan pembinaan terhadap pokja kabupaten / kota dalam bidang
administrasi berupa monitoring dan evaluasi pelaksanaan program.
c. Kabupaten dan Kota
1) Mengusulkan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana penunjang pelayanan
KB ke kantor perwakilan BKKBN provinsi dalam rangka penyelenggaraan pelayanan
KB dalam JKN.
2) Menyiapkan pengembangan dan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan (dokter
dan bidan) dalam penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
3) Melaksanakan kebijakan dan strategi operasional penyelenggaraan Pelayanan KB
dalam JKN.
4) Melakukan koordinasi dan pembinaan terhadap pokja kabupaten dan kota dalam
bidang administrasi berupa monitoring dan evaluasi pelaksanaan program.
5) Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama dengan unit/sektor terkait, LSM/LSOM
untuk membangun komitmen dalam melaksanakan pelayanan KB dalam JKN.
d. Kecamatan
1) Menyusun perencanaan operasional penggerakan dan pelayanan KB di tingkat
Kecamatan.
2) Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama dengan unit/sektor terkait, LSM/LSOM
dalam melaksanakan pelayanan KB dalam JKN.
3) Memberikan fasilitasi dan dukungan pelayanan KB dalam JKN kepada peserta
termasuk pemantauan ketersediaan alokon dan sarana penunjang pelayanan KB di
fasilitas kesehatan.
4) Mengendalikan operasional penggerakan lini lapangan.
5) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program KB.
e. Desa/Kelurahan
1) Melakukan pemutahiran data keluarga (PUS PBI dan PUS Bukan PBI) dan peta PUS
untuk sinkronisasi sasaran KB dalam JKN.
2) Melakukan pembinaan penggunaan R/I/PUS sebagai dasar pemenuhan kebutuhan
alat dan obat kontrasepsi serta pembinaan kesertaan ber-KB.
3) Menyusun perencanaan operasional penggerakan dan pelayanan KB.
4) Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama/kemitraan dengan unit/sektor terkait,
LSM/LSOM dalam melaksanakan pelayanan KB dan rujukan.
5) Menyelenggarakan operasional penggerakan lini lapangan (KIE, Pelayanan KB, dan
Pembinaan Institusi Masyarakat).
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana
Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

13

6) Memfasilitasi pengaduan masyarakat terkait dengan penyelenggaraan pelayanan


KB.
7) Memfasilitasi masyarakat yang belum terdaftar menjadi peserta JKN.
2. Susunan Organisasi Kelompok Kerja KB JKN, terdiri dari :
a. Pusat
Pelindung : 1. Menteri Kesehatan RI
2. Kepala BKKBN
3. Direktur Utama BPJS Kesehatan
Penasehat : 1. Deputi Bidang KB dan KR BKKBN
2. Dirjen Bina Upaya Kesehatan,
Kemenkes RI
3 Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Ketua I
: Direktur Bina Kesertaan KB Jalur
Pemerintah, BKKBN
Ketua II
: Direktur Bina Kesehatan Ibu,Kemenkes RI
Ketua III
: Direktur Kepesertaan dan
Pemasaran, BPJS Kesehatan
Sekretaris I
: Direktur Bina Kesertaan KB Jalur Swasta,
BKKBN
Sekretaris II : Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan
Kesehatan, Kemenkes RI
Sekretaris III : Kepala Grup Manajemen Pelayanan
Kesehatan Primer BPJS Kesehatan
Anggota
: 1. Direktur Bina Kesertaan KB Jalur Wilayah dan Sasaran Khusus,
BKKBN
2. Direktur Kesehatan Reproduksi, BKKBN
3. Direktur Advokasi dan KIE, BKKBN
4. Direktur Bina Lini Lapangan, BKKBN
5. Direktur Pelaporan dan Statistik, BKKBN
6. Kepala Biro Perencanaan, BKKBN
7. Kepala Biro Keuangan dan BMN, BKKBN
8. Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar, Kemenkes RI
9. Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan
10. Direktur Teknologi Informasi BPJS Kesehatan
11. Perwakilan Pengurus Besar IDI
12. Perwakilan Pengurus Besar IBI
13. Perwakilan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)
Pusat
14. Perwakilan Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) Pusat
15. Perwakilan Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia (ADINKES)
pusat
16. Perwakilan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer Indonesia (PKFI) Pusat
17. Organisasi unsur mitra kerja pelayanan KB
Kelompok kerja KB JKN di Tingkat Pusat akan ditetapkan oleh Menko Kesra.
b. Provinsi
Pelindung : Gubernur
Penasehat : 1. Sekretaris Daerah Provinsi
2. Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan

14

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Ketua I
Ketua II
Ketua III

:
:
:

Kepala Perwakilan BKKBN provinsi


Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Asisten/Kepala Biro yang menangani bidang
kesra Tingkat Provinsi
Sekretaris I : Kepala Bidang KB-KR Perwakilan BKKBN
Sekretaris II : Kepala Bidang di Biro Yansos SETDA
Sekretaris III : Kepala Departemen Manajemen Pelayanan
Kesehatan BPJS Kesehatan
Anggota
: 1. Kepala SKPD KB Provinsi
2. Eselon III Dinkes Provinsi
3. Eselon III Perwakilan BKKBN Provinsi
4. Eselon III Biro yang menangani Kesra
5. Kepala Departemen Pemasaran dan Kepesertaan BPJS Kesehatan
6. Unsur Perwakilan Bappeda
7. Perwakilan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (ERSI)
Pusat
8. Perwakilan/Pengurus Daerah Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN)
9. Perwakilan/Pengurus Daerah Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh
Indonesia (ADINKES)
10. Perwakilan / Pengurus Daerah Perhimpunan Klinik dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI)
11. Unsur organisasi mitra kerja pelayanan KB Tk Prov (IBI, IDI, Persi, TP
PKK, dll).
Kelompok Kerja KB JKN di Tingkat Provinsi ditetapkan oleh Gubernur.
c. Kabupaten dan Kota
Pelindung : Bupati/Walikota
Penasehat : 1. Sekretaris Daerah Kabupaten dan Kota
2. Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Ketua
: Kepala SKPD KB Kabupaten dan Kota
Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dan Kota
Sekretaris I : Kepala Bidang KB SKPD KB Kabupaten dan
Kota
Sekretaris II : Kepala Bidang yang menangani KB di Dinkes
Anggota
: 1. Perwakilan dari SKPD Kabupaten dan Kota
2. Unsur Pemda (setda/Biro Kesra/Sosial)
3. Unsur organisasi mitra kerja pelayanan KB Tingkat Kabupaten dan
Kota (IBI, IDI, Persi, TP PKK, dll).
4. Kepala Unit Kepesertaan dan Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan
atau Kepala Layanan Operasional Kabupaten dan Kota
Kelompok Kerja KB JKN di Tingkat Kabupaten dan Kota ditetapkan oleh Bupati dan Walikota.
d. Kecamatan
Pelindung
Penasehat
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Anggota

:
:
:
:
:
:

Camat
Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan
Kasi Kesos Kecamatan
Kepala Puskesmas Kecamatan
PPLKB/Ka.UPT KB/Koordinator KB
1. Unsur Kemenag
2. TP PKK

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

15

3. Bidan Koordinator
4. Unsur Toma/Toga.
Kelompok kerja KB JKN di Tingkat Kecamatan ditetapkan oleh Camat.
e. Desa/Kelurahan
Pelindung
:
Penasehat
:
Ketua
:
Wakil Ketua
:
Sekretaris
:
Anggota
:

Kepala Desa/Lurah
Ketua BPD, Ketua LPM
Kaur Kesra
Bidan Desa
PLKB/PPKBD
1. Aparat terkait
2. IMP
3. TP PKK
4. Toma/Toga
Dukungan pembiayaan rapat koordinasi kelompok Kerja JKN dibebankan pada anggaran
Rakor Desa dan dilaksanakan setiap bulan sekali.
Kelompok Kerja KB JKN di Tingkat Desa/Kelurahan ditetapkan oleh Kepala Desa/Lurah.

C. Pelaksanaan
1. Advokasi dan KIE
Advokasi dan KIE merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam penyelenggaraan
pelayanan KB dalam JKN. Kegiatan Advokasi dalam konteks penyelenggaraan pelayanan
KB diperuntukkan bagi pembuat kebijakan untuk memastikan semua pemangku
kepentingan (stakeholders), terkait pelayanan KB dalam sistem JKN, baik di pusat, provinsi
dan kabupaten dan kota, memberikan dukungan kebijakan dan komitmen operasional untuk
menunjang pelaksanaan, baik dalam aspek regulasi, infrastruktur, sarana prasarana, SDM,
bimbingan teknis, monitoring dan evaluasi, serta dukungan penganggaran yang memadai.
Sementara komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) dalam penyelenggaraan pelayanan
KB dalam JKN dilaksanakan dalam konteks untuk memastikan terjadinya peningkatan
pengetahuan, sikap dan perilaku keluarga dan masyarakat, memiliki kepedulian dan peran
serta dalam program JKN pada umumnya.
a. Advokasi
Kegiatan advokasi diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan, mengubah sikap dan
mempengaruhi praktek para pembuat kebijakan, (termasuk pemberi layanan kesehatan
dan KB) badan legislatif, tokoh masyarakat, agama dan adat, sehingga mereka mampu
menciptakan lingkungan yang kondusif.
1) Tujuan
Tujuan advokasi penyelenggarakan pelayanan KB dalam JKN adalah :
a) Meningkatkan dukungan dan komitmen pemangku kepentingan (eksekutif dan
legislatif) dalam penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
b) Meningkatkan sinergitas kebijakan pemerintah pusat, provinsi dan kabupaten dan
kota dalam mendukung penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
c) Meningkatkan partisipasi dan kerjasama semua institusi formal dan informal dalam
penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
d) Meningkatkan peran tokoh agama, tokoh masyarakat dan tokoh adat dalam
penyelenggaraan pelayanan informasi KB dalam JKN.

16

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

2) Sasaran
a) Kementerian dan Lembaga di Pusat terkait penyelenggaraan Pelayanan KB.
b) Kepala Pemerintahan dalam semua tingkatan: Gubernur dan Bupati/Walikota,
Camat dan Kepala Desa/Lurah.
c) Lembaga legislatif, baik DPR RI maupun DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten
dan Kota.
d) Pimpinan organisasi massa/kemasyarakatan, lembaga swadaya masyarakat,
organisasi profesi, universitas/perguruan tinggi serta tokoh-tokoh agama dan
tokoh masyarakat dalam semua tingkatan.
e) Pimpinan media massa cetak, media elekronik dan jejaring sosial media.
f) Penyedia layanan kesehatan, baik perorangan maupun di fasilitas kesehatan yang
sudah memberikan pelayanan KB maupun yang belum memberikan pelayanan
KB.
3) Pelaksanaan
Advokasi penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN dilaksanakan pada Tingkat
Pusat dan Daerah.
a) Pusat
Advokasi diarahkan kepada pengambil kebijakan pemerintah pusat dan anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, untuk mendapatkan dukungan terhadap implementasi
penyelenggarakan pelayanan KB dalam JKN.
b) Provinsi
Advokasi diarahkan kepada pengambil kebijakan pemerintah provinsi dan anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, untuk mendapatkan dukungan terhadap
implementasi penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
c) Kabupaten dan Kota
Advokasi diarahkan kepada pengambil kebijakan pemerintah kabupaten dan kota
serta anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, untuk mendapatkan dukungan
terhadap implementasi penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN yang terkait
pelaksanaan di wilayah kabupaten dan kota, terutama untuk mendekatkan
pelayanan KB ke masyarakat dan meningkatkan komitmen masyarakat dalam
mendukung penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
4) Bentuk dan Media Advokasi
Untuk menentukan bentuk dan media advokasi, terlebih dahulu dilakukan analisis
situasi terkait dengan kebijakan dan regulasi penyelenggaraan pelayanan KB JKN.
Selanjutnya memetakan stakeholders kunci yang terkait pelayanan KB, serta isu-isu
yang berkembang terkait pelayanan KB. Bentuk-bentuk advokasi antara lain:
a) Seminar eksekutif dengan sasaran Pemerintah Daerah (Gubernur, Walikota,
Bupati, DPRD)
b) Dialog interaktif
c) Lokakarya
d) Kunjungan kerja
e) Audiensi dengan stakeholders, tokoh masyarakat-tokoh agama
f) Kunjungan ke redaksi media dan konferensi pers
g) Lobby
h) Audiensi
i) Pembentukan jaringan ahli dan pemerhati permasalahan pelayanan kesehatan
dan Keluarga Berencana
Selanjutnya, penggunaan media advokasi tergantung dengan permasalahan,
hubungan sebab akibat munculnya masalah dan dimana permasalahan itu berada.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

17

Ketajaman dalam merumuskan masalah mempermudah solusi pemecahan masalah


penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN.
Secara umum, media advokasi penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN adalah:
a) Advokasi kit (berisi VCD multi media, film pendek, lembar paparan, lembar fakta
(factsheet) terkait pelayanan KB, kependudukan dan keterkaitan dengan sektorsektor lain).
b) Talkshow / Dialog Interaktif di televisi dan radio
c) Advertorial di koran atau majalah
d) Media luar ruang, seperti billboard atau baliho, untuk membangun kesadaran
bersama dan kepekaan stakeholders
e) TVC (TV Commercial) atau Iklan layanan Masyarakat (PSA)
f) Roundtable discussion
g) Dll
b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
KIE mengacu pada intervensi program yang komprehensif, yakni merupakan bagian
integral dari program pembangunan suatu negara, yang bertujuan untuk mencapai
perubahan. KIE menggunakan kombinasi teknologi komunikasi, pendekatan dan proses
secara fleksibel dan partisipatif. Titik awal KIE adalah untuk memberikan kontribusi
dalam pemecahan suatu masalah atau membangun dukungan dari sasaran terhadap
sebuah isu yang terkait dengan sebuah program.
1) Tujuan
Tujuan KIE Pelayanan KB dalam JKN sebagai berikut :
a) Meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku individu, keluarga dan masyarakat
yang belum ber-KB sehingga tercapai penambahan peserta KB baru.
b) Meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku individu, keluarga dan masyarakat
yang sudah ber-KB sehingga tercapai kelestarian kesertaan ber-KB
c) Meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku individu, keluarga dan masyarakat
tentang kesehatan reproduksi
2) Sasaran
Sasaran KIE dipilah menjadi sasaran langsung (penerima akhir) dan sasaran tidak
langsung. Sasaran tidak langsung diharapkan dapat meneruskan pesan kepada
sasaran langsung.
Sasaran langsung meliputi :
a) PUS yang belum ber-KB (ibu hamil, ingin anak segera, ingin anak ditunda, dan
tidak ingin anak lagi)
b) Peserta KB aktif
Sasaran tidak langsung meliputi :
a) Tokoh masyarakat,
b) Tokoh agama
c) Tokoh adat
d) Tokoh partai politik
3) Pelaksanaan
KIE penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN dilaksanakan pada Tingkat Pusat
dan Daerah.

