NO.

JPS :
PERMOHONAN CUTI KURSUS SAMBILAN (CKS)
UNTUK MENGIKUTI PJJ
( KULIAH/TUTORIAL/SEMINAR/BENGKEL/KOLOKTUM/LATIHAN AMALI/LATIHAN INDUSTRI )
(hendaklah diisi dalam 2 salinan)

1. Nama :

No. K/P :

2. Jawatan :
3. Kelayakan Akademik :

4. Kelayakan Ikhtisas :

5. Gaji Pokok Sekarang :

6. Tarikh Mula Dilantik :

7. Alamat Tempat Bertugas :

8. No. &Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ :
9. Bidang Kursus Diambil :
10. Tempat Pengajian Kursus (IPTA/OUM) :
11. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri (Kuliah/Tutorial/Seminar/Bengkel/Kolokium/LatihanAmali/LatihanIndustri)
12. Tarikh Cuti Dipohon :
13. Sebab-sebab Hendak Bercuti :
14. Bilangan Hari :
15. Cuti Kursus Sambilan (CKS) untuk mengikuti (Kuliah /Tutorial /Seminar / Bengkel /Kolokium/ LatihanAmali
/LatihanIndustri) yang telah diambil dalam tahun ini (NyatakanTempoh&BilanganHari) :

Tarikh :
TandatanganPemohon
Catatan :1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti
2. Sertakan sesalinan yang diakui sah DOKUMEN SOKONGAN (IPTA/OUM) dan LAMAN WEB DARI JPA
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PJJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR

Tarikh :
TandatanganPengetua/Guru Besar

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

CutiTanpaRekodDiluluskan / Tidak Diluluskan mulai :
Dan Baki CutiKursusSambilan (CKS) tuan / puan adalah sebanyak

hingga
hari.