18

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

a) Tingkat pusat dan daerah lebih banyak memanfaatkan media above the line yang
menempatkan seluruh individu, keluarga, dan masyarakat sebagai sasaran umum
dengan pesan yang bersifat umum.
b) Tingkat Kabupaten dan Kota dan lini lapangan, lebih banyak memanfaatkan
media below the line dan komunikasi langsung yang memilah individu, keluarga
dan masyarakat sebagai sasaran spesifik sesuai dengan isi pesan program yang
disampaikan.
4) Bentuk dan Media KIE
Bentuk dan media KIE yang dapat dilakukan dalam Pelayanan KB dalam JKN sebagai
berikut :
a) KIE Massa adalah KIE yang dilakukan kepada sejumlah khalayak yang tersebar,
heterogen, dan anonim melalui media cetak elektronik atau media tradisional
(pentas seni dan budaya) sehingga pesan yang sama dapat diterima secara
serentak pada waktu yang bersamaan.
b) KIE Kelompok, adalah KIE yang dilakukan kepada sekumpulan orang yang
mempunyai tujuan bersama yang berinteraksi satu sama lain untuk mencapai
tujuan bersama, mengenal satu sama lainnya, dan memandang mereka sebagai
bagian dari kelompok tersebut.
c) KIE Perorangan, adalah KIE yang dilakukan kepada orang/individu langsung
maupun tidak langsung dengan teknik komunikasi interpersonal.
Media KIE yang digunakan dalam Pelayanan KB dalam JKN antara lain :
a) Media Luar Ruang (Billboard, Poster, Mural)
b) Media Massa Cetak (Koran, Majalah, Buku, Tabloid)
c) Media Massa Elektronik (TV, Radio, Radio Komunitas, Internet)
d) Media Jejaring Sosial
e) Leaflet dan Brosur
2. Penggerakan Kesertaan Ber-KB
Penggerakan adalah upaya peningkatan kepedulian individu, keluarga dan masyarakat
dalam proses pembangunan menyangkut keikutsertaan dalam meningkatkan kepedulian
individu, keluarga dan masyarakat untuk tahu, mau dan mampu melaksanakan program
KB.
1) Tujuan penggerakan sumber daya program pembinaan kesertaan ber-KB dalam JKN
adalah :
a. untuk menumbuhkan rasa kepedulian dan peran serta individu, keluarga dan
masyarakat dalam setiap kegiatan keluarga berencana
b. untuk meningkatkan partisipasi aktif dari individu, keluarga dan masyarakat itu
sendiri, sehingga menjadi kelompok yang berdaya, bekerja secara mandiri dalam
mengembangkan kapasitas dan sumber daya yang dimilikinya.
2) Sasaran penggerakan dipilah menjadi sasaran langsung (penerima akhir) dan sasaran
tidak langsung. Sasaran tidak langsung diharapkan dapat meneruskan pesan kepada
sasaran langsung.
Sasaran langsung meliputi :
a. PUS yang belum ber-KB (ibu hamil, ingin anak segera, ingin anak ditunda, dan tidak
ingin anak lagi)
b. Peserta KB aktif

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

19

Sasaran tidak langsung meliputi :


a. Tokoh masyarakat,
b. Tokoh agama
c. Tokoh adat
d. Tokoh partai politik
3) Pelaksanaan
1) Persiapan
a) Pengumpulan Data dan Informasi, yang mencakup sumber daya, kelembagaan,
berbagai kebijakan, sarana dan prasarana, dana sesuai dengan kebutuhan.
b) Identifikasi masalah penggerakan adalah keterkaitan antara masalah satu dengan
yang lain dan dampak pada pencapaian tujuan.
c) Masalah dapat dianalisis berdasarkan kekuatan dan kelemahan, alternatif
pemecahan masalah yang akan dihadapi sehingga dapat dirumuskan upaya
pemecahan, cara mencapai tujuan serta waktu pelaksanaan.
2) Pelaksanaan
a) Penggalangan Dukungan
Penggalangan dukungan dalam melaksanakan penggerakan kesertaan ber-KB
melalui komitmen yang tinggi di setiap tingkatan khususnya dari lembaga legislatif,
eksekutif, LSOM, pihak swasta maupun perorangan.
b) Keterpaduan Kegiatan
Komitmen operasional yang menumbuhkan kesediaan untuk melaksanakan
penggerakan kesertaan ber-KB dalam JKN yang dilanjutkan dengan kegiatan fisik
operasional di lapangan.
i) Melakukan Sosialisasi
Sosialisasi dapat dilakukan dalam bentuk orientasi, bimbingan, fasilitasi,
pelatihan, penyebaran bahan informasi yang dilakukan secara terus menerus
sehingga dapat meningkatkan wawasan, pengetahuan, sikap serta keterampilan
individu, keluarga dan masyarakat.
ii) Mobilisasi Penggerakan
Melakukan mobilisasi penggerakan untuk meningkatkan pemahaman secara
menyeluruh ke semua tempat diberbagai tingkatan. Dari hasil pemahaman
dan kesadaran tersebut selanjutnya dilakukan pelayanan KB. Mobilisasi
penggerakan perlu untuk menyediakan sarana yang dapat menunjang kegiatankegiatan yang dilaksanakan, seperti penyediaan alat dan obat kontrasepsi
untuk pelayanan KB.
Penggerakan dan mobilisasi kelompok masyarakat, dapat dilakukan dengan cara:
1) Melibatkan para tokoh masyarakat dan tokoh agama;
2) Mengidentifikasi norma masyarakat, adat dan kebiasaan kelompok masyarakat;
3) Mengidentifikasi bentuk-bentuk kegiatan yang ada di masyarakat untuk
penyebaran informasi;
4) Mengorganisasikan kelompok dalam membantu program KB;
5) Menggerakkan kelompok melalui pertemuan, diskusi kelompok, seni tradisional
dan pertunjukan langsung.
iii) Kegiatan Momentum
Kegiatan momentum yang dapat dimanfaatkan untuk penggerakan antara lain
kerjasama dengan mitra kerja seperti TNI, POLRI, PKK, Organisasi Profesi
(IDI,POGI, IBI,PPNI, dll) dan organisasi keagamaan dan kegiatan lainnya.
Untuk mengetahui hasil penggerakan dapat dievaluasi melalui hasil kegiatan

20

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

seperti kesertaan ber KB dan pencapaian peserta KB baru.


iv) Pertemuan/Rapat Koordinasi
Pertemuan/rapat koordinasi dimaksudkan untuk melakukan evaluasi koordinasi
dan menyiapkan langkah-langkah untuk membina hasil penggerakan yang
telah dicapai serta melanjutkan kegiatan yang tertunda.
Jenis pembinaan meliputi:
(1) Pembinaan Tingkat Pusat/Provinsi/Kabupaten dan Kota, Kecamatandan
Tingkat Desa/Kelurahan.
(a) Melalui pertemuan koordinasi pokja dengan komponen terkait yang
dilakukan setiap periode tertentu sesuai rencana kerja (triwulan)
(b) Melalui pertemuan sesuai mekanisme operasional, seperti :
(i) Pertemuan rutin IMP/kader secara berjenjang, staf meeting, pembinaan
dari Pusat ke Provinsi dan Kab/Kota, pertemuan UPT/Koordinator,
pertemuan PLKB/PKB;
(ii) Rakor Desa/Rakor Kecamatan; Rakor Kabupaten dan Kota.
(2) Pembinaan Tidak Langsung dapat dilakukan melalui video conference,
internet, umpan balik (feedback) laporan.
(3) Pembinaan Tingkat Pusat/Provinsi/Kabupaten dan Kota, Kecamatandan
Tingkat Desa/Kelurahan.
(c) Melalui pertemuan koordinasi pokja dengan komponen terkait yang
dilakukan setiap periode tertentu sesuai rencana kerja (triwulan)
(d) Melalui pertemuan sesuai mekanisme operasional, seperti :
(iii) Pertemuan rutin IMP/kader secara berjenjang, staf meeting,
pembinaan dari Pusat ke Provinsi dan Kab/Kota, pertemuan UPT/
Koordinator, pertemuan PLKB/PKB;
(iv) Rakor Desa/Rakor Kecamatan; Rakor Kabupaten dan Kota.
(4) Pembinaan Tidak Langsung dapat dilakukan melalui video conference,
internet, umpan balik (feedback) laporan.
3. Pelayanan KB
a. Ruang Lingkup
1) Pelayanan KB di Faskes
Pelayanan KB di Faskes disesuaikan dengan klasifikasi Faskes KB seperti tercantum
di atas. (halaman 10)
2) Pelayanan KB oleh Praktik Bidan atau Praktik Perawat
Apabila di suatu kecamatan tidak tersedia tenaga dokter dengan penetapan dari
Kepala Dinkes setempat, maka Bidan maupun Perawat dapat bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan dalam memberikan pelayanan KB.
Ruang lingkup pelayanan :
a) Praktik Bidan mencakup pelayanan KB yang diberikan di Faskes KB sederhana
sampai dengan lengkap (tanpa Vasektomi)
b) Praktik perawat mencakup pelayanan KB yang diberikan di Faskes KB sederhana
3) Pelayanan KB oleh jejaring Faskes KB
Ruang lingkup pelayanan KB oleh jejaring Faskes KB mencakup pelayanan KB yang
diberikan di Faskes KB sederhana sampai lengkap disesuaikan dengan ketersediaan
tenaga kesehatan terlatih dan sarana penunjang pelayanan KB.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

21

b. Prosedur pelayanan
1) Sistem Pelayanan KB
Sistem pelayanan KB di Faskes meliputi:
a) Pelayanan KB dilakukan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang berlaku serta menerapkan pilihan kontrasepsi secara cafetaria.
b) Mengisi lembar informed consent untuk setiap pelayanan KB suntik, IUD/implan,
vasektomi dan tubektomi.
c) Pelayanan KB di Faskes dilakukan melalui pendekatan satu atap (one stop service)
artinya setiap klien/calon klien potensial yang membutuhkan pelayanan KB, dapat
dilayani kebutuhan KIEnya di beberapa unit terkait, dan setelah dilakukan promosi
dan KIP/Konseling serta pengambilan keputusan mengenai metode kontrasepsi
yang dipilih, maka dilakukan pelayanan medis KB di tempat yang telah ditetapkan.
d) Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan komponen kesehatan reproduksi
lainnya, antara lain dengan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), pelayanan
Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Menular Seksual (PP-IMS) dan
pelayanan kesehatan reproduksi remaja (dalam hal ini pemberian informasi
tentang KB).
e) SDM dan sarana prasana yang tersedia harus memenuhi ketentuan.
f) Semua tindakan harus terdokumentasi dengan baik.
g) Harus ada sistem monitoring, evaluasi dan umpan balik dari klien dalam rangka
pengendalian kualitas pelayanan.
h) Ayoman pasca pelayanan.
2) Sistem Rujukan Pelayanan KB
Sistem rujukan diciptakan untuk mengendalikan mutu dan biaya secara terpadu dan
berkesinambungan. Perhatian khusus terutama ditujukan untuk menunjang upaya
penurunan angka kejadian efek samping dan komplikasi penggunaan kontrasepsi.
Tata Laksana
Pelayanan KB dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang, sesuai kebutuhan
medis. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan hanya dapat diberikan atas
rujukan pelayanan kesehatan tingkat pertama dan atau pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan lainnya. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama. Ketentuan sebagaimana dimaksud
diatas dikecualikan pada keadaaan gawat darurat, kekhususan permasalahan
kesehatan klien.
Sistem rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horisontal :
a) Rujukan Vertikal
Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud merupakan rujukan antara pelayanan KB
yang berbeda tingkatan, dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya (rujuk balik).
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi dilakukan apabila :
i) Klien membutuhkan pelayanan KB spesialistik atau subspesialistik.
ii) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan KB sesuai dengan kebutuhan klien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan
yang lebih rendah dilakukan apabila :
i) Pelayanan KB dapat ditangani oleh tingkatan Faskes yang lebih rendah sesuai
dengan kompetensi dan kewenangannya;
ii) Klien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan

22

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Faskes yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan
jangka panjang, dan/atau;
iii) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
klien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.
b) Rujukan Horizontal
Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud merupakan rujukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara
atau menetap. Rujukan horizontal dapat berlangsung sebagai berikut :
i) antara Faskes tingkat pertama dan Faskes tingkat pertama lainnya:
(1) antar internal (antar petugas) di Faskes tingkat pertama;
(2) antara puskesmas dan rumah sakit D Pratama atau laboratorium;
(3) antara puskesmas dan klinik pratama;
(4) antara puskesmas dan Praktik Bidan atau Praktik Perawat yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan;
(5) antara klinik pratama dan rumah sakit D pratama atau laboratorium;
(6) antara rumah sakit D pratama dan Praktik Bidan atau Praktik Perawat yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;
(7) antara klinik pratama dan Praktik Bidan atau Praktik Perawat yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
ii) antara Faskes tingkat lanjutan dan Faskes tingkat lanjutan lainnya.
(1) antar internal (antar bagian/unit pelayanan) di suatu rumah sakit atau klinik
utama;
(2) antara rumah sakit umum dan klinik utama;
(3) antara rumah sakit khusus dan klinik utama;
(4) antara rumah sakit umum dan rumah sakit khusus;
Pelaksanaan pelayanan rujukan didasarkan kriteria sebagai berikut :
a) Pelayanan KB belum/tidak tersedia pada Faskes tersebut;
b) Komplikasi yang tidak bisa ditangani oleh Faskes tersebut;
c) Kasus-kasus yang membutuhkan penanganan dengan sarana/teknologi yang
lebih canggih/memadai.
Dalam melaksanakan rujukan harus diberikan :
a) Konseling tentang kondisi klien yang menyebabkan perlu dirujuk
b) Konseling tentang kondisi yang diharapkan/ diperoleh di tempat rujukan
c) Informasi tentang Faskes tempat rujukan dituju
d) Pengantar tertulis kepada Faskes yang dituju mengenai kondisi klien saat ini
dan riwayat sebelumnya serta upaya/tindakan yang telah diberikan
e) Bila perlu, berikan upaya stabilisasi klien selama di perjalanan
f) Klien didampingi perawat/bidan selama menuju tempat rujukan karena kondisi
klien.
g) Menghubungi Faskes rujukan agar diberikan pertolongan segera saat klien tiba
3) Alur pelayanan KB
Alur pelayanan KB digambarkan dalam bagan 1,2 dan 3 di bawah ini menurut Faskes
KB yang melayani sebagai berikut :
a) Alur Pelayanan KB di Praktik Dokter dan Praktik Bidan
b) Alur Pelayanan KB di Faskes Tingkat Pertama
c) Alur Pelayanan KB di Faskes Rujukan
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana
Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

23

Bagan 1
ALUR PELAYANAN KB DI PRAKTIK DOKTER DAN PRAKTIK BIDAN
Peserta Datang

Pendaftaran

KIP/K dengan ABPK

Tidak
Setuju

KIP/K

Ya
Penapisan Klien/
Kelaikan Medis

Laik

Tidak
Laik

Rujuk

Informed Consent

Dilakukan Pelayanan KB
Pemantauan Medis &
pemberian nasehat
Pasca Tindakan
Penjelasan :
1. Calon klien atau klien KB datang ke Praktik Dokter dan Bidan mendaftar ke petugas
dengan menunjukkan kartu kepesertaan BPJS dan mendapat K/IV/KB.
2. Dokter dan Bidan memberikan KIP/K kepada klien untuk memilih pelayanan KB yang
dikehendaki.
3. Setelah klien menyetujui untuk menggunakan salah satu metode kontrasepsi khusus
untuk pelayanan Suntik, IUD, Implan dan vasektomi maka dilakukan penapisan klien/
kelaikan medis untuk mengetahui eligilibilitas metode kontrasepsi yang dipilih.
4. Jika tidak ditemukan kontraindikasi medis penggunaan metode kontrasepsi yang
dipilih maka perlu persetujuan secara tertulis dengan menandatangani formulir
infomed consent (Khusus suntik, IUD dan Implan).
24

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

5. Setelah Pelayanan KB diberikan, dokter atau bidan memantau hasil pelayanan KB


dan memberikan nasehat pasca pelayanan KB sebelum klien pulang dan kontrol
ulang.
6. Jika ditemui kontraindikasi medis penggunaan metode kontrasepsi yang dipilih maka
klien perlu dirujuk ke Faskes yang mampu memberikan pelayanan kontrasepsi yang
dipilih.
Bagan 2
ALUR PELAYANAN KB DI FASKES TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)
Peserta Datang

Instalasi rawat jalan


dan rawat inap

UGD

Poli KB
dan KTA

KIP/K dengan
ABPK

Tidak
Rujukan

Setuju

KIP/K

Ya
Pemeriksaan Fisik dan
Penunjang
(Jika diperlukan)
Informed Consent
Dilakukan
Pelayanan KB
Pemantauan Medis & pemberian
nasehat Pasca Tindakan
Penjelasan :
1. Calon klien atau klien KB datang ke IGD atau Instalasi Rawat Jalan dan Rawat
Inap Praktik mendaftar ke petugas dengan menunjukkan kartu kepesertaan BPJS
Kesehatan dan mendapat K/IV/KB.
2. Dokter dan atau Bidan memberikan KIP/Konseling kepada klien untuk memilih
pelayanan KB yang dikehendaki

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

25

3. Apabila Dokter dan atau Bidan menemukan kontraindikasi pelayanan KB yang


dikehendaki klien maka perlu dirujuk ke Faskes KB yang lebih lengkap/sesuai dengan
membuat surat rujukan.
4. Setelah klien menyetujui untuk menggunakan salah satu metode kontrasepsi khusus
untuk pelayanan suntik, IUD, implan dan atau vasektomi perlu persetujuan secara
tertulis dengan menandatangani formulir informed consent, apabila klien tidak setuju
perlu diberikan KIP/Konseling ulang.
5. Setelah pelayanan KB, dokter dan bidan memantau hasil pelayanan KB dan
memberikan nasehat pasca pelayanan kepada klien KB sebelum klien pulang dan
kontrol kembali.

26

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Penjelasan :
1. Calon klien atau klien KB datang ke IGD atau Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Praktik mendaftar ke petugas dengan menunjukkan surat pengantar rujukan, kartu
kepesertaan BPJS Kesehatan dan mendapat K/IV/KB.
2. Dokter atau Bidan di UGD, Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap memberikan KIP/
Konseling kepada klien untuk memilih pelayanan KB yang disarankan
3. Setelah klien menyetujui untuk menggunakan salah satu metode kontrasepsi khusus
untuk pelayanan suntik, IUD, implan, vasektomi dan tubektomi, perlu persetujuan
secara tertulis dengan menandatangani formulir informed consent, apabila klien tidak
setuju perlu diberikan KIP/Konseling ulang
4. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menghindarkan
kontraindikasi tindakan sebelum klien menyepakati informed consent yang telah
dipahami.
5. Setelah pelayanan KB, dokter memantau hasil pelayanan KB dan memberikan
nasehat pasca pelayanan kepada klien KB sebelum klien pulang dan kontrol kembali.
6. Dokter memberikan feedback rujukan pelayanan KB yang telah ditindaklanjuti untuk
dipantau oleh Faskes perujuk.
c. Pembinaan kesertaan ber-KB
Pembinaan kesertaan ber-KB dilakukan oleh petugas lapangan KB/penyuluh KB atau
petugas yang berfungsi sebagai PLKB. Pembinaan dilakukan terutama terkait dengan:
1) Merujuk jika terjadi efek samping, komplikasi dan kegagalan akibat pemakaian
metode kontrasepsi.
Upaya untuk memantau terhadap timbulnya efek samping, komplikasi dan kegagalan
metode kontrasepsi serta penanganannya perlu dilakukan melalui optimalisasi
Survailan Pasca Pemasaran (SPP) yang dilakukan oleh petugas lapangan KB.
Kegiatan yang dilakukan adalah:
a) Kunjungan rumah secara Intensif dalam rangka pembinaan kepada klien KB.
b) Pemberian KIE kepada klien agar tetap patuh dalam menggunakan kontrasepsi
secara benar dan patuh terhadap kunjungan ulang secara tepat waktu untuk
mencegah risiko efek samping dan komplikasi serta kegagalan penggunaan
kontrasepsi.
Apabila terjadi komplikasi dan efek samping setelah tindakan atau pelayanan,
klien disarankan untuk segera pergi ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat. Penanganan komplikasi dan efek samping dapat mengurangi angka
ketidaklangsungan pemakaian kontrasepsi oleh karena itu penapisan kesehatan
penting dilakukan.
2) Mengatasi rumor yang timbul akibat efek samping
Dalam upaya mengatasi rumor tentang kontrasepsi yang ada di masyarakat, tokoh
agama, tokoh masyarakat, tokoh adat, individu atau kelompok (paguyuban) yang
menggunakan metode kontrasepsi tertentu dapat diberdayakan. Selain itu peran
serta provider sangat diperlukan untuk menepis rumor seputar penggunaan metode
kontrasepsi. Kegiatan ini dapat dilakukan melalui berbagai model komunikasi.
Pembinaan kesertaan ber KB dapat juga dilakukan melalui pemberdayaan masyarakat
melalui kelompok kegiatan (poktan), sebagai berikut:

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

27

1) Program Bina Ketahanan Keluarga dan pemberdayaan ekonomi keluarga dengan


memberikan KIE pada saat pertemuan kelompok kepada klien KB yang menjadi
anggota kelompok Bina Keluarga balita (BKB), Bina Keluarga Remaja (BKR) dan
Bina Keluarga Lansia (BKL) serta kelompok Usaha Peningkatan Pendapatan
Keluarga Sejahtera (UPPKS) untuk tetap menggunakan kontrasepsi.
2) Menyelenggarakan Lomba-Lomba seperti Lomba Peserta KB Lestari, Lomba
Keluarga Harmonis, Lomba KB Perusahaan, Lomba Kelompok KB Pria, Lomba
Kader BKB, BKR, BKL, UPPKS, dll untuk menjaga kelestarian penggunaan
kontrasepsi. Pemenang atau Peserta Lomba dapat menjadi motivator yang handal
dan potensial di lingkungan.
3) Pemberdayaan PA (Peserta KB Lestari 10, 15, 20 tahun) dan Pasangan Keluarga
Harmonis untuk berperan serta sebagai Kader.
4) Pembentukan paguyuban Peserta KB, dalam memantapkan perilaku penggunaan
alokon.
5) Memberdayakan kader BKB, BKR, BKL, UPPKS, Posyandu dan Poskesdes untuk
melakukan Pembinaan kesertaan ber KB.
Dalam melaksanakan pembinaan kesertaan ber-KB, Kader/Petugas Lapangan KB/Penyuluh
KB/Petugas yang berfungsi sebagai PLKB dapat memanfaatkan register PUS (R/I/PUS).
4 Jaminan Ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi
Jaminan Ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi (alokon) adalah untuk mewujudkan kondisi
agar setiap PUS dapat dengan mudah dan aman memilih, memperoleh dan menggunakan
alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan pilihannya kapanpun dibutuhkan.
Penyediaan alokon program untuk menjamin kelangsungan kesertaan ber-KB dan
kelangsungan Program Kependudukan dan KB, terutama yang menyangkut penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang terkait dengan pelayanan dasar program Keluarga
Berencana. Penyediaan alat dan obat kontrasepsi ini juga terkait langsung dengan Fungsi
BKKBN atas nama pemerintah sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 12
tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan bahwa penyediaan alat dan obat kontrasepsi
menjadi tanggung jawab pemerintah dan atau pemerintah daerah. Oleh karena itu, BKKBN
sebagai instansi yang membidangi KB berkewajiban memenuhi alat dan obat kontrasepsi
bagi PUS peserta JKN.
Penyediaan alat dan obat kontrasepsi diperuntukkan bagi seluruh peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) baik PBI maupun non PBI mengikuti sub sistem distribusi baku
yang telah ditetapkan oleh BKKBN berdasarkan Peraturan Kepala BKKBN Nomor 286/
PER/B3/2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerimaan Penyimpanan dan Penyaluran
alat/obat Kontrasepsi dan non kontrasepsi Program KB Nasional. Penyediaannya dilakukan
berdasarkan perhitungan rencana kebutuhan sasaran pelayanan KB. Adapun jenis alat/
obat kontrasepsi yang disediakan BKKBN bagi peserta JKN adalah sistem cafetaria:
a. Kondom
b. Pil Kombinasi
c. Suntikan 3 bulanan
d. Implan/Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)/Susuk KB
e. IUD/Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
f. Alat & obat kontrasepsi baru sesuai kebijakan Pemerintah

28

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Alokon merupakan barang persediaan yang memiliki nilai sangat strategis, baik dalam
menunjang operasional Program Kependudukan dan KB maupun dalam hal anggaran yang
dibutuhkan untuk penyediaan/pembeliannya sangat besar yang bersumber dari APBN.
Untuk itu alokon tersebut harus dikelola dan dicatat dalam akuntansi barang persediaan
dengan baik, dengan memperhatikan prosedur/ketentuan-ketentuan tentang penerimaan,
penyimpanan dan pendistribusiannya.
a. Perencanaan Kebutuhan Alkon
Perencanaan kebutuhan alkon dilakukan secara berjenjang mulai tingkat Pusat
sampai ke Kabupaten/Kota dengan menggunakan basis data kepesertaan JKN serta
mempertimbangkan pola method mix kontrasepsi dan stock alkon. Perencanaan di
tingkat lapangan dapat menggunakan R/I/PUS yang memuat informasi mengenai PUS
dan metode kontrasepsi yang digunakan. Register ini diisi oleh kader bersama dengan
PLKB sebagai bagian dari pengendalian di lapangan.
b. Penerimaan dan Penyimpanan Termasuk Pemeliharaan dan Pengamanan Alokon
Penerimaan alokon dilakukan oleh petugas yang berwenang dengan memeriksa
kelengkapan administrasi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk meyakinkan bahwa
barang yang dikirim telah sesuai dengan jumlah pesanan, kualitas dan persyaratannya.
Untuk itu hasil pemeriksaan harus dituangkan dalam bentuk berita acara penerimaan
barang. Penyimpanan merupakan kegiatan lanjutan dari kegiatan penerimaan barang
yang dilakukan dalam rangka pemeliharaan dan pengamanan melalui standarisasi
penataan barang berdasarkan pada sistem First In First Out (FIFO) dan First Expired
First Out (FEFO). Dalam penyimpanan barang khususnya alokon mengikuti standarisasi
penyimpanan dari pabrik.

Tabel 4.
Ratio Kecukupan Stock Alat dan Obat Kontrasepsi
No.
1.
2.
3.
4.
5.

LOKASI
Pusat
Provinsi
Kabupaten/Kota
Faskes KB
Akseptor (khusus
akseptor Pil KB dan
kondom)

MINIMUM
3 Bulan
3 Bulan
3 Bulan
3 Bulan
1 Bulan

MAXIMUM
24 Bulan
24 Bulan
24 Bulan
24 Bulan
1 Bulan

c. Pendistribusian
Penyaluran atau pendistribusian merupakan rangkaian kegiatan perpindahan barang
dari suatu tempat ke tempat lain. Alokon dapat didistribusikan ke Faskes tingkat pertama
dan tingkat lanjutan dengan syarat telah memiliki PKS dengan BPJS Kesehatan dan
telah teregistrasi dalam SIM BKKBN melalui Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/14).
Penyaluran alokon dilakukan berdasarkan rencana kebutuhan pelayanan KB.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

29

Bagan 4.
Mekanisme Distribusi Alokon Program KB Nasional

MEKANISME DISTRIBUSI ALOKON PROGRAM KB


F/V/KB

BKKBN
PUSAT
INFORMATION :
Gudang

= Dropping
= Tembusan

F/V/KB

= koordinasi

BKKBN
PROVINSI
Gudang

F/V/KB

SKPD KB
Kab/Kota
Gudang

F/II/KB

DINKES
KAB/KOTA

PUSKESMAS
INDUK

LSM/
RS PEMERINTAH/SWASTA
PPLKB/UPTD

PUSTU
KLINIK SWASTA

Faskes KB

PUSKESDES/POLINDES
AKSEPTOR

Bagan 4 di atas menunjukkan mekanisme distribusi alokon program KB Nasional dari tingkat
pusat hingga kepada akseptor/klien (end user). BKKBN Pusat akan mendistribusikan
alokon ke perwakilan BKKBN provinsi berdasarkan telaah/evaluasi dari F/V/KB tentang
persediaan barang di gudang provinsi. Demikian pula halnya pendistribusian alokon dari
provinsi ke SKPD KB kabupaten dan kota. Penyerahan alokon dari Perwakilan BKKBN
Provinsi ke SKPD KB Kabupaten dan Kota dilengkapi dengan Berita Acara Penyerahan
Barang Persediaan, sehingga kewenangan dan tanggung jawab menjadi berada pada
SKPDKB Kabupaten/Kota.
Di tingkat kabupaten dan kota, pendistribusian alokon ke puskesmas induk dilakukan
berdasarkan telaah/evaluasi F/II/KB tentang laporan bulanan Faskes KB dengan
tembusan kepada PPLKB/UPTD. Hasil telah penyaluran alokon dari Puskesmas induk
alokon kemudian didistribusikan ke beberapa titik pelayanan, yaitu ke pustu, poskesdes/
polindes atau klinik swasta selain langsung ke akseptor. Selain ke Puskesmas Induk,

30

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

kabupaten dan kota dapat juga men-drop alokon langsung ke LSM/RS pemerintah/
RS swasta berdasarkan telaah/evaluasi F/II/KB tentang laporan bulanan Faskes KB.
Pendistribusian alokon dari kabupaten/kota ke Faskes tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan harus melalui koordinasi dengan Dinkes kabupaten dan kota setempat.
SKPD KB dapat mendistribusikan alokon langsung kepada praktik Dokter atau Praktik
Bidan serta praktik perawat yang langsung bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan
teregister dalam SIM BKKBN sesuai kewenangan pelayanan KB.
d. Pemantauan Ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi
Pemantauan ketersediaan alokon harus dilakukan secara berjenjang dengan
memperhatikan rasio kecukupan stock alokon sebagaimana tercantum dalam tabel 4.
Pemantauan alokon di gudang dapat menggunakan formulir F/V/KB yang dilaporkan
secara berjenjang sampai ke tingkat pusat, sedangkan pemantauan alokon di tingkat
Faskes menggunakan F/II/KB. Pemantauan alokon di tingkat Faskes ini dapat
menggunakan forum minilokakarya antara Puskesmas dan PLKB. Pemantauan alokon
di Faskes lainnya dapat menggunakan forum-forum koordinasi seperti pertemuan tim
Jaminan Ketersediaan Kontrasepsi/Pokja KB dalam JKN.
D. Pembiayaan
1. Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh
Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan. Besarnya
iuran JKN ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai
dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak. Bagi
Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah; bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, iurannya
dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja dan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah
dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, setiap
Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari
upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima
upah, PBI dan penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah).
Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta
yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada
BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal
10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran
pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada
BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran dapat dilakukan diawal.
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran sesuai dengan Gaji atau
Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS
Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi kerja dan/atau Peserta paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterima iuran dan dapat diperhitungkan dengan
pembayaran iuran bulan berikutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

31

2. Cara Pembayaran Pelayanan KB


a. Standar Tarif
Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada Faskes berdasarkan
pada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di
wilayah fasilitas kesehatan tersebut (di setiap provinsi) berada serta mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
1) Faskes Tingkat Pertama
Tarif pelayanan KB pada Faskes Tingkat Pertama menggunakan tarif kapitasi
yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan setiap bulannya. Pelayanan KB konseling,
pemberian kondom dan pelayanan pil masuk dalam komponen pembiayaan kapitasi
pada FKTP. sedangkan untuk pelayanan KB berupa pemasangan/pencabutan suntik
KB, pelayanan IUD/implan, dan pelayanan sterilisasi (tubektomi dan vasektomi)
pembayarannya sesuai ketentuan dalam lampiran Permenkes 59 tahun 2014.
Dengan adanya pengaturan tarif kapitasi dan pembayaran kapitasi untuk 1000 jiwa di
wilayah FKTP berada maka semua peserta JKN akan mempuyai fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, sehingga tidak
diperlukan lagi adanya pembayaran kompensasi. (Permenkes 59 tahun 2014 pasal
12).
2) Praktik Bidan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di kecamatan yang
tidak memiliki dokter.
Tarif pelayanan keluarga berencana pada Praktik Bidan disuatu kecamatan yang tidak
memiliki dokter berdasarkan ketetapan dari Dinas Kesehatan setempat menggunakan
tarif non kapitasi pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal yang dibayarkan oleh
BPJS Kesehatan setiap bulannya. (tabel no.5)
3) Praktik Perawat yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di suatu kecamatan
tanpa ada tenaga dokter dengan penetapan Kepala Dinas Kesehatan setempat.
Tarif pelayanan keluarga berencana di Praktik Perawat ini belum diatur.
4) Jejaring fasilitas kesehatan KB
Tarif pelayanan KB di jejaring fasilitas kesehatan KB (Praktik Bidan) menggunakan
tarif kapitasi dan non kapitasi yang ada di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Besaran
tarif berdasarkan kesepakatan antara pimpinan fasilitas kesehatan tingkat pertama
dengan Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia (ADINKES).
Tabel 5
Tarif Non Kapitasi Pelayanan Kesehatan Kebidanan
dan Neonatal (Permenkes No. 59 tahun 2014 )

32

No.

Pelayanan KB

Besaran Tarif Non Kapitasi

1.
2.
3.

Pemasangan atau pencabutan IUD/implan


Pelayanan KB suntik
Penanganan komplikasi KB

4.

pelayanan KB MOP/vasektomi

Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah);


Rp. 15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
Rp. 125.000,00 (seratus dua puluh
lima ribu rupiah);
Rp. 350.000,00 (tiga ratus lima puluh
ribu rupiah).

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

5) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan


Untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, BPJS Kesehatan membayar
dengan sistem paket Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBGs, yaitu besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit. Pelayanan vasektomi dan tubektomi merupakan
pelayanan KB yang dibayar dengan sistem INA-CBGs. (terlampir)
b. Prosedur Pengajuan Klaim
1) Prosedur pengajuan klaim di Faskes Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Praktik Bidan diluar Faskes Tingkat Pertama
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maupun Faskes Tingkat Pertama yang
belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan mengacu pada aturan yang telah
ditetapkan.
a) Kelengkapan administrasi klaim umum pada Faskes Tingkat Pertama antara lain:
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);
Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatan yang telah menggunakan
aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi
pelayanan secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang belum menggunakan
aplikasi P-Care;
Kuitansi asli bermaterai cukup;
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga;
Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
b) Kelengkapan administrasi klaim umum pada Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
antara lain:
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga);
Softcopy luaran aplikasi;
Kuitansi asli bermaterai cukup;
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim
2) Prosedur pengajuan klaim bagi jejaring Faskes KB (Praktik Bidan, Praktik Dokter
yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan) sebagai berikut:
Pengajuan klaim pelayanan KB satu bulan sebelumnya dilakukan setiap tanggal 3
(tiga) bulan berjalan dengan mempertimbangkan jadual pelaporan hasil pelayanan
KB yang dilakukan dari Faskes ke Kabupaten/Kota yang jatuh pada tanggal 7 (tujuh)
bulan berjalan dan waktu yang dibutuhkan oleh fasilitas kesehatan untuk melakukan
rekapitulasi dan verifikasi klaim yang diajukan. Verifikasi dilakukan untuk memastikan
kepesertaan JKN dan kesesuaian besaran nominal yang diklaimkan dengan jumlah
pelayanan.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama membayarkan pelayanan KB ke jejaring yang
diberikan paling lambat 25 (dua puluh lima) hari setelah pengajuan klaim lengkap
diterima ke fasilitas kesehatan tempat menginduk.
Pengajuan klaim pelayanan KB dari jejaring ke Faskes tingkat pertama menyertakan
berkas pertanggungjawaban klaim berupa:

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

33

a) Formulir Pencatatan Pelayanan KB (F/II/KB/14)


b) Foto Kopi Kartu Peserta KB (K/I/KB/14)

Bagan 5
BAGAN PENGAJUAN KLAIM
BPJS Kesehatan/Kantor Cabang, Kantor Layanan
Operasional Kab./Kota

Keterangan :
= pembayaran kapitasi / Non Kapita
= pengajuan klaim
= pembayaran non kapitasi

Fasilitas
Kesehatan
Tingkat Pertama

Praktik Bidan yg
Bekerjasama dg
BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan

= pembayaran Klaim INA CBG

PRAKTIK
BIDAN

E. Pencatatan dan Pelaporan


1. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB dalam JKN
Data dan informasi hasil pelayanan KB dalam JKN merupakan bahan pengambilan
keputusan, perencanaan, pemantauan, dan penilaian serta pengendalian program KB
dalam JKN. Oleh karena itu data dan informasi yang dihasilkan harus akurat, tepat waktu
dan dapat dipercaya.
Hasil pelayanan KB yang dilakukan oleh Faskes wajib dilaporkan, selain kepada BPJS
Kesehatan, tembusan juga dikirim kepada SKPD KB di Kabupaten dan Kota, BKKBN
Perwakilan Provinsi, serta Dinkes Kabupaten dan Kota, diberikan secara berkala,
selambat-lambatnya pada minggu pertama setiap bulan dengan menggunakan formulir
serta mekanisme pengelolaan data pencatatan dan pelaporan BKKBN secara manual atau
berbasis teknologi informasi.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dalam JKN meliputi pengumpulan,
pencatatan serta pengolahan dan pelaporan data dan informasi tentang kegiatan dan hasil
kegiatan pelayanan KB di Faskes KB yang telah memiliki PKS dengan BPJS Kesehatan
dan telah teregistrasi dalam SIM BKKBN.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan Keluarga Berencana dalam JKN
dilaksanakan sesuai dengan sistem dan tata cara pencatatan dan pelaporan Program KB
Nasional berbasis teknologi informasi yang telah diperbaharui pada tahun 2014. Kegiatan
pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dalam JKN meliputi:
a. Kegiatan Pelayanan KB di Faskes KB

34

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

b. Hasil Kegiatan Pelayanan KB di Faskes KB


c. Persediaan Alokon di Faskes KB
2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB dalam JKN
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dalam JKN diharapkan dapat
menyediakan berbagai data dan informasi hasil pelayanan KB di seluruh Faskes KB yang
telah memiliki PKS dengan BPJS Kesehatan serta telah teregistrasi dalam SIM BKKBN.
Adapun mekanisme dan alur pencatatan dan pelaporan Pelayanan KB dalam JKN adalah
sebagai berikut:
a. Seluruh Faskes KB yang telah dan akan melakukan PKS dengan BPJS Kesehatan,
baik yang sudah maupun yang belum teregistrasi dalam SIM BKKBN, harus segera
dilakukan registrasi dengan menggunakan formulir pendaftaran Faskes KB yang telah
diperbaharui (K/0/KB/13).
b. Untuk pembukaan atau peresmian Faskes KB baru harus dibuat kartu pendaftaran
Faskes KB (K/0/KB/13) dalam rangkap 2 (dua), masing-masing dikirim ke SKPD KB
Kabupaten/Kota dan arsip.
c. Setiap bulan Januari pada awal tahun anggaran dilakukan pendaftaran ulang untuk
setiap Faskes KB yang telah teregistrasi, dengan mengisi kartu pendaftaran Faskes
KB (K/0/KB/13). Hal ini dimaksudkan untuk melakukan perbaikan/penyesuaian data dan
informasi mengenai Faskes KB yang bersangkutan. Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/
KB/14) tersebut harus dikirim ke SKPD KB Kabupaten/ Kota dan Dinkes Kab/Kota
dengan tembusan Camat paling lambat tanggal 7 Januari secara manual (pos/kurir)
atau elektronik (fax/email/web online http://aplikasi.bkkbn.go.id/sr/).
d. Setiap peserta KB baru dan peserta KB pindahan dari Faskes KB atau pelayanan lain
dibuatkan kartu status peserta KB (K/IV/KB/13), yang antara lain memuat anamnesa
dan pemeriksaan fisik peserta KB yang bersangkutan, kartu ini disimpan di Faskes KB
yang bersangkutan dan digunakan kembali sewaktu peserta KB melakukan kunjungan
ulang di Faskes KB tersebut.
e. Setiap peserta KB baru dibuatkan kartu peserta KB (K/I/KB/13), yang antara lain memuat
identitas dan riwayat peserta KB yang bersangkutan, kartu ini disimpan oleh peserta KB
yang bersangkutan dan digunakan kembali sewaktu peserta KB melakukan kunjungan
ulang pelayanan KB.
f. Setiap hari pelayanan KB yang dilakukan oleh Faskes KB harus dicatat dalam register
Faskes KB (R/I/KB/13), dan pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan hasil
pelayanan KB. Register ini merupakan sumber data untuk pengisian laporan bulanan
Faskes KB (F/II/KB/13).
g. Setiap penerimaan dan pengeluaran jenis alat kontrasepsi oleh Faskes KB dicatat dalam
register alat kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13), dan pada setiap akhir bulan dilakukan
penjumlahan. Register alat kontrasepsi Faskes KB (R/II/ KB/13) merupakan sumber
data untuk pengisian laporan bulanan Faskes KB (F/II/KB/13).
h. Setiap pelayanan KB bergerak harus dicatat dalam register pelayanan Faskes KB (R/I/
KB/13) dan register alat kontrasepsi (R/II/KB/13) Faskes KB terdekat yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan dan teregistrasi dalam SIM BKKBN.
i. Setiap pelayanan KB yang dilakukan oleh Jejaring Faskes KB harus dicatat dalam
Buku Bantu, setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB dan hasilnya
dilaporkan ke Faskes KB terdekat yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan
teregistrasi dalam SIM BKKBN paling lambat tanggal 5 setiap bulan.
j. Setiap bulan, petugas Faskes KB membuat laporan bulanan Faskes KB (F/II/KB/13) yang
sumber datanya diambil dari register pelayanan Faskes KB (R/I/KB/13) dan register alat
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana
Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

35

kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13). Laporan bulanan hasil pelayanan KB (F/II/KB/13) di


Faskes KB dan laporan bulanan format dari Dinkes Kab/Kota (laporan Kohort KB) harus
dikirim ke SKPD KB Kabupaten/ Kota dan Dinkes Kab/Kota dengan tembusan Camat
paling lambat tanggal 7 setiap bulan secara manual (pos/kurir) atau elektronik (fax/
email/ web online http://aplikasi.bkkbn.go.id/sr/).
k. Setiap bulan SKPD KB Kabupaten/Kota membuat rekapitulasi laporan bulanan Faskes
KB tingkat kabupaten/ kota dengan menggunakan formulir Rek.Kab.F/II/KB/13. Data
untuk membuat laporan ini diambil dari laporan bulanan Faskes KB (F/II/KB/13) yang
diterima dari Faskes KB yang berada di wilayah Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Laporan Rek.Kab.F/II/KB/13 harus dikirim ke Perwakilan BKKBN Provinsi dengan
tembusan Walikota/Bupati paling lambat tanggal 10 setiap bulan secara manual (pos/
kurir) atau elektronik (fax/email/web online http://aplikasi.bkkbn.go.id/sr/).
l. Setiap bulan Perwakilan BKKBN Provinsi membuat Rekapitulasi laporan Bulanan
Faskes KB tingkat provinsi dengan menggunakan formulir Rek. Prov.F/II/KB/13. Data
untuk membuat laporan ini diambil dari rekapitulasi laporan bulanan Faskes KB tingkat
kabupaten/kota (Rek.Kab.F/II/KB/13) yang diterima dari SKPD KB Kabupaten/Kota yang
berada di wilayah provinsi yang bersangkutan. Laporan Rek.Prov.F/II/KB/13 harus dikirim
ke BKKBN Pusat c.q. Direktorat Pelaporan dan Statistik, dengan tembusan Gubernur
paling lambat tanggal 15 setiap bulan secara manual (pos/kurir) atau elektronik (fax/
email/web online http://aplikasi.bkkbn.go.id/sr/).
m. Satu tahun sekali SKPD KB Kabupaten/kota membuat rekapitulasi kartu pendaftaran
Faskes KB tingkat kabupaten/kota dengan menggunakan formulir Rek.Kab.K/0/KB/13.
Data untuk membuat laporan ini diambil dari semua K/0/KB/13 yang diterima dari Faskes
KB yang berada di wilayah kerja SKPD KB Kabupaten/Kota. Laporan Rek.Kab.K/0/
KB/13 harus dikirim ke Perwakilan BKKBN Provinsi dengan tembusan Walikota/Bupati
setempat paling lambat tanggal 21 Januari secara manual (pos/kurir) atau elektronik
(fax/email/web online http://aplikasi.bkkbn.go.id/sr/).
n. Satu tahun sekali Perwakilan BKKBN Provinsi membuat rekapitulasi pendaftaran
Faskes KB tingkat provinsi dengan menggunakan formulir Rek.Prov.K/0/KB/13. Data
untuk membuat laporan ini diambil dari semua Rek.Kab.K/0/KB/13 yang diterima dari
SKPD KB Kabupaten/Kota yang berada di wilayah kerja BKKBN Provinsi. Laporan Rek.
Prov.K/0/KB/13 harus dikirim ke BKKBN Pusat c.q. Direktorat Pelaporan dan Statistik,
dengan tembusan Gubernur setempat paling lambat tanggal 7 Februari secara manual
(pos/kurir) atau elektronik (fax/email/web online http://aplikasi.bkkbn.go.id/sr/).

36

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

BAGAN 6

ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN


PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KKB NASIONAL

BKKBN PUSAT
Rek.Prov.K/O/KB/13
Tgl. 7 Februari

Rek.Prov.K/O/KB/13
Tgl. 7 Februari

Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 15

Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 15

BKKBN PROPINSI
Rek.Kab.F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 10
Rek.Kab.F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 10

Rek.Kab.K/O/KB/13
Tgl. 21 Januari

Rek.Kab.K/O/KB/13
Tgl. 21 Januari

SKPD KB
Kab/Kota
K/O/KB/13
Tgl. 7 Januari
F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 7

KA UPT. PPLKB
K/O/KB/13
Tgl. 7 Januari

K/O/KB/13
Tgl. 7 Januari

F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 7

F/II/KB/13
Bulanan Tgl. 7

FASKES KB
R/I/KB/13

R/III/KB/13

K/I/KB/13

K/IV/KB/13

F/I/PH/DBM/13

KETERANGAN
LAPORAN MANUAL
LAPORAN ONLINE
LAPORAN UMPAN BALIK
KOORDINASI

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

37

BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

A. Tujuan dan Mekanisme


1. Tujuan
a. Pemantauan Pelayanan KB bertujuan untuk mengamati perkembangan
penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN dan melihat kesesuaian antara
perencanaan program dan pelaksanaan dilapangan.
b. Evaluasi pelayanan KB bertujuan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan
sebagai mana yang telah ditetapkan.
2. Mekanisme
Mekanisme pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala dan berjenjang oleh
kelompok kerja KB dalam JKN melalui kegiatan:
a. Pertemuan koordinasi
b. Kunjungan lapangan/Supervisi fasilitatif
c. Survei.
B. Indikator Keberhasilan
Indikator keberhasilan penyelenggaraan pelayanan KB dalam era JKN memperhatikan
beberapa indikator keberhasilan yang meliputi:
1. Indikator Input
a. Tersedianya regulasi atau pedoman yang terkait dengan Penyelenggaraan Pelayanan
KB dalam JKN;
b. Tersedianya peta PUS yang memberikan informasi mengenai sasaran Program KB
dalam JKN;
c. Tersedianya data peserta JKN (PUS) dan Faskes yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan teregister dalam SIM BKKBN;
d. Terbentuknya kelompok kerja KB dalam JKN di berbagai tingkatan wilayah hingga
desa;
e. Tersedianya bahan advokasi tentang penyelenggaraan KB dalam JKN;
f. Tersedianya jenis dan jumlah materi KIE yang mendukung implementasi
penyelenggaraan pelayanan KB dalam JKN di Faskes;
g. Tersedianya alokon di seluruh Faskes yang bekerjasama dengan BPJS dan
teregistrasi dalam SIM BKKBN;
h. Tersedianya sarana penunjang pelayanan KB dan formulir pencatatan dan pelaporan
di seluruh Faskes yang bekerjasama dengan BPJS dan teregistrasi dalam SIM
BKKBN sesuai dengan ruang lingkup pelayanan yang diberikan;
i. Tersedianya tenaga kesehatan yang terlatih dalam pelayanan KB di seluruh Faskes;
j. Tersedianya pendanaan upaya penggerakkan PUS untuk ber KB dan pendanaan
atas pelayanan KB yang diberikan.
2. Indikator Proses
a. Terlaksananya pertemuan berkala kelompok kerja KB dalam JKN di berbagai tingkatan
wilayah hingga desa;
b. Terlaksananya advokasi, promosi dan sosialisasi tentang penyelenggaraan KB dalam
JKN;

38

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

c. Terdistribusinya alokon di seluruh Faskes yang bekerjasama dengan BPJS dan


teregistrasi dalam SIM BKKBN;
d. Terdistribusinya sarana penunjang pelayanan KB dan formulir pencatatan dan
pelaporan di seluruh Faskes yang bekerjasama dengan BPJS dan teregistrasi dalam
SIM BKKBN sesuai dengan ruang lingkup pelayanan yang diberikan;
e. Terselenggaranya proses klaim pelayanan KB dalam JKN yang terbuka, efisien dan
akuntabel;
f. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dalam JKN secara berjenjang;
g. Terselenggaranya sistem rujukan pelayanan KB secara terstruktur dan berjenjang
dalam JKN.
3. Indikator Output
a. Indeks kepuasan peserta terhadap pelayanan KB dalam JKN;
b. Indeks kepuasan tenaga dan Faskes terhadap pelayanan KB dalam JKN;
c. Dukungan pemerintah daerah dan stakeholder terhadap penyelenggaraan KB dalam
JKN;
d. Meningkatnya cakupan kesertaan ber KB.
e. Penanganan Keluhan Pelayanan KB
Jika dalam pemberian pelayanan kesehatan khususnya KB di dalam JKN, ditemui
beberapa kendala khususnya keluhan dalam pelayanan KB, maka Pemerintah dan
atau Pemerintah Daerah harus memberikan jawaban terhadap keluhan tersebut, Untuk
lebih memudahkan pengaduan tersebut, maka perlu diatur tata mekanisme pengaduan,
meliputi:
1. Penanganan keluhan untuk menyelesaikan masalah pelayanan KB baik bersifat
administratif maupun medis dilakukan pada tingkat terdekat dan dilakukan secara
berjenjang.
2. Permasalahan dapat terjadi antara :
a. Peserta dan Faskes
b. Peserta dan BPJS Kesehatan
c. BPJS Kesehatan dan Faskes
d. BPJS Kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan
e. BPJS Kesehatan dengan lembaga yang membidangi program KB
4. Penyelesaian keluhan
a. Jika peserta dan/atau Faskes tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS
Kesehatan maka dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.
b. Jika peserta tidak puas terhadap pelayanan yang diberikan oleh Faskes yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, peserta dapat mengajukan pengaduan kepada
Faskes yang bekerja sama dengan BPJS dan atau kepada BPJS Kesehatan.
c. Jika terjadi sengketa antara pihak-pihak tersebut diatas maka sebaiknya di selesaikan
secara musyawarah. Jika tidak dapat diselesaikan secara musyawarah diselesaikan
secara mediasi atau pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Setiap pengaduan dan keluhan terhadap layanan KB harus segera ditindaklanjuti.
Prinsip Penanganan Keluhan adalah:
a. Berdasarkan fakta atau bukti yang dapat dinilai sesuai dengan kriteria tertentu yang
di tetapkan;
b. Ditangani/ditanggapi secara cepat dan tepat. Penanganan dan penyelesaian
pengaduan diselesaikan pada tingkat yang terdekat dengan lokasi timbulnya
masalah;

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

39

c. Efektif dan efisien (tepat sasaran, hemat tenaga, waktu dan biaya);
d. Akuntabel (dapat di pertanggungjawabkan kepada masyarakat);
e. Transparan (berdasarkan mekanisme dan prosedur yang jelas dan terbuka).
d. Rekredensialing
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada JKN, rekredensialing dilakukan paling lambat 3 bulan sebelum masa
PKS berakhir. Secara berkala Faskes akan dievaluasi oleh BPJS Kesehatan untuk
rekredensialing.
Dalam menetapkan Faskes, BPJS Kesehatan melakukan seleksi dan rekredensialing
dengan menggunakan kriteria teknis yang meliputi :
1. Sumber Daya Manusia
2. Kelengkapan sarana dan prasarana
3. Lingkup Pelayanan dan
4. Komitmen Pelayanan
Selain menggunakan kriteria teknis tersebut di atas, BPJS Kesehatan juga
menggunakan penilaian kinerja yang disepakati bersama dalam melakukan seleksi
dan rekredensialing. Perpanjangan kerjasama antara Faskes dengan BPJS
Kesehatan dilakukan setelah dilakukan rekredensialing.
Kriteria Teknis dimaksud untuk penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis
dan luasnya pelayanan, besaran kapitasi, dan jumlah peserta yang dilayani. BPJS
Kesehatan dalam menetapkan kriteria teknis berpedoman pada peraturan Menteri
Kesehatan.
Penilaian kinerja Faskes menggunakan indikator kinerja sebagai berikut :
1. Cakupan pelayanan KB
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB
3. Minimalnya angka komplikasi atau efek samping
4. Minimalnya keluhan peserta terhadap pelayanan yang diberikan oleh Faskes
Tim Pokja dapat memberikan rekomendasi untuk Rekredensialing.

40

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

BAB V
PENUTUP

Secara garis besar pedoman ini memuat pokok-pokok mekanisme pelaksanaan program KB
yang meliputi pelayanan KB statis baik di fasilitas tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjutan serta pelayanan KB jalur pemerintah maupun swasta.
Dengan tersusunnya pedoman ini diharapkan dapat terjadi keseragaman pemahaman tentang
pelaksanaan program KB dalam Jaminan Kesehatan Nasional.
Pedoman ini berlaku dan ditetapkan sejak diterbitkan dan bilamana terdapat hal-hal yang belum
diatur dan belum tercantum dalam pedoman ini, dapat diatur kemudian dengan melakukan revisi
atas buku pedoman ini. Jika ada saran dan masukan terhadap buku pedoman ini mohon dapat
dikirimkan melalui e-mail kbdalamjkn@gmail.com

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

41

42

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Lampiran

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

43

44

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana


Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Lampiran 1
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
DAN
PT ASKES (PERSERO)
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA PADA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
NOMOR : 363/KSM/G2/2013
NOMOR : 0487/KTR/1213
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat
di Tangerang, Provinsi Banten, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Prof. dr. H. Fasli Jalal, Ph.D., Sp.GK., selaku Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional (BKKBN), berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor
62/M Tahun 2013 tanggal 10 Juni 2013, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), yang berkedudukan di Jl.
Permata No. 1 Halim Perdana Kusuma Jakarta Timur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes., selaku Direktur Utama PT Askes (Persero), berkedudukan dan
berkantor pusat di Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10510, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya berdasarkan Keputusan Menteri Negara BUMN Nomor SK09/MBU/2013 tanggal 15 Januari 2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan serta
Perubahan Nomenklatur Jabatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan Perseroan (Persero)
PT Asuransi Kesehatan Indonesia, mewakili Direksi untuk dan atas nama serta sah mewakili
Perseroan berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sesuai Akta Notaris Muhani Salim, SH
Nomor 104 Tahun 1992, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Akta Notaris
N.M. Dipo Nusantara Pua Upa, SH., Nomor 24, tanggal 13 Agustus 2012, untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa:

disebut PARA PIHAK. PARA

1. PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang bertugas di Bidang
Pengendalian Penduduk dan Penyelenggaraan Keluarga Berencana. Memiliki fungsi sebagai
perumus kebijakan nasional dalam penetapan Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria,
pelaksanaan advokasi, dan koordinasi, penyelenggaraan komunikasi, informasi, dan edukasi,
penyelenggaraan, pemantauan dan evaluasi, pembinaan, pembimbingan dan fasilitasi;
2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Perusahaan Perseroan (Persero) yang menyelenggarakan
pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan
Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya serta pihak lain yang ikut serta dalam Program
Pemeliharaan Kesehatan;

Lampiran Perjanjian Kerja Sama Antara


Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional
Dan PT Askes (Persero)

45

3. Bahwa PIHAK KEDUA pada tanggal 1 Januari tahun 2014 dinyatakan bubar tanpa likuidasi
dan berubah menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)
yang menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan, sehingga semua aset dan liabilitas
serta hak dan kewajiban hukum PIHAK KEDUA menjadi aset dan liabilitas serta hak dan
kewajiban hukum BPJS Kesehatan.
Berdasarkan:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahufi 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4756);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90);
7. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan,
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013;
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
11. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 235/JP005/E3/2009 tentang Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana Dalam Jaminan Kesehatan
Masyarakat;
12. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 47/HK010/D5/2010 tentang Rencana Strategis Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional;
13. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 55/HK010/B5/2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Keluarga Berencana dan Keluarga
Sejahtera di Kabupaten/Kota;
14. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 72/PER/
B5/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional;

46

Lampiran Perjanjian Kerja Sama Antara


Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional
Dan PT Askes (Persero)

15. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 82/PER/
B5/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Provinsi.
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Keluarga Berencana pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam
penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana untuk peserta yang telah terdaftar pada
BPJS Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah terwujudnya kerjasama dan sinergi antara PARA
PIHAK untuk peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan agar terjamin akses dan
kualitas pelayanan Keluarga Berencana.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:
1. Fasilitas Kesehatan milik pemerintah maupun swasta, baik Tingkat Pertama maupun Rujukan
Tingkat Lanjutan yang memberikan pelayanan KB bagi peserta yang telah terdaftar pada
BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan KB meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi.
3. Mekanisme pemberian pelayanan KB bagi peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan.
4. Peningkatan kompetensi dokter dan bidan dalam pelayanan KB.
5. Sosialisasi pelayanan KB dalam JKN.
6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB.
7. Monitoring dan evaluasi.
8. Pelayanan KB pada daerah yang tidak ada fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat.
Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai tugas dan tanggung jawab:
a. Memberikan informasi dan rekomendasi kepada PIHAK KEDUA tentang Fasilitas
Kesehatan yang telah memenuhi kriteria dan persyaratan untuk memberikan pelayanan
KB di fasilitas kesehatan baik milik pemerintah maupun swasta kepada yang telah terdaftar
pada BPJS Kesehatan.
b. Menggerakkan secara berjenjang mulai dari perwakilan BKKBN Provinsi dan Satuan Kerja
Perangkat Daerah bidang Keluarga Berencana Kabupaten/Kota untuk meningkatkan
kerjasama dan koordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan Puskesmas di wilayah kerjanya dalam pelaksanaan program Keluarga Berencana
melalui pertemuan berkala, bimbingan teknis dan supervisi terpadu.

Lampiran Perjanjian Kerja Sama Antara


Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional
Dan PT Askes (Persero)

47

c. Menyediakan dan mendistribusikan:


1) Materi komunikasi, informasi dan edukasi untuk penggerakan pelayanan KB dan
Kesehatan Reproduksi (KR) ke fasilitas pelayanan yang berkerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
2) Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi ke fasilitas pelayanan yang berkerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
3) Menjamin ketersediaan alat dan Obat Kontrasepsi (alokon) sesuai dengan kebutuhan
pelayanan KB ke seluruh fasilitas pelayanan yang teregistrasi dan berkerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
d. Merencanakan lokus penggerakan pelayanan KB mobile sesuai dengan penetapan
PUS, yang berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat.
e. Melakukan pelatihan teknis medis pelayanan KB bagi dokter dan bidan serta pelatihan
non teknis medis bagi petugas di fasilitas pelayanan yang berkerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
f. Melakukan sosialisasi pelayanan KB dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
g. Melaksanakan bimbingan teknis, pemantauan, pengawasan dan evaluasi Program
Keluarga Berencana dalam JKN.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab:
a. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang Fasilitas Kesehatan baik milik
pemerintah maupun swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
b. Menyediakan anggaran pelayanan KB pada setiap fasilitas kesehatan, sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
c. Melakukan sosialisasi pelayanan KB dalam JKN.
d. Melaksanakan bimbingan teknis, pemantauan, pengawasan dan evaluasi Program
Keluarga Berencana dalam JKN.
Pasal 4
PELAKSANAAN
Pelaksanaan lebih lanjut dari Perjanjian Kerjasama ini diatur dalam bentuk Pedoman secara
bersama-sama oleh PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya.
Pasal 5
PEMBIAYAAN
Segala pembiayaan terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan pada anggaran
PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan tanggung jawab masing-masing dan dilaksanakan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
Pasal 6
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal ditandatangani.
Dan apabila dikehendaki dapat diperpanjang, diubah atau diakhiri atas kesepakatan PARA
PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK berkeinginan untuk memperpanjang, mengubah atau mengakhiri
Perjanjian Kerjasama ini sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

48

Lampiran Perjanjian Kerja Sama Antara


Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional
Dan PT Askes (Persero)

berakhir, maka PIHAK tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK latnnya
paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya.
(3) Apabila Perjanjian Kerjasama ini berakhir dan tidak diperpanjang lagi atau diakhiri sebelum
jangka waktunya, maka pengakhiran Perjanjian Kerja Sama ini tidak berpengaruh terhadap
tugas dan tanggung jawab yang harus diselesaikan oleh PARA PIHAK yang telah disepakati.
Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila PARA PIHAK terjadi perbedaan pendapat dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal 8
PENGALIHAN
Dengan memperhatikan ketentuan dalam pasal 60 ayat (3) huruf a UU BPJS Nomor 24 tahun 2011
maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA
yang timbul berdasarkan perjanjian ini akan dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.
Pasal 9
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dan atau perubahan dalam Perjanjian
Kerjasama ini akan ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerjasama ini.
Pasal 10
PENUTUP
(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu) rangkap untuk PARA
PIHAK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerja sama yang baik untuk dipatuhi dan
dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

Lampiran Perjanjian Kerja Sama Antara


Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional
Dan PT Askes (Persero)

49

50

Lampiran Perjanjian Kerja Sama Antara


Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional
Dan PT Askes (Persero)

Lampiran 2
CONTOH PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS SUKA MAJU
DENGAN
PRAKTIK BIDAN RINTA
NOMOR : ......./ /Thn..
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pada hari ini .. tanggal . bulan . tahun , yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. dr. Arista Julian, Jabatan Kepala Puskesmas Suka Maju, berkedudukan di Jakarta, Jalan
Belanak No. 1 Suka Maju, Jakarta dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, dan
oleh karenanya berwenang melakukan tindakan hukum untuk dan atas nama Puskesmas
Suka Maju, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Bidan Rinta, Jabatan Praktik Bidan Mandiri (PRAKTIK BIDAN), berkedudukan di Jakarta,
Jalan Gabus, Jakarta, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya
berwenang melakukan tindakan hukum untuk dan atas nama Praktik Bidan Mandiri (PRAKTIK
BIDAN) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
(1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK, menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Penanggung Jawab Penyelenggara pelayanan
kesehatan dan KB ;
b. bahwa PIHAK PERTAMA, melakukan penguatan kemitraan dengan berbagai lembaga/
organisasi kemasyarakatan dalam rangka Jaminan Kesehatan Nasional;
c. bahwa PIHAK KEDUA sebagai Praktik Bidan Mandiri (PRAKTIK BIDAN), bergerak
dalam bidang melaksanakan salah satu bagian tugas Pemerintahan di bidang Keluarga
Berencana dalam upaya mewujudkan keluarga kecil bahagia dan sejahtera;
d. bahwa PARA PIHAK secara bersama-sama menjalankan dan/atau mendukung pelaksanaan
Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional.
(2) Dengan memperhatikan Peraturan Perundang-undangan, sebagai berikut:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2011 No 116, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256 );

Lampiran Perjanjian Kerjasama Antara


Puskesmas Suka Maju Dengan Praktik Bidan Rinta

51

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/149/I/2010


tentang Izin dan Penyelenggara Praktik Bidan;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) yang telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 120/
PER/G4/2014 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pencatatan dan Pelaporan Program
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Berdasarkan beberapa hal di atas, PARA PIHAK sepakat bekerjasama untuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1) Maksud perjanjian ini adalah meningkatkan cakupan pelayanan KB dalam JKN di fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
2) Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah:
a. Menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi di PIHAK KEDUA
b. Menjamin pencatatan dan pelaporan pelayanan KB oleh PARA PIHAK
c. Meningkatkan koordinasi manfaat oleh PARA PIHAK dalam penyelenggaraan KB
d. Menjamin ketepatan waktu dalam pengajuan dan pembayaran klaim oleh PARA PIHAK
e. Meningkatkan pembinaan keberlangsungan pelayanan KB kepada PIHAK KEDUA
Pasal 2
Ruang Lingkup
Ruang lingkup kesepakatan bersama ini meliputi :
a. Pelayanan Keluarga Berencana yang berkualitas.
b. Pencatatan dan Pelaporan pelayanan KB
c. Pembiayaan
d. Pemantauan dan Evaluasi
Pasal 3
Hak dan Kewajiban
(1) Hak PIHAK PERTAMA, paling sedikit terdiri atas:
a. Membuat dan menghentikan Perjanjian kerjasama dengan PIHAK KEDUA
b. Menerima laporan pelayanan KB yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
c. Menerima pengajuan klaim atas pelayanan KB yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
d. Bersama PIHAK KEDUA melaksanakan koordinasi manfaat penyelenggaraan pelayanan
Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional ;
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA, paling sedikit terdiri atas:
a. Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA berkaitan dengan kepesertaan, prosedur
pelayanan dan pembayaran
b. Melakukan pembayaran klaim kepada PIHAK KEDUA atas pelayanan yang diberikan
kepada peserta paling lambat 30 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap
52

Lampiran Perjanjian Kerjasama Antara


Puskesmas Suka Maju Dengan Praktik Bidan Rinta

(3) Hak PIHAK KEDUA, paling sedikit terdiri atas:


a. Mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA berkaitan dengan kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan pembinaan
b. Mendapatkan pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling
lambat 30 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap
c. Bersama PIHAK PERTAMA melaksanakan koordinasi manfaat penyelenggaraan
pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan Nasional ;
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA, paling sedikit terdiri atas:
a. Memberikan pelayanan KB kepada peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Memberikan pelaporan atas pelayanan KB yang diberikan
c. Mengajukan klaim atas pelayanan yang diberikan kepada peserta
d. Bersama PIHAK PERTAMA melaksanakan pemantauan dan evaluasi mengenai
pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan Keluarga Berencana dalam Jaminan Kesehatan
Nasional.
Pasal 4
Jangka Waktu
(1) Kesepakatan Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
(2) Jangka waktu sebagaimana tersebut pada ayat (1) dapat ditinjau kembali berdasarkan
kesepakatan KEDUA PIHAK.
Pasal 5
Penutup
(1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur didalam perjanjian kerjasama ini akan di
atur kemudian dalam addendum
(2) Naskah kerja sama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(3) Kerja sama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh KEDUA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Suka Maju

PIHAK KEDUA
Praktik Bidan Mandiri

(dr. Arista Julian)

(Bidan Rinta)

Mengetahui
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta,

( )

Lampiran Perjanjian Kerjasama Antara


Puskesmas Suka Maju Dengan Praktik Bidan Rinta

53

54

Lampiran Perjanjian Kerjasama Antara


Puskesmas Suka Maju Dengan Praktik Bidan Rinta

Lampiran 3

KODE ICD BERHUBUNGAN DGN KB


ICD - 10
Z30
Contraceptive management
Z30.0
General counselling and advice on contraception
Family planning advice NOS
Initial prescription of contraceptives
Z30.1
Insertion of (intrauterine) contraceptive device
Z30.2
Sterilization
Admission for interruption of fallopian tubes or vasa deferentia
Z30.3
Menstrual extraction
Interception of pregnancy
Menstrual regulation
Z30.4
Surveillance of contraceptive drugs
Repeat prescription for contraceptive pill or other contraceptive drugs
Routine examination for contraceptive maintenance
Z30.5
Surveillance of (intrauterine) contraceptive device
Checking, reinsertion or removal of (intrauterine) contraceptive device
Z30.8
Other contraceptive management
Postvasectomy sperm count
Z30.9
Contraceptive management, unspecified
ICD-9CM
63.73 Vasektomy
63.72 Ligation of spermatic cord
63.71 Ligation of vas deferens
63.70 Male sterization prosedur, NOS
66.39 Other bilateral destruction or occlussion of fallopian tube
69.7 Insertion of intrauterine contraceptive device
97.71 Removal of intrauterine contraceptive device

Lampiran kode ICD yang berhubungan dengan KB


(ICD - 9 CM & ICD - 10)

55

56

Lampiran kode ICD yang berhubungan dengan KB


(ICD - 9 CM & ICD - 10)

Lampiran kode ICD yang berhubungan dengan KB


(ICD - 9 CM & ICD - 10)

57

58

Lampiran kode ICD yang berhubungan dengan KB


(ICD - 9 CM & ICD - 10)

Lampiran kode ICD yang berhubungan dengan KB


(ICD - 9 CM & ICD - 10)

59

60

Lampiran kode ICD yang berhubungan dengan KB


(ICD - 9 CM & ICD - 10)

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

61

574

No

Kode
INA-CBG
O-6-10-I

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR


RINGAN

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014

Lampiran 4

4.424.300
4.022.100
3.656.500
5.285.100
4.463.700
4.057.900
3.689.000
5.300.400
4.476.700
4.069.700
3.699.700
5.378.800
4.542.900
4.129.900
3.754.500
5.425.600
4.582.400
4.165.900
3.787.100
6.905.000
7.444.400

KELAS B
KELAS C
KELAS D
2
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
3
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

Tarif Kelas
3
5.237.900

Rumah
Sakit
KELAS A

Regional

5.309.200
4.826.600
4.387.800
6.342.100
5.357.000
4.869.500
4.426.800
6.360.500
5.372.500
4.883.600
4.439.700
6.454.600
5.452.000
4.955.900
4.505.400
6.510.700
5.499.500
4.999.000
4.544.600
8.286.000
8.933.300

Tarif Kelas
2
6.285.500

6.194.100
5.631.000
5.119.100
7.399.100
6.249.200
5.681.700
5.165.200
7.420.500
6.267.300
5.698.100
5.180.100
7.530.400
6.360.100
5.782.500
5.256.800
7.595.900
6.415.400
5.832.800
5.302.500
9.667.000
10.422.100

Tarif Kelas
1
7.333.100

62

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

578

577

O-6-11-II

O-6-11-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN


STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN


STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN

4.683.600
3.534.000
2.721.300
2.090.100
4.725.300
3.565.900
2.745.800
2.109.000
4.739.000

KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A

2.498.900
2.048.400
1.726.400
4.252.100
2.521.100
2.066.800
1.741.800
4.264.500
2.528.500
2.072.800
1.746.900
4.327.600
2.565.900
2.103.500
1.772.700
4.365.200
2.588.200
2.121.800
1.788.100
5.827.800
5.162.900

KELAS B
KELAS C
KELAS D
2
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
3
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional
1

4.412.200

KELAS A

4.240.900
3.265.600
2.508.200
5.670.300
4.278.600
3.295.000
2.530.500
5.686.700

5.620.300

2.998.700
2.458.000
2.071.700
5.102.600
3.025.700
2.480.200
2.090.200
5.117.400
3.034.500
2.487.400
2.096.200
5.193.100
3.079.400
2.524.200
2.127.200
5.238.300
3.106.200
2.546.100
2.145.800
6.993.400
6.195.400

5.507.100

4.947.700
3.809.800
2.926.200
6.616.000
4.992.200
3.844.100
2.952.500
6.635.200

6.557.000

3.498.500
2.867.700
2.417.000
5.952.400
3.530.000
2.893.200
2.438.500
5.969.700
3.540.200
2.901.600
2.445.600
6.058.000
3.592.600
2.944.600
2.481.800
6.110.700
3.623.800
2.970.200
2.503.400
8.158.900
7.228.000

5.899.900

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

63

579

O-6-11-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN


STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

8.416.000
6.001.500
4.621.300
3.539.000
8.490.900
6.054.900
4.662.900
3.570.500
8.515.500
6.072.500
4.676.400
3.580.900
8.641.500
6.162.300
4.745.700
3.633.900
8.716.700

KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A

3.576.200
2.753.800
2.115.100
4.809.100
3.629.100
2.794.500
2.146.400
4.850.900
3.660.700
2.818.800
2.165.100
7.708.900
6.656.400

KELAS A

KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

7.201.800
5.545.600
4.246.800
10.189.000
7.266.600
5.595.500
4.285.000
10.218.600
7.287.700
5.611.700
4.297.500
10.369.800
7.395.500
5.694.800
4.361.100
10.460.000

10.099.100

4.291.000
3.304.500
2.537.800
5.770.900
4.354.500
3.353.400
2.575.400
5.821.100
4.392.400
3.382.600
2.597.800
9.250.700
7.987.700

8.402.100
6.469.900
4.954.600
11.887.200
8.477.700
6.528.100
4.998.700
11.921.700
8.502.300
6.547.000
5.013.200
12.098.100
8.628.100
6.643.900
5.087.400
12.203.400

11.782.300

5.006.700
3.855.300
2.961.100
6.733.400
5.080.800
3.912.300
3.004.900
6.792.000
5.125.000
3.946.400
3.031.100
10.792.500
9.318.900

64

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

O-6-13-I

W-1-13-I

583

748

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN


ENDOSKOP RINGAN

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

3.935.200
2.249.600

KELAS B

2.622.300
2.215.000
2.013.600
1.830.600
2.645.900
2.234.900
2.031.800
1.846.900
2.653.600
2.241.400
2.037.600
1.852.200
2.692.800
2.274.600
2.067.800
1.879.600
2.716.300
2.294.400
2.085.800
1.896.000
3.032.700
2.686.300

6.216.000
4.786.900
3.665.500
13.150.500
11.605.300

KELAS A

KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
2
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
3
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

2.699.500

4.722.200

3.146.800
2.658.000
2.416.400
2.196.700
3.174.800
2.681.700
2.438.100
2.216.200
3.184.000
2.689.400
2.445.200
2.222.700
3.231.100
2.729.200
2.481.400
2.255.600
3.259.200
2.753.000
2.503.000
2.275.200
3.639.200
3.223.500

7.459.900
5.744.300
4.399.000
15.780.600
13.926.300

3.149.500

5.509.300

3.671.200
3.101.000
2.819.100
2.562.800
3.704.300
3.128.600
2.844.500
2.585.900
3.715.000
3.137.700
2.852.700
2.593.400
3.770.000
3.184.100
2.894.900
2.631.800
3.802.800
3.211.800
2.920.100
2.654.600
4.245.800
3.760.800

8.703.200
6.701.700
5.131.700
18.410.700
16.247.400

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

65

KELAS C
KELAS D
2
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
3
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

1.834.800
1.530.900
3.970.600
2.269.900
1.851.100
1.544.500
3.982.100
2.276.500
1.856.500
1.549.000
4.041.100
2.310.100
1.884.000
1.571.900
4.076.200
2.330.200
1.900.400
1.585.600
5.861.900
4.989.000

2.201.800
1.837.100
4.764.300
2.723.800
2.221.600
1.853.600
4.778.100
2.731.700
2.228.000
1.859.000
4.848.800
2.772.200
2.261.000
1.886.500
4.891.000
2.796.300
2.280.700
1.902.900
7.034.300
5.986.800

2.568.700
2.143.300
5.558.300
3.177.800
2.591.900
2.162.500
5.574.400
3.187.000
2.599.400
2.168.800
5.656.900
3.234.200
2.637.800
2.200.900
5.706.200
3.262.300
2.660.800
2.220.100
8.206.700
6.984.600

66

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

Kode
INA-CBG
O-7-11-0

O-7-13-0

178

180

No

PROSEDUR PERSALINAN MELALUI


VAGINAL/JALAN LAHIR

PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI


DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2014 Rawat Jalan

1.573.400
1.329.000
1.208.200

KELAS A
KELAS B
KELAS C

2.135.800
1.941.600
1.765.100
2.551.300
2.155.000
1.959.100
1.781.000
2.558.900
2.161.400
1.964.900
1.786.300
2.596.800
2.193.500
1.994.100
1.812.800
2.619.600
2.212.700
2.011.500
1.828.700
3.496.700
3.059.500

KELAS B
KELAS C
KELAS D
2
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
3
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

Tarif INA-CBG
2.528.500

Rumah Sakit
KELAS A

Regional

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

67

251

V-3-10-0

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D

KELAS D
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
3
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
4
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional
2

835.700
382.400
369.900
356.600
843.200
385.800
373.200
359.800
845.700
387.000
374.300
360.900

1.098.300
1.587.500
1.341.000
1.219.100
1.108.200
1.592.300
1.344.900
1.222.700
1.111.500
1.615.900
1.364.900
1.240.800
1.128.000
1.630.000
1.376.800
1.251.700
1.137.900
1.819.600
1.903.800

68

PERMENKES NO 59 TAHUN 2014


Tarif INA-CBG 2014 Rawat Inap

858.300
392.700
379.900
366.200
865.800
396.200
383.200
369.400
1.166.200
1.211.800

Catatan :
1. Pelayanan IUD post placenta / pelayanan tubektomi post pembedahan caesar diklamkan satu
paket.
2. Prosedur anestesi lokal / umum menentukan deskripsi INA CBG ringan / sedang.

KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
5
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

69

KANTOR PUSAT

KANTOR

Langsa

Lhokseumawe

Meulaboh

Padang Sidempuan

10

11

Sibolga

Banda Aceh

Kabanjahhe

Pematang Siantar

Tanjung Balai

Medan

Kantor Divisi Regional I

DIVISI REGIONAL I

NO

Lampiran
Lampiran 4 5

Jl. Perintis Kemerdekaan No.7


Pematang Siantar 21116

Jl. Karya No.135 Kel.Sei Agul Kec.


Medan Barat
Jl. Karya No.135 Kel.Sei Agul Kec.
Medan Barat

Jl. Letjend. Suprapto, Cempaka


Putih, Jakarta Pusat

ALAMAT

08116131899

(0631) 24015

(0645) 631091

(0634) 21132

085260312800

08126447220

(0641) 23048

(655) 7000192,
7551126

081361701610

(0651)46705

Jl. Cut Nyak Dhien No.403


Lanteumen Banda Aceh
Jl. Prof. A. Majid Ibrahim (Sei Pauh)
No.5 Sungai Pauh Langsa 24412
Jl. Iskandar Muda No.2
Lhokseumawe
Jl. Teuku Dirundeng No.38 Ujung
Baroh, Meulaboh Aceh Barat 23615

081360629990

(0623) 93063

08116281320

08126448675

08163100911

08126436711

Fax: 021-4212940

HOTLINE

(0628) 21860, 22958

(0622) 21088

(061) 6613317,
6624132, 6613191
(061) 6613317,
6624132, 6613191

021-4212938

TELEPON

Jl. Jend. Sudirman No.459 Kel.


Pahang, Tanjung Balai 21361

Kod. Padang Sidempuan, Kab. Mandailing Natal, Jl. Raja Inal Siregar KM 5,7 No.24
Kab. Padang Lawas, Kab. Padang Lawas Utara, Batunadua Padang Sidempuan
Kab. Tapanuli Selatan

Kod. Tanjung Balai, Kab. Labuhan Batu, Kota


Asahan, Kab. Batu Bara, Kab. Labuhan Batu
Utara, Kab. Labuhan Batu Selatan
Kod. Banda Aceh, Kota Sabang, Kab. Aceh
Besar, Kab. Pidie, Kab. Pidie Jaya
Kab. Aceh Timur, Kab. Aceh Tamiang, Kab.
Aceh Tenggara, Kab. Gayo Lues
Kab. Aceh Utara, Kab. Aceh Tengah, Kab.
Bireuen, Kota Lhokseumawe, Kab. Bener Meriah

Jl. Letnan Rata Perangin-angin


No.14 A Kabanjahe
Kod. Sibolga, Kab. Tapanuli Tengah, Kab. Nias, Jl. DR. F. L. Tobing No.5 Sibolga
Kab. Tapanuli Utara, Kota Gunung Sitoli, Kab.
22412
Nias Utara, Kab. Nias Barat, Kab. Nias Selatan

Kab. Karo, Kab. Dairi, Kab. Pakpak Bharat

Kota Pematang Siantar, Kab. Simalungun, Kab.


Toba Samosir, Kab. Samosir

Kod. Medan, Kab. Langkat, Kota Binjai

Aceh dan Sumatera Utara

WILAYAH

DAFTAR ALAMAT KANTOR BPJS KESEHATAN

70

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

KANTOR

Lubuk Pakam

Pekanbaru

Dumai

Batam

Padang

Bukit Tinggi

Solok

Jambi

Bungo

Tanjung Pinang

14

15

16

17

18

19

20

21

22

DIVISI REGIONAL III

Kantor Divisi Regional II

13

DIVISI REGIONAL II

12

NO

WILAYAH

ALAMAT

TELEPON

(0741) 443516

(0747) 21139

Jl. H. Zainir Havis No.5 Kota Baru


Jambi 36144
Jl. Teuku Umar Rimbo Tengah
Muara Bungo 37214

(0771) 21097,
7008635

(0755) 21094

Jl. Dt. Sepatih Nan Sabatang


No.32A-B Solok 27322

Kab. Bintan, Kota Tanjung Pinang, Kab. Natuna, Jl. H. Agus Salim No.8 RT.01/05
Kab. Anambas
Tanjung Pinang

(0752) 22907

Jl. Prof DR. Hamka No.21 Tarok


Dipo Bukittinggi 26112

(0751) 7051180

081378040402

(0765) 595988,
438018

Kod. Padang, Kab. Kep. Mentawai, Kab. Padang Jl. Khatib Sulaiman No.52 PO BOX
Pariaman, Kab. Pesisir Selatan, Kab. Pariaman 226 Padang 25137

08127522553

(0761) 32004,
862878

0811701047

08117459436

08127305145

08126746230

08126746229

08126746227

08127798637

(0778) 450985

Kota Bukit Tinggi, Kab. Agam, Kab. Pasaman,


Kab. Tanah Datar, Kab. Limapuluh Kota, Kota
Padang Panjang, Kota Payakumbuh, Kab.
Pasaman Barat
Kota Solok, Kab. Solok, Kota Sawahlunto, Kab.
Sawahlunto Sijunjung, Kab. Dharmasraya, Kab.
Solok Selatan
Kota Jambi, Kab. Batang Hari, Kab. Tanjung
Jabung Barat, Kab. Tanjung Jabung Timur, Kab.
Muara Jambi
Kab. Bungo, Kab. Merangin, Kab. Tebo, Kab.
Sungai Penuh, Kab. Sarolangun, Kab. Kerinci

HOTLINE
081333041822

(0761) 26980,
7053539

(061) 79555278

Kota Batam, Kab. Lingga, Kab. Tj. Balai Karimun Komp. Regency Park Blok IV/45
Pelita, Batam 29432

Jl. Jend. Sudirman No.3


Tangkerang Utara Pekanbaru
28282
Kod. Pekanbaru, Kab. Indragiri Hulu, Kab.
Jl. Jend. Sudirman No.3
Indragiri Hilir, Kab. Kampar, Kab. Kuantan
Tangkerang Utara Pekanbaru
Singingi, Kab. Rokan Hulu, Kab. Pelalawan
28282
Kota Duri, Kab. Siak Sri Indrapura, Kab. Meranti, Jl. Jend. Sudirman No.391 Depan
Kab. Bengkalis, Kab. Rokan Hilir
Polres Kota Dumai Kode Pos 28811

RIAU, KEP. RIAU, SUMATERA BARAT DAN


JAMBI

Kab. Deli Serdang, Kab. Serdang Bedagai, Kota Jl. Diponegoro No.111B 20512
Tebing Tinggi
Lubuk Pakam

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

71

Pangkalpinang

Lubuk Linggau

Kota Bumi

Metro

Bengkulu

Bandar Lampung

Prabumulih

25

26

27

28

29

30

31

Kantor Divisi Regional IV

Jakarta Selatan

32

33

DIVISI REGIONAL IV

Palembang

24

KANTOR

Kantor Divisi Regional III

23

NO

WILAYAH

DKI JAKARTA, BANTEN DAN KALIMANTAN


BARAT

Jl. Raya Pasar Minggu No.17


Jakarta Selatan 12780 Kotak Pos
8114
Jl. Raya Pasar Minggu No.17
Jakarta Selatan 12780 Kotak Pos
8114

08117965100

08127308045

(0721) 700444

(0713) 3300216,
7001031

08128415147

08117307696

(0736) 341406

(021) 7946321

08127963224

(0725) 45276

08127965323

(0724) 22658,
25274, 7471099

(021) 7943239,
7943240

08117337171

08127172879

08127308042

HOTLINE

(0733) 451848

(0717) 421174

Jl. Taman Ican Saleh No.73


Pangkal Pinang 33121

TELEPON
(0711) 373720,
373721, 364224
(0711) 355700,
355772

ALAMAT
Jl. R. Sukamto 8 Ilir Kotak Pos 1128
Palembang 30114
Jl. R. Sukamto 8 Ilir Kotak Pos 1128
Palembang 30114

Jl. Pembangunan Komplek


Perkantoran Pemda Taba Pingin
Lubuk Linggau 31626
Kab. Lampung Utara, Kab. Lampung Barat, Kab. Jl. Dahlia No.117A Kel. Kota
Way kanan
Gapura, Kota Bumi Lampung Utara
34512
Kota Metro, Kab. Lampung Timur, Kab.
Jl. AH. Nasution No.123D Yosorejo
Lampung Tengah, Kab. Tulang Bawang, Kab.
Metro Timur
Tulang Bawang Barat, Kab. Mesuji
Kota Bengkulu, Kab. Bengkulu Utara, Kab.
Jl. Pembangunan No.14 Bengkulu
Rejang Lebong, Kab. Bengkulu Selatan, Kab.
36224
Muko-muko, Kab. Seluma, Kab. Kaur, Kab.
Kepahiang, Kab. Lebong, Kab. Bengkulu
Kod. Bandar Lampung, Kab. Lampung Selatang, Jl. Zainal Abidin Pagar Alam No.35
Kab. Pringsewu, Kab. Tanggamus, Kab.
Rajabasa Bandar Lampung 35144
Pesawaran
Kod. Prabumulih, Kab. Muara Enim, Kab. Ogan Jl. Jend. Sudirman KM.6 Kel.
Gunung Ibul Prabumulih Timur,
Komering Ulu, Kab. Oku Timur, Kab. Oku
Prabumulih 31113
Selatan,

Kota Lubuk Linggau, Kab. Musi Rawas, Kab.


Lahat, Kota Pagar Alam, Kab. Empat Lawang

SUMATERA SELATAN, BANGKA BELITUNG,


BENGKULU DAN LAMPUNG
Kod. Palembang, Kab. Ogan Ilir, Kab. Ogan
Kumiring Ilir, Kab. Musi Banyuasin, Kab.
Banyuasin
Kota Pangkal Pinang, Kab. Bangka, Kab.
Belitung, Kab. Bangka Selatan, Kab. Bangka
Barat, Kab. Bangka Tengah, Kab. Belitung Timur

72

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

Jakarta Barat

Jakarta Utara

Tangerang

Pontianak

Singkawang

Sintang

Serang

Khusus

36

37

38

39

40

41

42

43

Kantor Divisi Regional V

Bandung

Bogor

Sukabumi

44

45

46

47

DIVISI REGIONAL V

Jakarta Timur

Jakarta Pusat

KANTOR

35

34

NO

Jl. A. Yani No.62E Bogor


Jl. Siliwangi No.120-122 Sukabumi

Kota Bandung, Kab. Cimahi, Kab. Bandung


Barat
Kod. Bogor, Kota Depok, Kab. Bogor
Kod. Sukabumi, Kab. Sukabumi, Kab. Cianjur

Jl. Firdaus H. Rais No.58


Singkawang 79123
Jl. PKP Mujahidin Lingkar Tugu BI
No.8 Sintang 78612
Jl. Raya Serang Pandeglang KM 3
(depan BBLKI) Karundang Kota
Serang
Jl. Jend. Suprapto Cempaka Putih
Jakarta Pusat 10510

08128571582
08128582704

(021) 4302457
(021) 5527163,
5579076, 5532709
(0561) 733076

(0266) 218650

(022) 2005892,
2013174
(022) 7317058,
7307734, 7305693,
7315572
(0251) 8356538,
8356539

(021) 4212938

(0254) 229114

(0565) 22076

(0562) 631992

08128415124

(021) 5322630

08156309037

08128582703

081220444445

081383790900,
082110006550

08111221070

08125722154

08129949417

081345173858

08128415149

08128415148

HOTLINE

(021) 47862347,
47869778

(021) 3912586

Jl. Proklamasi No.94 A Pegangsaan


Menteng Jakarta Pusat 10320
Jl. Balai Pustaka Timur No.39 Blok
B-10 Rawamangun Jakarta Timur
13450
Jl. Palmerah Barat 353 Blok B no.4
Komplek Kampus Widuri Jakarta
Barat 11220
Jl. Enggano No.94 C Tanjung Priok
Jakarta Utara 14310
Jl. Perintis Kemerdekaan II No.2
Cikokol Tangerang 15118
Jl. Sultan A. Rachman No.135 PO
BOX 1089 Pontianak 78010

TELEPON

ALAMAT

Jl. Dr. Djundjunan No.141 PO BOX


1617 Bandung 40163
Jl. Pelajar Pejuang 45 No.66
Bandung 40263

JAWA BARAT

Kota Tangerang, kab. Tangerang, Kota


tangerang Selatan
Kota Pontianak, Kab. Pontianak, Kab. Landak,
Kab. Katapang, Kab. Kayang Utara, Kab. Kubu
Raya
Kota Singkawang, Kab. Sambas, Kab.
Bengkayang
Kab. Sintang, Kab. Sanggau, Kab. Sakadau.
Kab. Melawi, Kab. Kapuas Hulu
Kota Serang, Kab. Serang, Kota Cilegon, Kab.
Pandeglang, Kab. Lebak

WILAYAH

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

73

Sumedang

Cirebon

Tasikmalaya

Bekasi

Soreang

49

50

51

52

53

Kantor Divisi Regional VI

Semarang

Pekalongan

Purwokerto

Magelang

Boyolali

Surakarta

Kudus

Yogyakarta

54

55

56

57

58

59

60

61

62

DIVISI REGIONAL VI

Karawang

KANTOR

48

NO

08122168475
08128582705

(0265) 332314
(021) 8847071

08156579760

(0281) 630217
(0293) 363985

Jl. Singosari No.1 Pekalongan


51111
Jl. Jendral Sudirman No.925
Purwokerto 53148
Jl. Gatot Subroto No.2 Magelang
56172

Jl. Randu Asri Siswodipuran


Boyolali 57311
Kota Surakarta, Kab. Karanganyar, Kab. Sragen, Jl. KH. Agus Salim No.2 Surakarta
Kab. Wonogiri, Kab. Sukoharjo
Kab. Rembang, Kab. Blora, Kab. Pati, Kab.
Jl. Bhakti No.50 Kudus 59300
Kudus, Kab. Jepara
Kota Yogyakarta, Kab. Sleman, Kab. Bantul,
Jl. Gedong Kuning No.130 A
Kab. Kulonprogo, Kab. Gunung Kidul
Yogyakarta

0816697429

(0285)433077,
435276

Jl. Sultan Agung No.144 Semarang

Kota Semarang, Kab. Semarang, Kab. Kendal,


Kab. Gerobogan, Kab. Demak
Kab. Tegal, Kota Tegal, Kab. Brebes, Kab.
Pemalang, Kab. Pekalongan, Kota Pekalongan,
Kab. Batang
Kab. Banyumas, Kab. Cilacap, Kab. Purbalingga,
Kab. Banjarnegara
Kota Magelang, Kab. Magelang, Kab.
Temanggung, Kab. Purworejo, Kab. Wonosobo,
Kab. Kebumen
Kab. Boyolali, Kota Salatiga, Kab. Klaten

082135485050
08156579754
08156579258
08156579780

(0276) 321288
(0271) 722593
(0291) 435587
(0274) 372712,
370477

0811291924

08156579791

(024) 8501429,
8501430
(024) 8447698

08112001504

0818417261

(0231) 206097

(022) 88886276,
88886277

08112200329

081315598890

HOTLINE

(0267) 402573,
412606
(0261) 203580

TELEPON

Jl. Teuku Umar No.43 Semarang

Jl. Jend. A. Yani No.8B (By Pass)


Karawang 41315
Jl. R.A. Kartini No.07 Sumedang
PO BOX 101
Jl. DR. Sudarsono No.43 Kotak Pos
119, Cirebon 45134
Jl. Tanuwijaya No.9 Tasikmalaya
46113
Jl. A. Yani (Ruko Bekasi Mas Blok
C No.2) Bekasi 17141
Jl. Terusan alfathu No.6 Soreang
Kab. Bandung

ALAMAT

JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA

Kab. Bandung

Kab. Sumedang, Kab. Majalengka, Kab.


Sumedang
Kod. Cirebon, Kab. Cirebon, Kab. Indramayu,
Kab. Kuningan
Kota Tasikmalaya, Kab. Tasikmalaya, Kota
Banjar, Kab. Garut, Kab. Ciamis
Kota Bekasi, Kab. Bekasi

Kab. Karawang, Kab. Purwakarta

WILAYAH

74

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

KANTOR

Malang

Pasuruan

69

70

Kantor Divisi Regional VIII

Samarinda

Balikpapan

74

75

76

DIVISI REGIONAL VIII

Pamekasan

Mojokerto

68

73

Kediri

67

Jember

Madiun

66

Banyuwangi

Bojonegoro

65

71

Surabaya

64

72

Kantor Divisi Regional VII

63

DIVISI REGIONAL VII

NO

(0354) 690306

(0351) 463324

(0353) 884908

(031) 5947747

(031) 8432541

TELEPON

(0542) 731864

(0541) 736417

(0542) 7218682

Jl. Gajah Mada No.51 - 53


(0321) 330505
Balongsari Mojokerto
Jl. Tumenggung Suryo No.44 Kota (0341) 493026, 486044
Malang
Jl. Sultan Agung II No.1 Kota
(0343) 427454
Pasuruan 67118
Jl. Jawa No.55 Kab. Jember 68121
(0331) 330268
Jl. Letkol. Istiglah No.93 Kab.
(0333) 410644
Banyuwangi 68422
Jl. Raya Panglegur KM.02 Kab.
(0324) 334450
Pamekasan

Jl. Mayjen Sungkono No.91 Kota


Kediri 64121

Jl. Raya Jemursari 234 Kota


Surabaya
Jl. Raya Dharmahusada Indah No.2
Kota Surabaya 60285
Jl. Basuki Rahmat 65 A Kab.
Bojonegoro 62116
Jl. Timor No.6 Kota Madiun 63113

ALAMAT

KALIMANTAN TIMUR, KALIMANTAN SELATAN Jl. Ruhui Rahayu No.8 RT.25


DAN KALIMANTAN TENGAH
Sepinggan Baru, Balikpapan
Kalimantan Timur
Kota Samarinda, Kab. Kutai Kartanegara, Kab. Jl. Sentosa No.16 Samarinda
Kutai Timur, Kab. Kutai Barat, Kota Bontang
75117 Kalimantan Timur
Kota Balikpapan, Kab. Pasir, Kab. Penajam
Jl. Blora I No.3 Balikpapan 76113
Paser Utara
Kalimantan Timur

Kab. Banyuwangi, Kab. Bondowoso, Kab.


Situbondo
Kab. Pamekasan, Kab. Sumenep, Kab.
Bangkalan, Kab. Sampang

Kota Pasuruan, Kota Probolinggo, Kab.


Pasuruan, Kab. Probolinggo
Kab. Jember, Kab. Lumajang

Kota Malang, Kab. Malang, Kab. Batu

Kota Madiun, Kab. Ngawi, Kab. Madiun, Kab.


Magetan, Kab. Ponorogo, Kab. Pacitan
Kota Kediri, Kab. Kediri, Kab. Nganjuk, Kota
Blitar, Kab. Blitar, Kab. Trenggalek, Kab.
Tulungagung
Kab. Mojokerto, Kota Mojokerto, Kab. Jombang

Kab. Bojonegoro, Kab. Tuban, Kab. Lamongan

Kota Surabaya, Kab. Gresik, Kab. Sidoarjo

JAWA TIMUR

WILAYAH

08125874704

08125391537

082140004500

081336745464

08123478139

08155907177

08155516665

08125905194

08125914682

085232581302

081331819776

HOTLINE

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

75

Banjarmasin

Barabai

Palangkaraya

Sampit

Muara Teweh

78

79

80

81

82

Kantor Divisi Regional IX

Makassar

Bulukumba

Watampone

Pare-Pare

Polewali Mandar

Palopo

Kendari

83

84

85

86

87

88

89

90

DIVISI REGIONAL IX

Tarakan

KANTOR

77

NO

ALAMAT

(0519) 21259, 23899

Jl. A. Yani No.57 Muara Teweh


73811 Kalimantan Tengah

08114207996

481) 22784, 23716, 223


(0428) 21294

Jl. Mayjen. S. Parman No.74


Kendari Sulawesi Tenggara (RS
Bahteramas)

081241158776

(0481) 22784

Jl. HOS Cokroaminoto No.34


Watampone 92733
Jl. Jend. Sudirman No.105 ParePare 91122
Jl. Dr. Ratulangi Poros Mamasa
Polewali Mandar
Jl. Andi Mas Jaya No.23 Kota
Palopo

0401) 3122050, 312490

(0471) 22223

08124115774

(0413) 81313

Jl. Kenari Kab. Bulukumba 92411

081341828928

081355625000

08124115773

08124115771

Kab. Bulukumba, Kab. Bantaeng, Kab.


Jeneponto, Kab. Selayar
Kab. Bone, Kab. Soppeng, Kab. Sinjai, Kab.
Wajo
Kab. Barru, Kab. Pinrang, Kab. Sidrap, Kab.
Enrekang
Kab. Polewali Mandar, Kab. Majene, Kab.
Mamasa
Kota Palopo, Kab. Luwu, Kab. Luwu Utara, Kab.
Luwu Timur, Kab. Tana Toraja, Kab. Toraja
Utara
Kota Kendari, Kab. Konawe, Kab. Konawe
Selatan, Kab. Konawe Utara, Kab. Kolaka, Kab.
Kolaka Utara, Kab. Bombana

08124853520

08164503496

081349755392

0811509100

081351886000

08115410639

HOTLINE

Jl. Andi Pangerang Pettarani No.78


Makassar 90013
Jl. Andi Pangerang Pettarani No.78
Makassar 90013 (Lantai 1)

(0411) 452416,
450439, 444442
(0411) 456057,
432804, 5075730

(0531) 32432, 24966

(0536) 3222781

(0517) 41147

3251204, 3263980, 32

Jl. MT Haryono Barat No.199


Sampit Kalimantan Tengah

Jl. Diponegoro No.27 Palangkaraya


Kalimantan Tengah

Jl. A. Yani KM 3 No.139


Banjarmasin 70249 Kalimantan
Selatan
Jl. Murakata No.3 Barabai
Kalimantan Selatan 71313

(0551) 22777

TELEPON

SULAWESI SELATAN, SULAWESI BARAT


DAN SULAWESI TENGGARA
Kota Makassar, Kab. Maros, Kab. Pangkajene,
Kab. Gowa, Kab. Takalar

Kab. Kotawaringin Barat, Kab. Kotawaringin


Timur, Kab. Seruyan, Kab. Lamandau, Kab.
Sukamara
Kab. Barito Utara, Kab. Barito Selatan, Kab.
Barito Timur, Kab. Murung Raya

Kota Banjarmasin, Kab. Barito Kuala, Kota


Banjarbaru, Kab. Banjar, Kab. Tanah Laut, Kab.
Kotabaru, Kab. Tanah Bumbu
Kab. Hulu Sungai Tengah, Kab. Tapin, Kab.
Hulu Sungai Selatan, Kab. Hulu Sungai Utara,
Kab. Tabalong, Kab. Balangan
Kota Palangkaraya, Kab. Kapuas, Kab. Pulang
Pisau, Kab. Gunung Mas, Kab. Katingan

Kota Tarakan, Kab. Berau, Kab. Bulungan, Kab. Jl. Pangeran Diponegoro No.06
Nunukan, Kab. Malinau, Kab. Tana Tidung
Tarakan Kalimantan Timur 77114

WILAYAH

76

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

Mamuju

93

KANTOR

Kantor Divisi Regional X

Manado

Gorontalo

Palu

Luwuk

Ternate

Tondano

93

94

95

96

97

98

99

DIVISI REGIONAL X

Ambon

Bau-Bau

92

91

NO

WILAYAH

ALAMAT

TELEPON

Jl. Cempaka Maliaro Komplek


RSUD Ternate 97711

Jl. Walanda Maramis No.154,


Kendis Tondano Timur Minahasa
95613

(0921) 3122289

Jl. Imam Bonjol No. 135 KM 2


Luwuk 94714

Kab. Luwuk, Kab. Banggai, Kab. Morowali, Kab.


Tojo Una-una, Kab. Banggai Kepulauan, Kab.
Poso
Kota Ternate, Kab. Kep. Sula, Kab. Morotai,
Kab. Halmahera Utara, Kota Tidore Kepualuan,
Kab. Halmahera Barat, Kab. Halmahera Selatan,
Kab. Halmahera Tengah, Kab. Halmahera Timur
Kab. Minahasa, Kab. Minahasa Selatan, Kab.
Minahasa Tenggara, Kota Tomohon, Kota
Kotamobagu, Kab. Bolaang Mongondow, Kab.
Bolaang Mongondow Selatan, Kab. Bolaang
Mongondow Timur, Kab. Bolaan Mongondow
Utara

(0461) 21706

Jl. Sultan Botutihe (ex. Jl. Nani


Wartabone) No.58 Kota Gorontalo
96112
Jl. Prof. Moh. Yamin No.31 Palu

Kota Gorontalo, Kab. Gorontalo Utara, Kab.


Bone Bolango, Kab. Pahuwato, Kab. Boalemo,
Kab. Gorontalo
Kota Palu, Kab. Sigi Biromaru, Kab. Tolitoli, Kab.
Parigi Moutong, Kab. Buol, Kab. Donggala

(0431) 321235

(0451) 482394

(0435) 823000

(0431) 867214

Jl. Tololiu Supit No. 11 Kel.


Tingkulu, Manado 95119

Kota Manado, Kota Bitung, Kab. Minahasa


Utara, Kab. Kep. Talaud, Kab. Sangihe

(0431) 863565

Jl. Pangeran Diponegoro (Depan


Matahari Mas)

Jl. Sultan Dayanu Ikhsanuddin 0402) 2826897, 282689


BauBau
Jl. IR. M. Putuhena Wailela Ambon
(0911) 3825199

SULAWESI UTARA, GORONTALO, SULAWESI Jl. Tololiu Supit No. 11 Kel.


TENGAH DAN MALUKU UTARA
Tingkulu, Manado 95119

Kota Bau-bau, Kab. Wakatobi, Kab. Muna, Kab.


Buton, Kab. Buton Utara
Kota Ambon, Kab. Maluku Tenggara, Kab.
Seram Bagian Timur, Kab. Maluku Tengah, Kab.
Kepulauan Aru, Kab. Buru Selatan, Kab. Seram
Bagian Barat, Kota Tual, Kab. Maluku Barat
Daya
Kab. Mamuju, Kab. Mamuju Utara, Kab. Mamuju
Tengah

HOTLINE

08114308834

081356876876

081341141700

081341369094

08124422767

081340471000

08124190501

085354191111

085241741695

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

77

KANTOR

Jl. D. I. Panjaitan No.6 Niti Mandala


Renon Denpasar 80232

Kota Denpasar, Kab. Buleleng, Kab. Badung,


Kab. Tabanan
Kab. Klungkung, Kab. Gianyar, Kab. Bangli, Kab. Jl. Gajah Mada No.55 A
Karangasem
Semarapura 80711
Kota Mataram, Kab. Lombok Barat, Kab.
Jl. Bung Karno Kotak Pos 1019
Lombok Timur, Kab. Lombok Tengah, Kab.
Mataram 83231
Lombok Utara
Kod. Kupang, Kab. Kupang, Kab. Timor Tengah Jl. WJ. Lalamentik Kupang
Selatan, Kab. Alor, Kab. Timor Tengah Utara,
Kab. Belu, Kab. Rotendao, Kab. Sabu Raijua

101 Denpasar

102 Klungkung

103 Mataram

107 Waingapu

(0967) 581638,
587268, 587864
(0967) 587331,
589172, 581246

Jl. Raya Kotaraja No.46 PO BOX


152 Abepura Jayapura 99225

Kab. Jayapura, Kota Jayapura, Kab. Jayawijaya, Jl. Raya Kotaraja No.46 PO BOX
Kab. Mimika, Kab. Keerom, Kab. Sarmi, Kab.
152 Abepura Jayapura 99225
Puncak Jaya, Kab. Pegunungan Bintang, Kab.
Yahukimo, Kab. Mappi, Kab. Asmat, Kab.
Bouven Digoel, Kab. Yalimo, Kab. Lanny Jaya,
Kab. Nduga, Kab. Puncak, Kab. Mamberamo
Tengah, Kab. Tolikara

111 Jayapura

(0362) 3437000

081527061888

085237844364

081339992302

(0374) 646615

MALUKU DAN PAPUA

Jl. Ngurah Rai No.64 Kota


Singaraja Kab. Buleleng

081553998349

(0380) 8205401

081339967777

08123655206

08123656531

HOTLINE

(0387) 61512

(0381) 21168

(0382) 23747, 23748

(0380) 831308

(0370) 638313

(0366) 22767. 29014

(0361) 225057

(0361)222206

TELEPON

110 Kantor Divisi Regional XII

DIVISI REGIONAL XII

109 Singaraja

108 Bima

Kab. Sumba Timur, Kab. Sumba Barat Daya,


Kab. Sumba Barat, Kab. Sumba Tengah
Kod. Bima, Kab. Bima, Kab. Dompu, Kab.
Sumbawa, Kab. Sumbawa Barat
Kab. Jembrana

106 Ende

Jl. Jend. Soeharto, Waingapu Kotak


Pos 152 Waingapu 87112
Jl. Kesehatan No.2

Jl. Wairkalu, Maumere 86113


Jl. Melati Bawah, Ende

Kab. Sikka, Kab. Lembata, Kab. Folres Timur


Kab. Ende, Kab. Ngada, Kab. Manggarai, Kab.
Manggarai Barat, Kab. Manggarai Timur

105 Maumere

104 Kupang

Jl. Raya Puputan Komplek Niti


Mandala Renon Denpasar 80232

ALAMAT

BALI, NUSA TENGGARA BARAT DAN NUSA


TENGGARA TIMUR

WILAYAH

100 Kantor Divisi Regional XI

DIVISI REGIONAL XI

NO

78

Lampiran 5 Daftar Alamat Kantor BPJS Kesehatan

NO

KANTOR

115 Manokwari

114 Merauke

113 Biak Numfor

112 Sorong

WILAYAH

Kab. Manokwari, Kab. Fakfak, Kab. Kaimana,


Kab. Teluk Bintuni, Kab. Teluk Wondama

Kab. Sorong, Kota Sorong, Kab. Raja Ampat,


Kab. Sorong Selatan
Kab. Biak Numfor, Kab. Supiori, Kab. Nabire,
Kab. Yapen, Kab. Waropen, Kab. Memberamo
Raya, Kab. Paniai, Kab. Dogiyai
Kab. Merauke

ALAMAT

Jl. Barwijaya Samping Toko


Matahari Merauke Papua
Jl. Drs. Esau Sesa Komplek Ruko
Persada Wosi, Manokwari - Papua
Barat

Jl. Sungai Maruni KM.10 Masuk


Samping Ruko Yupiter
Jl. Sriwijaya Kelurahan Mandouw,
Biak Numfor 98117

(0986) 211416

(0971) 325459

08114828822

082198199991

08114904162

(0981) 21466

HOTLINE
0811485934

TELEPON
(0951) 329753